К вопросу об оптимизации методов диагностики больных с рефлюкс-эзофагитом, осложнённым гастрокардиальным синдромом

Воеводина Анна Александровна
Fспирант кафедры факультетской хирургии №1 Первого МГМУ им. И.М. Сеченова, РФ, г. Москва

Аннотация

В публикации рассматривается вопрос об оптимизации методов диагностики больных с рефлюкс-эзофагитом, осложнённым гастро-кардиальным синдромом. Исследование строится на основе применения таких методов научного исследования, как анализ, синтез, обобщение, логический метод. Автор обосновывает идею, согласно которой при обследовании больного рефлюкс-эзофагитом целесообразно применение дифференциальной диагностики, то есть с учётом возможных иных его проявлений (в том числе, кардиологического характера), поскольку кардиальный синдром нередко «протекает» с рефлюкс-эзофагитом, что обусловливает применение дифференциальной диагностики между кардиопатологией и патологией органов желудочно-кишечного тракта. Внимание уделено предложению об использовании системного подхода оценки кардиологических проявлений рефлюкс-эзофагита: применение фиброгастродуоденоскопии, по сути, являющегося «стандартным» методом диагностики, в совокупности с электрокардиографией, суточной рН-метрией и холтеровским мониторированием.

Первоначально следует указать, что рефлюкс-эзофагит представляет собой распространённое заболевание верхнего отдела желудочно-кишечного тракта. Распространённость гастроэзофагеальной рефлюксной болезни в мире на 2014 год составила 18,1-27,8% в Северной Америке; 8,8-25,9% – в Европе; 2,5-7,8% – в Восточной Азии; 8,7-33,1% – на Ближнем Востоке; 11,6% – в Австралии; 23% – в Южной Америке [1]. Это заболевание в общем виде характеризуется воспалением слизистой оболочки пищевода вследствие выбрасывания желудочного содержимого, что вызывает язвы, эрозии на слизистой с её раздражением и неприятными ощущениями у больного (такими, как изжога, отрыжка, чувство переполненного желудка, тошнота). Иными словами, процесс развития гастроэзофагеальной рефлюксной болезни выражается в ослаблении мышц кардиального сфинктера, который ведёт к физиологическим нарушениям процесса пищеварения: ингредиенты желудочного сока (к примеру, непереваренная пища, часть соляной кислоты, слизь), которые, по сути, представляют собой агрессивную среду для пищевода, проникают в пищевод, раздражая его внутреннюю слизистую оболочку.

Рефлюкс-эзофагит может иметь не только проявления пищеводной симптоматики, но и внепищеводные. К пищеводной симптоматике можно отнести изжогу (ощущение жжения за грудиной), регургитацию (пассивное истечение содержимого желудка), отрыжку (попадание в полость рта воздуха, а также кислого и горького содержимого); боли за грудиной, тошноту, рвоту, симптом «мокрой подушки», как проявление регургитации. Внепищеводные симптомы рефлюкс-эзофагита можно разделить на оториноларингологические, бронхолегочные, кардиологические, стоматологические.

В научной литературе довольно часто высказывается и доказывается позиция о сочетанном характере симптомов рефлюкс-эзофагита и сердечно-сосудистых заболеваний [2, 3, 4]. Не ставя задачу изучения данного вопроса в настоящей публикации, следует отметить, что развитие рефлюкс-эзофагита и кардиологических патологий может выражаться в виде взаимного влияния (а порой и «отягощения») на патогенез обоих видов нозологических групп. Так, к примеру, патологический гастроэзофагеальный рефлюкс у больных с ишемической болезнью сердца способен вызвать нарушение кровоснабжения миокарда, вследствие чего у пациентов с рефлюкс-эзофагитом и ишемической болезнью сердца при учащении рефлюксов закономерно наблюдается снижение порога возникновения стенокардии, увеличение показателей болевой и безболевой ишемии миокарда, отмечается более длительная продолжительность ишемических эпизодов [5].

В ряде других исследований больных ишемической болезнью сердца в сочетании с гастроэзофагеальной рефлюксной болезнью было обнаружено совпадение эпизодов ишемии миокарда на электрокардиограмме с эпизодами изжоги, выявлена корреляция паталогического рефлюкса и депрессии сегмента ST, показана триггерная роль рефлюкса в отношении приступов стенокардии и нарушений сердечного ритма [6, 7]. В ином случае установлена связь у пациентов с вариантной стенокардией по времени периодов спазма пищевода с эпизодами электрокардиорегистируемой ишемии, а также то, что при нарушении моторики пищевода у больных с ишемической болезнью сердца возможно формирование порочного круга: эзофагоспазм провоцирует ишемию миокарда, которая, в свою очередь, способствует новым эпизодам спазма пищевода [8]. Взаимосвязь протекания рефлюкс-эзофагита и сердечных патологий в виде «отягощения» показана, как усугубление ишемии миокарда за счёт десатурации кислорода, сопровождающей 60 % эпизодов рефлюкса [9].

По данным иного исследования, частота сочетания болевой симптоматики, присущей кардиологическим патологиям и заболеваниям желудочно-кишечного тракта, колеблется от 24,2% у пациентов с острой болью в груди и до 69% среди больных ишемической болезнью сердца с рефрактерным болевым синдромом в грудной клетке [10, 11]. Согласно исследованию, результаты которого изложены в научном труде Л.А. Звенигородской, от 35 до 50% пациентов с ишемической болезнью сердца имеют рефлюкс-эзофагит той или иной степени выраженности, тогда как у 62,7 % гастроэнтерологических больных встречаются сопутствующие заболевания сердечно-сосудистой системы [12]. Такая «взаимовстречаемость» проявлений сердечно-сосудистого заболевания и патологий желудочно-кишечного тракта обусловлена общими, а порой даже и сопутствующими факторами риска, влияющими на их развитие. Наличие общих факторов риска играет важную роль в высокой распространённости коморбидного течения ишемической болезни сердца и гастроэзофагеальной рефлюксной болезни [13, 14]. К таким общим факторам риска можно отнести возраст пациентов, курение, злоупотребление спиртными напитками, ожирение. К примеру, распространённость гастроэзофагеальной рефлюксной болезни варьирует от 10 до 30% в общей популяции стран Запада; в России этот показатель составляет 13,3% и повышается с возрастом, достигая 24% у пожилых людей [15]. У больных старше 60 лет отмечается высокая распространённость гастроэзофагеальной рефлюксной болезни; при этом у них чаще встречаются внепищеводные проявления гастроэзофагеальной рефлюксной болезни с преобладанием кардиальной симптоматики [16]. Частое выявление гастроэзофагеальной рефлюксной болезни у пациентов пожилого возраста, по данным некоторых авторов, отчасти связано с микро-циркуляторными нарушениями, которые приводят к сдвигу тканевого кислотно-щелочного баланса, нарушению прочности эпителиального пласта – важнейшего фактора защиты пищевода от агрессивного воз-действия рефлюксированного желудочного содержимого [17].

Следует учитывать, что помимо общих факторов риска, установлен целый ряд патофизиологических механизмов, обуславливающих патогенетическую взаимосвязь сердечно-сосудистых заболеваний и рефлюкс-эзофагита.

Наличие тех или иных общих факторов риска, иных патофизиологических механизмов не только может поспособствовать прогрессированию болезни, но и может ухудшить её выявление, прогнозирование как при рефлюкс-эзофагите так и при сердечных патологиях. Совершенно справедливо отмечено, что «…сложно оценить степень влияния рефлюкс-эзофагита на течение сердечно-сосудистой патологии, так как развитие болезни на соматически отягощённом фоне затрудняет диагностику и ведение данной группы пациентов…» [18].

Поскольку распространённость сочетанного сосуществования рефклюкс-эзофагита с кардиологическими патологиями не ставится под сомнение, вопрос о применении дифференциальной диагностики не только не утрачивает актуальности, напротив, приобретает все большую практическую значимость, так как взаимное воздействие патологий сердечно-сосудистых заболеваний и заболеваний органов пищеварения создаёт определённые диагностические трудности в выявлении истинных оснований конкретного заболевания, диктует необходимость поиска оптимизации методов такой диагностики. При этом диагностика должна носить комплексный характер.

Существует несколько основных методов, которые позволяют диагностировать рефлюкс-эзофагит. К ним относятся: фиброэзофагогастродуоденоскопия, рентген, сцинтиграфия, манометрия, суточная рН-метрия (рН-мониторирование), холтеровское мониторирование. При этом диагностика и оценка проявлений кардиологических патологий, влияющих на развитие рефлюкс-эзофагита, не всегда принимается во внимание. В то же время, правильная диагностика рефлюкс-эзофагита позволяет установить причину его возникновения, характер болезни, определить масштабность, степень поражения пищевода с проекцией возможных патологий на иные органы, в том числе, сердца, назначить эффективное и надлежащее лечение.

Наиболее распространённым и основным методом диагностики рефлюкс-эзофагита является фиброэзофагогастродуоденоскопия, по праву признаваемая одним из самых эффективных. Целями её назначения является выявление картины патологического или острого процесса при подозрении на гастриты, онкологию, рефлюкс-эзофагита, язвенную болезнь, кровотечения в желудке, стеноз. Выявление у пациента рефлюкс-эзофагита может быть подтверждено путём установления наличия содержимого желудка в пищеводе, сильного покраснения, отёка слизистой нижнего отдела пищевода, наличия эрозий, не полностью сомкнутого сфинктера между пищеводом и желудком.

Одновременно с фиброэзофагогастродуоденоскопией может быть проведена дифференциальная биопсия патологических участков слизистой пищевода. Целью применения этой совокупности методов диагностики является дифференциация рефлюкс-эзофагита с эзофагитами другой природы (пищеводного или внепищеводного характера), а также оценка типа поражений (доброкачественный или злокачественный).

В то же время, как отмечено ранее, рефлюкс-эзофагит в ряде случаев имеет внепищеводную симптоматику, связанную с кардиологическими патологиями.

Несвоевременное выявление в клинической картине рефлюкс-эзофагита симптоматики такого характера порой приводит к неверной постановке диагноза, и, как следствие, становится причиной неверного выбора тактики лечения. Так, к примеру, по данным исследования, у 35-70% пациентов с болезнью пищевода ставится ошибочно диагноз ишемическая болезнь сердца, и, напротив, у 50% больных с ишемической болезнью сердца заболевания пищевода остаются недиагностированными [19].

Внеэзофагеальную симптоматику рефлюкс-эзофагита кардиологического характера, именуемую нередко в научной литературе «кардиальной маской гастроэзофагеальной рефлюксной болезни» [19], представляют, как проявления ангиноподобных болей, приступов сердцебиения, одышки в момент рефлюкса. Нередко кардиалгии у больных с рефлюкс-эзофагитом сочетаются с проявлением вегетативной дисфункции на фоне регургитации желудочного содержимого в пищевод – тахиаритмией, нарушением проводимости, одышкой, чувством жара, потливостью, головокружением, ознобом.

В этом случае, чтобы отделить основания возникновения рефлюкс-эзофагита от заболеваний и патологий сердца и сосудистой системы, и при наличии внепищеводной симптоматики, должны применяться такие методы диагностики, как электрокардиограмма, рН-мониторирование, холтеровское мониторирование.

Электрокардиограмма представляет собой снятие кардиограммы для целей оценки степени аритмии, прочих симптомов дисфункции.

Суточная рН-метрия (рН-мониторирование) позволит определить число и длительность снижения (рН<4) или повышения (рН>7) кислотности среды и пищеводе, установить связь колебания этого показателя с симптомами, курением, перекусами, изменением положения тела, употреблением определённого вида медикаментов. Иными словами, этот метод диагностики, в оценке результатов которого используются нормативные показатели, разработанные T.R. DeMeester (1985), позволит определить общее число эпизодов рефлюкса в течение суток и их продолжительность. Следует отметить, что в норме рН в пищеводе составляет 5,5-7,0, а достоверным критерием гастроэзофагеального рефлюкс-эзофагита считается снижение рН ниже 4. Установленная частота эпизодов рефлюкса более 50 в сутки и суммарная продолжительность рефлюксов в течение суток, превышающая 4,5% от всего периода наблюдения, будет свидетельствовать о наличии у пациента рефлюкс-эзофагита.

Холтеровское мониторирование позволяет измерить сердечный ритм в течение суток с целью обнаружения безболезненных приступов ишемии.

Согласно данным, полученным при одновременном проведении суточной рН-метрии и холтеровском мониторировании, гастроэзофагеальный рефлюкс может увеличивать частоту сердечных сокращений и артериальное давление, превышая ишемический порог и вызывая боль за грудиной [20]. Анализ 24-часовых рН-грамм показывает, что у 25-50% пациентов с ангиноподобными болями в грудной клетке причиной таких болей являлась гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь [21]. У пациентов с загрудинными болями диагноз гастроэзофагеальной рефлюксной болезни подтверждается уменьшением или исчезновением болей на фоне проводимого лечения омепразолом в дозах 40 мг утром и 20мг вечером в течение одной недели [22].

Возможность одновременного использования нескольких методов диагностики рефлюкс-эзофагита, осложнённого кардиальными патологиями, являлась предметом научных исследований. Так, к примеру, в исследовании, проведённом А.Ю. Кузьминой, о состоянии сердечно-сосудистой системы при патологии верхнего отдела желудочно-кишечного тракта, отмечено, что при параллельном суточном мониторировании внутрипищеводного рН и электрокардиографией индекс «симптома» составляет 60-80%, что подтверждает связь между нарушениями сердечного ритма и гастроэзофагеальной рефлюксной болезни; при этом на форме нормализации показателей суточного мониторирования внутрипищеводного рН, электрокардиограммы и холтеровского мониторирования отмечается улучшение показателей проводимости, уменьшение частоты нарушений сердечного ритма и гармонизация вегетативных влияний; у больных гастроэзофагеальной рефлюксной болезнью максимальная длительность рефлюкса ассоциирована с ультранизким спектром частот вариабельности сердечного ритма [23].

Оценка результатов одновременного суточного рН- и электрокардио-мониторирования у больных с типичными и кардиальными проявлениями гастроэзофагеальной рефлюксной болезни дана и в научном исследовании Е.Ю. Ереминой, С.И. Зверевой [24] после обследования 37 человек (21 женщины и 16 мужчин) в возрасте от 25 до 40 лет с использованием для диагностики у пациентов указанного метода. В результате исследования авторы пришли к выводу, что из общего числа обследованных у 21 кроме типичных симптомов гастроэзофагеальной рефклюсной болезни отмечалось наличие кардиальных проявлений (загрудинных болей, ощущение дискомфорта в груди, перебоев в работе сердца и сердцебиения). Больные с сочетанием гастроэзофагеальной рефлюксной болезни и ишемической болезни сердца в это обследование не входили. По результатам суточного мониторирования внутрипищеводного рН у 54% больных зарегистрированы кислые гастроэзофагеальные рефлюксы, у 29% - смешанные гастроэзофагеальные рефлюксы, у 17% - щелочные гастроэзофагеальные рефлюксы. При анализе суточной электрокардиограммы были выявлены значимые нарушения ритма: в 62% случаев наджелудочковые экстрасистолы, в 27% желудочковые экстрасистолы, в 46% эпизоды синусовой тахикардии, не связанные с физической нагрузкой; у 13,5% больных зарегистрированы эпизоды элевации сегмента ST. Данные изменения на электрокардиограмме имели место и у 7 больных с типичными проявлениями гастроэзофагеальной рефлюксной болезни. При проведении корреляционного анализа у 89% больных выявлены зависимость (индекс «симптома» превосходит 50%) появления эпизодов нарушения ритма и элевации сегмента STот патологических гастроэзофагеальных рефлюксов.

В другом исследовании авторы А.П. Погромов, А.Ю. Шишлов, А.А. Стремоухов, М.А. Дымшиц предложили использование метода одновременного суточного рН- и электрокардио–мониторирования [25, 26], указав, что такой метод расширяет возможности в понимании кардиалгий, их причин, условий возникновения; во многих случаях удаётся проводить дифференциальную диагностику между гастроэзофагеальной рефлюксной болезнью и ишемической болезнью сердца, а также констатировать их сочетание. Авторами высказано предложение, что «…иногда рефлюксы при гастроэзофагеальной рефлюксной болезни служат триггерным механизмом возникновения приступов стенокардии и нарушений ритма» [25, 26]. Вместе с тем, несмотря на целесообразность применения такой методики, в литературе высказана позиция, что «…использование такого информативного исследования не всегда даёт ответы на все вопросы: у части больных причины болей в груди остаются невыясненными» [20].

Преимуществами суточной комбинированной рН-импедансометрии, по мнению О.А. Стороновой, А.С. Трухманова, является уточнение диагноза гастроэзофагеальной рефлюксной болезни у больных с внепищеводными проявлениями, а также возможность оказания дифференцированной помощи больным с преобладанием различных видов рефлюксов [27].

Ю.В. Тарасенко, Л.А. Звенигородская в своём научном труде пришли к выводу, что окончательно решается задача и определяется тактика ведения больного после проведения одновременного суточного рН- и холтеровского ЭКГ-мониторирования. При 24-х чаосовй гастрокардиометрии можно получить достоверную количественную информацию о степени ацидификации пищевода и сопоставить эпизоды рефлюкса с изменениями на электрокардиограмме, а также с теми или иными воздействиями на пациента (приём лекарств, пищи, курение и т. д.). Длительная регистрация значений внутрипищеводного рН увеличивает шанс того, что боль в груди по крайней мере один раз совпадёт с эпизодом пищеводного заброса; 24-часовая рН-метрия позволяет идентифицировать гастроэзофагеальный рефлюкс с ложной стенокардической болью у 60-80% пациентов с доказанным пищеводным происхождением торакалгии. Рассчитывается индекс симптома как отношение числа симптомов, связанных с рефлюксом, к общему количеству симптомов. В ходе исследования устанавливается связь загрудинных болей с гастроэзофагеальным рефлюксом (при отсутствии изменений на электрокардиограмме) или диагностически значимой депрессией сегмента ST, не совпадающей по времени с гастроэзофагеальным рефлюксом. У ряда больных боли за грудиной возникают на фоне рефлюкса, в сочетании с депрессией сегмента ST; выявляется связь между гастроэзофагеальным рефлюксом и проявлением эпизодов желудочковых экстрасистол. Проведение одновременного суточного мониторирования рН пищевода и электрокардиографии позволяет верифицировать типичные формы ишемической болезни сердца, при которых ишемические изменения не связаны с гастроэзофагеальным рефлюксом, и атипичные, когда гастроэзофагеальный рефлюкс провоцирует ишемию или нарушения ритма [28].

В совокупности изложенного следует, что зачастую правильная и своевременная диагностика внепищеводных проявлений рефлюкс-эзофагита оказывается затруднительной как по техническим причинам, так и клиническим причинам, в частности, в связи с наличием сочетанной патологии. Исходя из этого, поход к выявлению и диагностике рефлюкс-эзофагита, осложнённого внепищеводной симптоматикой кардиологического характера, должен быть дифференцированным, направленным на установление истинных причин и оснований возникновения заболевания, их характера, степени тяжести и осложнений (без «нацеленности» на установление отдельного вида нозологической группы болезни). В ином случае возможна ситуация, при которой диагностика рефлюкс-эзофагита может быть осуществлено односторонне, то есть без разделения оснований возникновения рефлюкс-эзофагита от заболеваний и патологий сердца и сосудистой системы.

Реализация разграниченного (дифференциального) подхода в диагностике рефлюкс-эзофагита возможна путём комплексного одновременного применения нескольких методов исследования, в частности, фиброгастродуоденоскопии, электрокардиографии, суточного рН-мониторирования, холтеровского мониторирования. Несмотря на информативность каждого из приведённых методов диагностики, порой результаты, полученные при раздельном их применении, не являются достаточными для оценки истинности причин и оснований заболевания, установления точного и правильного диагноза, от которого зависит выбор тактики дальнейшего лечения пациента. Это обусловлено, в том числе, и крайней вариабельностью клинической картины рефлюкс-эзофгита, комбинированного сочетанием течения этой болезни с внепищеводными её проявлениями («кардиальной маской»).

В то же время, комплексное совмещение перечисленных методов, отдельное применение каждого из которых позволит установить «обособленные» данные клинической картины, при диагностике больного с рефлюкс-эзофагитом позволит верифицировать основания его возникновения путём отображения «общей» совокупности проявлений болезни и их особенностей. Иными словами, результаты использования комбинированного сочетания данных методов диагностики будут являться более содержательными и достоверными, способствующими исключению вероятности несвоевременного выявления рефлюкс-эзофагита, его проявлений различного характера, от чего зависит своевременная постановка правильного диагноза, выбор оптимальной, надлежащей тактики лечения.

Список литературы:

1. El-Serag H.B., Sweet S., Winchester C.C. et al. Update on the epidemiology of gastro-oesophageal reflux disease: a systematic review. Gut. 2014;63:871–80.
2. Алексеева О.П., Пикулев Д.В. Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь и ишемическая болезнь сердца — существует ли синдром взаимного отягощения? Российский журнал гастроэнтерологии, гепатологии, колопроктологии. 2019;29(4):66–73. ht tps://doi.org/10.22416/1382-4376-2019-29-4-66-73.
3. Федосеева О.С. Взаимосвязь гастроэзофагеальной рефлюксной болезни и ишемической болезни сердца: особенности клинического течения и инструментальной диагностики: автореф. дис. … канд. мед. наук. М., 2012. [Fedoseeva O.S. Relationship of gastroesophageal reflux disease and coronary heart disease: features of clinical course and instrumental diagnosis: Author’s abstract. MD degreethesis. M., 2012 (InRus.)].
4. Пикулев Д.В., Алексеева О.П., Долбин И.В. Ишемическая болезнь сердца и гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь: особенности сочетанного течения. Медальманах. 2012;1(20):43–9. [Pikulev D.V., Alekseeva O.P., Dolbin I.V. Сoronary heart disease and gastroesophageal reflux disease: features of the combined course. Medalmanac. 2012;1(20):43–9 (InRus.)].
5. Liu Y., He S., Chen Y., et al. Acid Reflux in Patients with Coronary Artery Disease and Refractory Chest Pain. Internal Medicine. 2013;52(11):1165–71.
6. Гриценгер В.Р., Липатова Т.Е., Губанова Г.В. и др. Функциональные особенности стабильной стенокардии напряжения, ассоциированной с гастроэзофагеальной рефлюксной болезнью. Инновации в науке: сб. ст. по матер. XVIII междунар. науч.-практ. конф. Часть II. Новосибирск: СибАК; 2013:112–20. [Gritzinger R.V., Lipatova T.E., Gubanova, G.V. etal. Functional features of angina pectoris associated with gastroesophageal reflux disease. Innovations in science: collected articles on the mater. of XVIII international scien.-pract. сonf. Part II. Novosibirsk: SibAK; 2013:112–20 (InRus.)].
7. Dobrzycki S., Baniukiewicz A., Korecki J. et al. Does gastroesophageal reflux provoke the myocardial ischemia in patients with CAD? Int J Cardiol. 2005; 104:67–72.
8. Manfrini O., Bazzocchi G., Luati A., Borghi A., Monari P., Bugiardini R. Coronary spasm reflects inputs from adjacent esophageal system. Am J Physio. Heart Circ Physiol. 2006;290(5):2085–91.
9. Salvado R., Watson T.J., Herbella F. et al. Association of gastroesophageal reflux and O2 desaturation: a novel study of simultaneous 24-h MII-pH and continuous pulse oximetry. J Gastrointest Surg. 2009;13:854–61.
10. Liu Y., He S., Chen Y., et al. Acid Reflux in Patients with Coronary Artery Disease and Refractory Chest Pain. Internal Medicine. 2013;52(11):1165–71.
11. Mohammed S.B., Gadad A., Nayak B.S., Beharry V. Prognosis of the Midlife-Elderly from ECG Testing to Gastroesophageal Reflux Disease and Coronary Artery Disease. J Fam Med Dis Prev. 2016;2:029.10.23937/2469-5793/1510029.
12. Звенигородская Л.А. Особенности течения гастроэзофагеальной рефлюксной болезни у пожилых больных с сопутствующей ишемической болезнью сердца. Терапевтический архив. 2006; 2: 45-48 [Zvenigorodskaya LA. Features of the course of gastroesophageal reflux disease in elderly patients with concomitant coronary heart disease. Ther. Archive. 2006; 2: 45-48. InRussian].
13. Chen C.H., Lin C.L., Kao C.H. Association between gastroesophageal reflux disease and coronary heart disease: A nationwide populationbased analysis. Medicine (Baltimore). 2016; 95 (27): e4089.
14. Gesualdo M., Scicchitano P., Carbonara S. The association betweencardiac and gastrointestinal disorders: causal or casuallink? J.Cardiovasc. Med. (Hagerstown). 2016; 17 (5): 330—8.
15. Лазебник Л.Б., Машарова А.А., Бордин Д.С. и др. Многоцентровое исследование «Эпидемиология гастроэзофагеальной рефлюксной болезни в России» (МЭГРЕ): первые итоги. Эксперим. и клин. гастроэнтерол. 2009; 6: 4 -12.
16. Онучина Е.В., Брикова С.И., Романенко Н.Д., Бродач Л.Н. Внепищеводная форма гастроэзофагеальной рефлюксной болезни у лиц пожилого и старческого возраста. Практическая гериатрия. Иркутск; 2010: 45-8.
17. Шаповалова М.М., Дробышева Е.С., Овсянников Е.С., Малыш Е.Ю., Перцев А.В. Оценка качества жизни больных ГЭРБ и ишемической болезнью сердца // Сб. статей Х Юб. конф. Врачей общей практики (семейных врачей) Юга России. 20-21 ноября 2015 г. 2015: 337-40.
18. Бондарева К.А., Шулешова А.Г., Данилов Д.В. Особенности терапии эрозивного эзофагита у пациентов с ишемической болезнью сердца. Кремлевская медицина. Клинический вестник. 2019. 2. С. 39-46.
19. Маев И.В., Дичева Д.Т., Биткова Т.Н., Березутская О.Е Клинические проявления кардиальной маски ГЭРБ: обзор литературы // 12-я научно-практич. конф. «Диагностика и лечение нарушений регул. сердечно-сосуд. сист.». М. 24 марта 2010. С. 62–70.
20. Маев И.В., Вьючнова Е.С., Щекина М.И. Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь – болезнь ХХI века // Лечащий врач. 2004. № 4. С.10-14.
21. Sloan S. // Am.J. Gastroenterol. 2003. V.98, № 3.
22. Fackler W.K. et al. // Gastroenterol. 2002. V.122. P.625-632.
23. Кузьмина А.Ю. Состояние сердечно-сосудистой системы // Лечащий врач. 2004. №4. С.5-8.
24. Еремина Е.Ю., Зверева С.И. Оценка результатов одновременного суточного рН- и ЭКГ-мониторирования в диагностике гастроэзофагеальной рефлюксной болезни. / Гастроэнтерология Санкт-Петербурга. 2008. № 2-3. с. М37. Материалы форума «СПб-Гастро-2008».
25. Погромов А.П., Шишлов А.Ю., Стремоухов А.А., Дымшиц М.А. Результаты одновременного рН и ЭКГ- мониторирования у больных с кардиалгией // Клиническая медицина. 2001. № 1.
26. Шишлов А.Ю., Дымшиц М.А. Одновременное рН- и ЭКГ-мониторирование при гастроэзофагеальной рефлюксной болезни и ишемической болезни сердца. // Актуальные вопросы внутренней медицины и педагогики. Сб. научных тр. М. Издательство: «Русский врач». 2000. С. 132-136.
27. Сторонова О.А., Трухманов А.С. 24-часовая рН-импедансометрия. Дифференциальный диагноз функциональных заболеваний пищевода. Пособие для врачей / Под ред. акад. РАН, проф. В.Т. Ивашкина М.: ИД «МЕДПРАКТИКА-М». 2018. 32 с.
28. Таранченко Ю.В., Звенигородская Л.А. Дифференциальная диагностика загрудинных болей при сочетании гастроэзофагеальной рефлюксной болезни с ишемической болезнью сердца // CONSILIUM MEDICUM. 2002. Т. 4. № 6. С. 3-4.

Статья опубликована на сайте http://www.gastroscan.ru