Два пути: хирургическое и консервативное лечение глаукомы и сочетанных патологий обсудили на конгрессе РГО

2 и 3 декабря в Москве состоялся XX юбилейный конгресс Российского глаукомного общества (РГО). По традиции, в первую пятницу декабря ведущие офтальмологи России собрались, чтобы обсудить актуальные вопросы и поделиться практическим опытом в области диагностики, лечения и мониторинга пациентов с глаукомой.

В рамках секции при поддержке компании «Сентисс» проф. Куроедов, проф. Карлова Е.В. и доц. Брежнев А.Ю. представили результаты масштабного эпидемиологического исследования, посвящённого вопросам повторной хирургии глаукомы. Не менее актуальной теме был посвящён доклад к.м.н. Дж. Н. Ловпаче о ведении пациентов с сочетанной патологией: «сухой» формой возрастной макулодистрофии (ВМД) и первичной открытоугольной глаукомой.

Глаукома является ведущей причиной необратимой потери зрения, которая значительно снижает качество жизни людей с этим диагнозом . По оценкам экспертов, на сегодняшний день от первичной открытоугольной глаукомы (ПОУГ) страдает порядка 57,5 миллионов человек, к 2040 ожидается увеличение этой цифры почти вдвое – до 111,8 миллионов пациентов.

Существует несколько способов лечения глаукомы, направленных на снижение внутриглазного давления. В зависимости от конкретного случая пациентам назначают консервативную терапию, лазерное лечение, хирургическое вмешательство или предлагают комбинацию подходов . Несмотря на вариативность медикаментозной гипотензивной терапии (снижающей внутриглазное давление (ВГД)) и наличие различных методов лазерного лечения, довольно важное место в лечении ПОУГ занимают антиглаукомные операции (АГО) . Одним из основных вызовов в области хирургического лечения глаукомы является необходимость проведения повторной операции вследствие непрерывного прогрессирования болезни.

В рамках секции «Хронический «дуэт» двух «друзей»: первичная открытоугольная глаукома и возрастная макулодистрофия» Александр Владимирович Куроедов, начальник офтальмологического центра ФКУ «ЦВКГ им. П.В. Мандрыка» МО РФ, д.м.н, профессор кафедры офтальмологии им. акад. А.П. Нестерова ФГАОУ ВО «РНИМУ им. Н.И. Пирогова» МЗ РФ, руководитель научной программы конгресса, представил результаты опроса врачей-офтальмологов, проведенного при поддержке компании «Сентисс», о тактике ведения пациентов после оперативного вмешательства и подходах к повторной хирургии. Так, у примерно 50% пациентов после хирургического лечения ПОУГ наступает рецидив стойкого подъема уровня внутриглазного давления (ВГД), в ряде случаев - еще в раннем послеоперационном периоде, в течение 45 дней после оперативного вмешательства.

«Результаты опроса показывают, что в качестве основных причин целесообразности повторного хирургического лечения врачи-офтальмологи выделяют: позднюю стадию заболевания, интра- и послеоперационные осложнения, которые развились после первой операции, срок приема местных медикаментозных препаратов, в основном глазных капель, наличие тяжелой сопутствующей системной патологии, низкую комплаентность пациентов. В качестве частного заключения мы сделали для себя выводы о том, что пациентов после выполненной антиглаукомной операции надо вести более «агрессивно», в том числе наблюдать их как можно чаще, чтобы получить результат не «50 на 50» необходимости повторного вмешательства, а как минимум 70-80% успеха после первой операции», – заключил Александр Владимирович Куроедов.

В рамках секции также было приведено сравнение эффективности хирургического и медикаментозного лечения ПОУГ, а также пациентский взгляд на оперативное вмешательство. Светлана Юрьевна Казанова, к.м.н., врач-офтальмолог высшей квалификационной категории, заведующая офтальмологическим консультативно-диагностическим отделением № 1 (глаукомное отделение) в ГБУЗ ЯО «Клиническая больница № 1», привела данные о плюсах АГО: «Как бы нам ни нравилась медикаментозная терапия, в том числе в силу ее низких рисков, она в то же время имеет и самый низкий гипотензивный эффект. Максимальным же обладает проникающая хирургия, которая позволяет предотвратить дальнейшее прогрессирование ПОУГ. Кроме того, оперативное вмешательство неизбежно, если медикаментозная терапия не работает адекватно, причем его нужно осуществить как можно скорее для достижения наибольшего эффекта. Более емко это можно назвать правилом «10-10-10»: снижение давления до 10 миллиметров, проведение операции за 10 минут, сохранение эффекта на протяжении 10 лет». По мнению специалиста, после того как удается объяснить пациенту положительные результаты АГО и убедить его в ее необходимости, при проведении повторного вмешательства больные испытывают меньший психологический дискомфорт.

Завершила симпозиум к.м.н., эксперт по глаукоме, хирург клиники 3Z, доцент кафедры офтальмологи им. академика А.П. Нестерова ФГАОУ ВО РНИМУ им. Н.И. Пирогова, член Экспертного совета РГО Джамиля Нурийдиновна Ловпаче. Её доклад был посвящён обсуждению альтернативных стратегий лечения пациентов с «сухой» формой возрастной макулодистрофии. Актуальность данной темы в рамках глаукомного симпозиума обусловлена тем, что и ВМД, и ПОУГ относятся к хроническим и прогредиентно текущим заболеваниям, со сложным и все еще недостаточно изученным патогенезом. Этим заболеваниям подвержены пожилые и старые люди, с похожими факторами риска, при этом поражаются оба глаза, но патологический процесс асимметричен, иногда с существенной разницей во времени. Кроме того, начальная стадия обоих заболеваний трудно диагностируема, в связи с отсутствием жалоб пациентов, а диагноз устанавливают при наличии одного или нескольких признаков. Диагностика обоих заболеваний требует современной техники и может быть растянута во времени, т.к. зачастую на начальной стадии не хватает убедительных данных для постановки диагноза. Их лечение, основанное на медикаментозно-хирургических и дополнительных (нейропротекторных) подходах, пожизненное, его цель – стабилизация процесса.

«Проводился ряд исследований с целью выявить, какое из двух заболеваний при сочетании ВМД с ПОУГ является отягощающим, обременяющим. Этот вопрос пока остается открытым. Основным фактором прогрессирования ВМД у пациентов с ПОУГ, это подтверждается во всех исследованиях, является некомпенсированное ВГД. Следовательно, терапия должна быть направлена на компенсацию ВГД. Это станет предупреждением прогрессирования как ПОУГ, так и ВМД. Согласно Клиническим рекомендациям МЗ РФ по первичной открытоугольной глаукоме, лечение целесообразно начинать с монотерапии, при этом препаратами выбора по-прежнему остаются аналоги простагландинов. Одним из наиболее востребованных и всесторонне изученных препаратов этой группы является препарат Пролатан®», - поделилась своим мнением к.м.н. Джамиля Нурийдиновна Ловпаче.
При необходимости для повышения эффективности и приверженности пациентов медикаментозной терапии глаукомы применяются фиксированные комбинированные препараты, содержащие вещества, которые, имея различный механизм снижения глазного давления, в сочетании обладают более аддитивным эффектом. Примером такой комбинации служит эффективный препарат Бринарга®, не так давно появившийся на Российском рынке, но уже получивший высокую оценку глаукоматологов за эффективность и отличную переносимость препарата. Кроме того, в качестве антиглаукомной терапии применяются препараты, обладающие одновременно гипотензивным и гонейропротективным действием (направленным на повышение жизнеспособности нейронов), что очень важно для стабилизации обоих патологических процессов: ПОУГ и ВМД.

Ещё одной новинкой, которую представила к.м.н. Дж.Н.Ловпаче, является препарат Сантабрим® (бримонидин 0,1%), который также производит компания «Сентисс». Уникальность этих глазных капель состоит в том, что это единственный в России антиглаукомный препарат с концентрацией бримонидина 0,1%, что обеспечивает его более высокую безопасность и лучшую переносимость по сравнению с препаратами бримонидина 0,15% и 0,2% при полном сохранении гипотензивного и нейропротективного действия, что очень важно для стабилизации обоих патологических процессов: ПОУГ и ВМД.

Подводя итоги симпозиума, эксперты подчеркнули, что темы, освещенные в рамках мероприятия, требуют дальнейшего пристального внимания и изучения для выработки наиболее эффективных решений для пациентов. Специалисты согласились, что не менее важно целенаправленно работать над повышением осведомленности пациентов о видах терапии, их эффективности, а также над улучшением комплаентности больных для достижения наилучших результатов лечения.