Данная информация предназначена для специалистов в области здравоохранения и фармацевтики. Пациенты не должны использовать эту информацию в качестве медицинских советов или рекомендаций.
Эндоскопические,
функциональные особенности пищевода и желудка
у больных хроническим панкреатитом в сочетании
с гастроэзофагеальной рефлюксной болезнью и
ожирением
М.А. Крюк
Донецкий Национальный медицинский университет
им. М. Горького
Ключевые слова: хронический
панкреатит, гастроэзофагеальная рефлюксная
болезнь, ожирение,
фиброэзофагогастродуоденоскопия, рН-метрии.
Темпы роста заболеваемости и
распространенности заболеваний органов
пищеварения в Украине неуклонно возрастают,
что связывают с некачественным питанием,
неправильным лечением при возникновении
заболевания, а также с психологическими
факторами, снижением жизненного уровня семи,
сопутствующей патологией и т. д. [14, 15].
Одно из первых мест по частоте среди
заболеваний органов пищеварения занимает
патология поджелудочной железы (ПЖ) [17, 18,
19]. Хронический панкреатит (ХП) редко
протекает изолированно, а, как правило,
сочетается с другими заболеваниями внутренних
органов, особенно органов пищеварения, в т. ч.
с гастроэзофагеальной рефлюксной болезнью (ГЭРБ)
[8, 9, 10, 11, 13, 20].
В связи с широкой распространенностью
ожирения во всем мире оно стало представлять
серьезную угрозу для общественного здоровья
вследствие значительного роста риска
сопутствующих заболеваний, в т. ч. заболеваний
органов пищеварения [16]. Так, доказано, что
при ожирении риск развития ХП повышен, а при
развившемся ХП на фоне ожирения заболевание
имеет неблагоприятное течение, хуже поддается
терапии, выше частота осложнений и риск рака
ПЖ [21, 22, 23]. При наличии ожирения повышен
риск развития и ГЭРБ, причем пищевод Барретта
и рак пищевода развиваются с большей
вероятностью [2, 6, 12].
Цель исследования: изучить данные
эндоскопии и внутрипищеводной,
внутрижелудочной рН-метрии у больных ХП в
стадии обострения в сочетании с ГЭРБ и
ожирением.
Материалы и методы. Под нашим
наблюдением находились 108 больных с ХП в
стадии обострения (по МКБ-10 код К86.1) в
сочетании с ГЭРБ (К21.0 при наличии эзофагита
и К21.9 при отсутствии эзофагита) и ожирением
(Е66.0). Больные обследовались и лечились в
гастроэнтерологическом отделении Донецкого
областного клинического территориального
медицинского объединения, которое является
базой кафедры внутренних болезней №1 Донецкого
Национального медицинского университета им. М.
Горького.
Среди обследованных нами больных было 64
(59,3%) женщины и 44 (40,7%) мужчины. Возраст
больных составлял от 35 до 63 лет.
У всех наших пациентов диагностировано
ожирение алиментарно-конституционального
характера. Степени ожирения оценивали по
индексу массы тела (ИМТ) [5]. Ожирение I
степени (ИМТ 30,0–34,9 кг/м2) диагностировали
у 66 (61,1%) больных, II степени (ИМТ
35,0–39,9 кг/м2) — у 32 (29,6%) больных, III
степени (ИМТ 40,0 кг/м2 и более) — у 10 (9,3%)
больных.
При поступлении в клинику и после окончания
лечения пациентам проводили
фиброэзофагогастродуоденоскопию (ФЭГДС) с
помощью эндоскопа Olympus GIF Q10 (Япония).
При этом обращали внимание на наличие отека,
гиперемии, эрозий, язв слизистой пищевода,
желудка и двенадцатиперстной кишки, а также на
тонус кардиального сфинктера, на наличие
гастроэзофагеального рефлюкса, грыжи
пищеводного отверстия диафрагмы.
Всем больным до лечения проводились
базальная топографическая внутрижелудочная
рН-метрия и внутрипищеводное суточное
рН-мониторование с помощью автономного
ацидогастрометра "Гастроскан-24" (Россия).
Базальная топографическая внутрижелудочная
рН-метрия дает возможность определить
состояние кислотообразующей функции желудка и
ориентировочную зону (площадь)
кислотообразования в желудке.
Внутрипищеводное рН-мониторирование
позволило нам оценить общее время с рН в
пищеводе менее 4, общее число рефлюксов за
сутки, число рефлюксов длительностью более 5
минут, наибольшую продолжительность рефлюкса.
Оценку кислотообразующей функции желудка
проводили по наименьшему значению рН, которому
соответствовал наибольшее состояние ацидности,
т.к. связь между результатами рН-метрии и
состоянием кислотообразующей функцией желудка
обратное. При этом наименьшее значение рН
разделяли на 6 функциональных интервалов:
анацидность (рН 7,0–8,0); значительная
гипоацидность (рН 3,6–6,9); умеренная
гипоацидность (рН 2,3–3,5); нормацидность (рН
1,6–2,2); умеренная гиперацидность (рН
1,3–1,5); значительная гиперацидность (рН 0,9–
1,2). По топографии ацидность разделяли на
минимальную, селективную, абсолютную,
субтотальную и тотальную [1, 4, 7].
Результаты. Учитывая, что у всех
обследованных больных имела место ГЭРБ, то
изменения пищевода при эндоскопии были
выявлены у всех больных (пациенты с
эндоскопически негативной ГЭРБ в исследование
не включались). У всех больных выявлены
гиперемия и отек СОС более выраженная в нижней
трети. У 77 (71,3%) больных эзофагит был
неэрозивным; у 27 (25,0%) больных обнаружены
эрозии СОС; у 4 (3,7%) больных — и язва, и
эрозии этой слизистой. Эндоскопически пищевод
Барретта был заподозрен у 5 (4,6%) больных,
причем этот диагноз был подтвержден
гистологически. При эндоскопии зияние кардии
было выявлено у 76 (70,4%) больных. У 30
(27,8%) больных определялся пролапс СОЖ, что
было квалифицировано как наличие
диафрагмальной грыжи. Полученные данные
соответствуют клиническим проявлениям
сочетанной патологии. Так, всех больных
беспокоила изжога, а в 56,5% случаев больные
отмечали также отрыжку кислым. У 38 (35,2%)
больных при эндоскопии регистрировался также
дуоденогастральный рефлюкс. Можно
предположить, что в связи с наличием у больных
ГЭРБ в ряде случаев этот рефлюкс был не только
дуоденогастральным, но и
дуоденогастроэзофагеальным. Наше предположение
подтверждается тем, что во время эндоскопии у
23 (21,3%) больных в пищеводе определялось
содержимое, окрашенное желчью.
Среди 31 (28,7%) больного с эрозивными и
эрозивноязвенными изменениями СОС у 15 (48,4%)
больных был диагностирован эрозивный эзофагит
степени А, у 9 (29,0%) больных - степени В, у
3 (9,7%) больных - степени С, у 4 (12,9%)
больных -степени D по Лос-Анджелесской
классификации [3]. Гиперемия и отек СОЖ в
различных его отделах наблюдалась у 87 (80,6%)
больных. Эрозии и язвы желудка не
определялись, т. к. таких больных мы в
исследование не включали. У 4 (3,7%) больных
выявлена рубцовая деформация и постъязвенный
рубец СОЖ. У всех этих больных в анамнезе было
указание на пептическую язву желудка.
Атрофические изменения СОЖ определялись редко:
у 8 (7,4%) больных в антральном отделе и у 6
(5,6%) больных - в фундальном отделе желудка.
Эндоскопически гиперемия и отек слизистой
оболочки двенадцатиперстной кишки определялись
у тех же 87 больных, у которых были выявлены
отек и гиперемия СОЖ, что дало основание
поставить этим больным диагноз хронического
гастродуоденита (подтвержден гистологически).
У 10 (9,3%) больных имели место постъязвенные
рубцы и/или рубцовая деформация луковицы
двенадцатиперстной кишки, причем у всех этих
пациентов были анамнестические указания на
пептическую дуоденальную язву. Атрофические
изменения слизистой двенадцатиперстной кишки
наблюдались еще реже, чем такие же изменения
СОЖ — у 5 (4,6%) больных.
Полученные результаты ФЕГДС свидетельствуют
о том, что почти у трети пациентов с
соче-танной патологией эзофагит был эрозивным
или эрозивноязвенным. Кроме того, у больных с
сочетанием ХП, ГЭРБ и ожирением более чем в
35,0% случаев имеет место дуоденогастральный
рефлюкс, более чем в 80,0% случаев —
гастродуоденит. В то же время, атрофические
изменения СОЖ и слизистой оболочки
двенадцатиперстной кишки развиваются редко.
По данным суточного рН-мониторирования
пищевода общее время с рН в пищеводе менее 4
составило 12,7±2,1% (в контрольной группе —
4,1±1,3%; p<0,05); общее число
гастроэзофагеаль-ных рефлюксов за сутки —
161,3±11,2 (в контрольной группе — 44,0±3,8; p<0,05);
количество рефлюксов с длительностью более 5
минут — 5,4±0,8 (в контрольной группе —
1,5±0,2; p<0,05); продолжительность самого
длинного рефлюкса — 10,57±2,08 минуты (в
контрольной группе — 5,22±1,13; p<0,05).
По данным базальной топографической
рН-метрии желудка гиперацидность имела место у
89 (82,4%) больных, нормацидность — у 13
(12,0%) больных, гипоацидность — у 6 (5,6%)
больных. Анацидность не была зарегистрирована
ни в одном случае. Среди больных, у которых
желудочная секреция была повышенной,
значительная гипера-цидность выявлена у 48
(53,9%) больных, а умеренная — у 41 (46,1%)
больного. Среди больных с пониженной
желудочной секрецией 5 (83,3%) имели умеренную
гипоацидность, а только 1 (16,7%) —
значительную гипоацидность.
В контрольной группе нормацидность была
выявлена у 26 (86,7%) практически здоровых,
умеренная гиперацидность - у 3 (10,0%),
умеренная гипоацидность - у 1 (3,3%)
практически здорового. Т. о., у больных с ХП в
сочетании с ГЭРБ и ожирением значительно
преобладает гиперацидность, причем преобладает
значительная гиперацидность.
При изучении зоны (площади) гиперацидности
оказалось, что у больных с сочетанными
заболеваниями определяются не только более
низкие значения рН желудка, чем у здоровых, но
увеличена также и площадь гиперацидности.
Тотальная гиперацидность имела место у 7
(7,9%) больных, субтотальная — у 10 (11,2%)
больных, абсолютная — у 23 (25,8%) больных,
селективная — 40 (45,0%) больных, минимальная
— у 9 (10,1%) больных среди всех пациентов,
имевших гиперацидность. У двух практически
здоровых, у которых была выявлена
гиперацидность, она оказалась селективной, а у
одного — минимальной.
Выводы:
У больных с ХП в стадии обострения в
сочетании с ГЭРБ и ожирением во всех случаях
эндоскопически определяется пептический
эзофагит: в 71,3% случаев эзофагит неэрозивный,
В 25,0% случаев - эрозивный и в 3,7% случаев -
эрозивно-язвенный. Пищевод Барретта
развивается в 4,6% случаев. Грыжа пищеводного
отверстия диафрагмы имеет место в 27,8%
случаев, дуоденогастраль-ный рефлюкс - в 35,0%
случаев.
У пациентов с сочетанными заболеваниями
преобладает гиперацидность, которая выявляется
в 82,4% случаев, причем чаще гиперацидность
значительная, селективная.
Общее время с рН в пищеводе ниже 4, общее
количество гастроэзофагеальных рефлюксов за
сутки, число рефлюксов длительностью более 5
минут, а также наибольшая продолжительность
рефлюкса у больных, страдающих ХП в сочетании
с ГЭРБ и ожирением существенно больше, чем у
практически здоровых.
Перспективы исследования состоят в
разработке эффективных методов лечения
сочетанных заболеваний.
ЛИТЕРАТУРA:
1. pH-Метрия пищевода и желудка при
заболеваниях верхних отделов пищеварительного
тракта / С.И. Рапопорт, А.А. Лакшин, Б.В.
Ракитин, М.М. Трифонов; Под ред. Ф.И.
Комарова. — М.: Медпрактика-М, 2005. — 208 с.
2. Гапонова О.Г., Просоленко К.О.
Надлишковамаса тіла та функціональні розлади
травного каналу // Сучасна гастроентерологія.
— 2007. — № 5. — С. 37–41.
3. Гриневич В.Б., Саблин О.А.
Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь и ее
внепищеводные проявления: современные
представления о диагностике и лечении. — СПб.:
Береста, 2004. — 172 с.
4. Лея Ю.Я. рН-метрия желудка. — Л.:
Медицина, 1987. — 144 с.
5. Ожирение: руководство для врачей / Е.Н.
Андреева, М.Б. Бабарина, Е.В. Бирюкова и др.;
Под общ. ред. И.И. Дедова, Г.А. Мельниченко. —
М.: Мед. информ. агентство, 2004. — 456 с.
6. Особенности течения гастроэзофагеальной
реф-люксной болезни у больных с ожирением /
Е.Ю. Бондаренко, Ю.В. Таранченко, Б.З.
Чикунова, С.Г. Хомерики // Эксперим. и клин.
гастроэнтерологии. — 2007. — № 1. — С. 47–50.
7. Решетилов Ю.И. «Золотой стандарт»
рН-метрии. — Запорожье: Б. и., 2007. — 100 с.
8. Решетилов Ю.И., Богослав Т.В., Кузнецова
Л.Ф. Эзофагопатия у больных с ишемической
болезнью сердца // Гастроентерологія:
міжвідомчий зб. — Дніпропет-ровськ: Журфонд,
2007. — Вип. 38. — С. 550–554.
9. Свиридюк В.З., Олійниченко А.В.
Дуодено-гастро-езофагеальний (жовчний) рефлюкс
при хроніч-ному панкреатиті // Сучасна
гастроентерологія. — 2005. — № 2. — С. 56–62.
10. Свінцицький А.С., Острогляд А.В.,
Вдовиченко В.І. Поширення гастроезофагеальної
хвороби серед па-цієнтів із патологією органів
травлення // AML. Львів. мед. часопис. - 2007.
- Т. 13, № 4. - С. 101–104.
11. Телекі Я.М. Оцінка ефективності
застосування кверцетину та амізону в лікуванні
хворих на хронічне обструктивне захворювання
легень у поєднанні з хронічним панкреатитом //
Укр. мед. альманах. — 2007. — Т. 10, № 1. — С.
141–142.
12. Ткач С.М., Передерий В.Г.
Гастроэнтерологические последствия избыточной
массы тела и ожирения // Здоров’я України. —
2007. — № 20/1. — С. 54–55.
13. Успенский Ю.П., Пахомова И.Г., Бубякина
В.Н. Особенности терапии пациентов с
хроническим панкреатитом, сочетающимся с
гастроэзофагеальной рефлюксной болезнью //
Справочник поликлин. врача. — 2008. — № 3. —
С. 75–76, 78–79.
14. Філіппов Ю.О., Скирда І.Ю., Петречук
Л.М. Епідеміологічні особливості хвороб
органів травлення та гастроентерологічна
служба в Україні : здобутки, проблеми та шляхи
їх вирішення // Гастроентерологія: міжвідомчий
зб. — Дніпропетровськ : Журфонд, 2007. — Вип.
38. — С. 3–15.
15. Філіппов Ю.О. Хвороби органів травлення
в Україні: якість медичної допомоги населенню
// Новости медицины и фармацеи
(Гастроэнтерология). — 2008. — № 239. — С.
6–7.
16. Харченко Н.В., Анохина Г.А. Современные
взгляды на ожирение и подходы к его лечению //
Сучасна гастроенетрологія. — 2002. — № 4. — С.
4–12.
17. Христич Т.Н. Поджелудочная железа: что
свидетельствует в пользу участия в адаптивных
процессах организма // Укр. мед. альманах. —
2008. — Т. 11, № 2. — С. 194–196.
18. Христич Т.Н., Кендзерская Т.Б.
Хронический панкреатит: что в имени твоем? //
Укр. мед. газета. — 2007. — № 1. — С. 32–34; №
2. — С. 12–14.
19. Циммерман Я.С. Хронический панкреатит:
ч. 1: Дефиниция, распространенность, вопросы
этиологии и патогенеза // Клин. мед. - 2007. -
Т. 85, № 1. — С. 16–20.
20. Шалаева И.В. Клинические особенности
хронического панкреатита, протекающего в
сочетании с хроническим пиелонефритом // Укр.
мед. альманах. — 2007. — Т. 10, № 3. — С.
175–177.
21. Adenocarcinoma of the pancreatic head
complicating chronic calcified pancreatitis:
image of the “empty center” / D. Fuks, S.
Istamboli, T. Yzet et al. // J. Radiol. —
2008. — Vol. 89, No 2. — P. 251–254.
22. Berrington de Gonzalez A., Swwetland
S., Spencer S. A meta-analysis of obesity and
the risk of pancreatic cancer // Br. J. Cancer.
— 2003. — Vol. 89. — P. 519–523.
23. Giovannucci E., Michaud D. The role of
obesity and related metabolic disturbahces in
cancers of colon, prostate and pancreas //
Gastroenterology. — 2007. — Vol. 132. — P.
2208–2225.
Статья опубликована на сайте
http://www.gastroscan.ru