Данная информация предназначена для специалистов в области здравоохранения и фармацевтики. Пациенты не должны использовать эту информацию в качестве медицинских советов или рекомендаций.
Количественное представление "ответа на лечение" организма,
систем жизнеобеспечения и качества жизни онкологических больных
И.М. Лебеденко, В. В. Тепляков, Е.Е. Ковалевский, Н.С. Малаева
РОНЦ им. Н.Н. Блохина РАМН, РНЦ РР МЗ РФ, Москва, Россия
В онкологической практике принято оценивать результаты лечения по трем
критериям: "ответу опухоли", безрецидивной выживаемости (трех и пятилетней) и
критерию "качества жизни". Понятие "качества жизни" (КЖ) включает кроме
психологического, эмоционального и социального функционирования человека,
физическое состояние организма больного. Критерий КЖ - второй по значимости
критерий оценки результатов противоопухолевой терапии после выживаемости и он
является более важным, чем первичный "опухолевый ответ" [9].
Главной целью системы онкологической помощи пациенту является восстановление
качества жизни [9,10]. Научную основу инструмента определения качества жизни
онкологического больного составляет психометрия - наука, преобразующая чувства,
поведение и личностные оценки в количественные эквиваленты. Основу каждого из
множеств теорий и опросников, позволяющих измерить качество жизни, должны
составить и составляют их количественность и объективность. В этом случае
возможен полноценный, верный и адекватный сопоставительный анализ результатов
лечения.
Наиболее сложно найти количественные критерии оценки лечения, поэтому
приходится использовать опосредованные методы. В частности, наиболее
информативным количественным способом, характеризующим состояние здоровья
является анализ гемопоэтической системы. Каждый показатель этой системы имеет
количественное выражение. Аналитическая обработка этих показателей производится
автоматизированной классифицирующей системой -АКС.
Метод АКС (Автоматизированная классифицирующая система) позволяет
зарегистрировать и количественно выразить индивидуальную реакцию больного на
проводимое лечение. "Количественность" или "оцифрованность" является
существенным преимуществом метода, так как в онкологической клинике более 50%
исходных данных о больном являются качественными характеристиками. Описание
метода, математики, принципов построения, исходных кодификаторов, обоснованности
применения для решения различного рода задач, в том числе, для количественной
оценки состояния здоровья не онкологических и онкологических заболеваний,
приведены в работах (1-8). Основу математического аппарата АКС составляет
нестатистическая теория распознавания образов, кластерный анализ и алгоритм
вычисления оценок.
Входными параметрами являются автоматически обработанные (полученные на
анализаторе крови) показатели периферической крови человека. Результатом
распознавания и кластерного анализа является оценка принадлежности состояния
пациента или его систем к одному из четырех классов: первый класс - "норма" (от
0 до 20 ед.) - соответствует состоянию условно здорового человека; второй класс
- "легкая ненорма" (от 20 до 60 ед.) - соответствует состоянию легкого
нездоровья; третий класс - "выраженная ненорма" (от 60 до 80 ед.)- состоянию
выраженного нездоровья, четвертый класс -"тяжелая ненорма" (от 80 до 100 ед.) —
соответствует тяжелому состоянию больного. Кроме того, можно представить (в виде
протокола или графика) общее состояние организма больного и его систем по
двухклассной схеме - "норма"-"ненорма", а также в виде обобщенного показателя,
который объединяет результаты распознавания по четырем классам. Вероятность
правильного распознавания составляет для рассматриваемых систем - 70-80%. По
существу количественное значение состояния систем определяет степень их
поражения при лечебном воздействии.
Индекс поражения К определяется как отношение количественного показателя
состояния системы Кс к количественному показателю состояния всего организма Ко
на данном этапе лечения: К=Кс/Ко (1) и отражает степень повреждения системы
жизнеобеспечения на фоне повреждения организма в целом. Индекс поражения системы
принимает следующие значения :
- равное или близкое к 0, если степень поражения системы жизнеобеспечения
намного меньше степени поражения всего организма в целом;
- близкое к 1 - в случае сопоставимого их повреждения;
- большие 1 - в случае поражения системы в большей степени, чем всего организма
в целом.
Рассмотрим конкретный случай. Больная А., 46 лет. Прослеженность 2.5 года.
Рак правой молочной железы. Метастазы в лимфоузлы, кости. Состояние после
комплексного лечения. Лежачая больная. Лечение проходило с тошнотой, рвотой.
В таблице 1 приведены количественные оценки состояния всего организма
и индексы поражения наиболее уязвимых при комплексном воздействии систем:
желудочно-кишечного тракта (ЖКТ), печени, мочевыделительной (MB), женской
репродуктивной системы (ЖРС); системы кроветворения (СК), гематологическая
токсичность которой при химио-лучевом воздействии зачастую оказывается причиной
возникновения осложнений, сердечнососудистой системы (ССС),
кардиотоксичность которой зарегистрирована некоторыми авторами при
комбинированном применении доксорубицина (Hudis,1998).
Проанализируем их. При поступлении больной система кроветворения и женская
репродуктивная система находятся в "норме", индекс поражения К=0,23 и 0,15,
соответственно. Печень в состоянии выраженной "ненормы", индекс поражения
К=0,54. Желудочно-кишечный тракт, мочевыделительная система, сердечнососудистая
система - в классе "ненормы", индекс поражения для этих систем находится в
пределах К=0,8-1,02. Общее состояние организма 97 ед "ненормы".
За период лечения с 12.05.97 по 03.02.99 состояние печени, ЖКТ,
мочевыделительной, женской репродуктивной систем оставалось в классе "ненормы".
Индекс поражения находится в пределах К=0,8-1,28. Спустя 4 месяца после курса ХТ(31.07.97)
улучшилось состояние печени до К=0,57. На фоне химиолучевого лечения и общего
малоподвижного состояния больной сердечно-сосудистая система с момента
поступления до 30.06.97 находится в "ненорме". Индекс поражения при этом
постепенно снижается от К=0,98 до 0,55. Состояние системы из "ненормы" на
12.05.97 (лежачая больная) спустя 5 месяцев к 17.10.97 переходит в "норму".
Индекс поражения системы кроветворения колеблется в пределах от К=0,17 до 0,52.
Индекс поражения К=0,98 для этой системы соответствует дате завершения курса
лучевой терапии на зоны позвоночника Th6-Thll и Thl2-L4. Рост индекса поражения
системы кроветворения объясняется тем, что воздействию ионизирующего излучения
подвергаются содержащие до 50% красного костного мозга структуры позвоночника и
кости таза. При этом на фоне прогрессирования заболевания индекс поражения всех
систем возрастает до К=0,98-1,15.
Таким образом, можно констатировать, что количественное измерение состояния
систем жизнеобеспечения отражает системное иммунодепрессивное воздействие
комплексной химио-лучевой терапии (индексы поражения систем на моменты
завершения лечения близки к 1).
Таблица 1. Количественный обобщенный показатель состояния систем
жизнеобеспечения и индексов их поражения в зависимости от терапевтического
воздействия. (Больная А).
Дата проведения терапии |
Схема лечения |
Показ. сост.
организма ("не-норма") |
Индекс поражения |
Печень |
ЖКТ |
МВ |
ЖРС |
СК |
ССС |
При поступлении 12.05.97 |
|
97 |
0.54 |
0.78 |
1.02 |
0.15 |
0.23 |
0.92 |
Операция 23.05.97 Кол. данные на 23.05.97 |
Остео-синтез апп.Илизарова |
98 |
0.82 |
0.87 |
1.01 |
0.57 |
0.42 |
- |
Курс XT 28.05.97 13.06.97
Кол. данные на 11.06.97 |
ХТ:доксорубицин,
циклофосфан,
фторурацил |
100 |
1.0 |
0.99 |
1.0 |
0.99 |
0.30 |
0.80 |
Курс ЛТ 28.05.97
13.06.97
Кол. данные на 19.06.97 |
ЛТ прав, бедра
СОД=24Гр, на верх. 1/2 бедра СОД=16Гр
ЛТ малого таза СОД=24Гр |
100 |
0.97 |
0.99 |
1.0 |
1.01. |
0.25 |
0.75 |
Курс ХТ 26.06.97 Тамоксифен с 17.06.97
Кол. данные на 30.06.97 |
ХТ:доксорубицин,циклофосфан,фто р-урацил |
100 |
1.00 |
0.99 |
1.0 |
1.00 |
0/52 |
0.55 |
Курс XT 31.07.97Кол. данные на 17.10.97 |
ХТ:доксорубицин,циклофосфан,фто р-урацил |
75 |
1.07 |
1.28 |
1.20 |
1.30 |
0.17 |
норма |
25.11.97
Кол. данные на 26.02.98 |
Демонтаж апп. Илизарова |
100 |
0.57 |
0.93 |
1.00 |
1.00 |
0.25 |
0.40 |
Курс ЛТ
26.01.99-02.02.99
Кол. данные на 03.02.99 |
ЛТнаТhб-Тh11
Thl2-Th4
СОД=24Гр |
87 |
1.15 |
0.80 |
1.15 |
1.15 |
0.98 |
0.75 |
Проиллюстрируем количественное описание той же больной графически. На рис. 1
представлена зависимость обобщенного (объединенного по всем четырем классам)
показателя состояния организма во времени. Очевидно, что длительный промежуток
времени (вплоть до 17.10.97) состояние больной существенно не менялось и
принадлежало к классу "тяжелой ненормы", что, вероятнее всего, можно объяснить
системным воздействием химио-и лучевого лечения.
После 30.07.97 регистрируется "ответ на лечение" за счет подключения
регулятор-но-компенсаторных резервов организма при проведении терапевтических
процедур. Далее организм больной настойчиво пытается вернуться в
гомео-статическое состояние: первый пик устремленности к "норме" приходится на
14.01.99, второй - на 22.04.99. Но на фоне прогрессирования заболевания
состояние больной ухудшается и возвращается в класс "тяжелой ненормы".
Визуализировать предложенную количественную характеристику состояния ЖКТ и
мочевыделительной систем (рис. 2,3) можно таким же образом, Система ЖКТ до
19.06.98. находится в "тяжелой ненорме" (периоды комплексного
химиотерапевти-ческого воздействия). С 24.06.98 по 22.04.99 состояние системы
существенно улучшалось и даже достигало состояния "нормы". Затем осуществляется
постепенный возврат в "тяжелую ненорму".
Для мочевыделительной системы (рис. 3) "тяжелая ненорма", вызванная также
комплексным химиоте-рапевтическим воздействием на организм больной, почти так
же, как для ЖКТ, с интервалом в неделю, соответствует периоду времени до
24.06.98.
Период улучшения этой системы более короткий, чем для ЖКТ, и его начало
приходится на 24.06.98. Возврат в "тяжелую ненорму" 03.02.99 приходится на
момент завершения курса ЛТ на зону позвоночника Th6-Th11 и TH12-L4 так как при
этом в зону облучения попадают органы рассматриваемой системы жизнеобеспечения
(почки и др.)- Улучшение состояния системы приходится на интервал времени с
03.02.99 по 04.08.99, далее осуществляется возврат системы в "тяжелую ненорму".
Заключить рассмотрение предложенного случая хотелось бы следующим. Несмотря
на чрезвычайную тяжесть (одна из самых тяжелых - категория больных с
метастатическим поражением костей [11, 12]) и течение заболевания, исходно
резервные гомеостатические возможности больной чрезвычайно велики, что в
сочетании с проведенными терапевтическими мерами, позволило вернуться ей на
длительный для онкологического больного период времени (почти год) из тяжелого
состояния в нормальное, вести активный образ жизни, работать.
Аналогичные количественные характеристики были получены еще для нескольких
больных с диссе-минированным раком молочной железы и подобной методикой
проведения терапевтических действий. Полученные значения индексов поражения для
различных систем объединены в одну общую таблицу 2. Проанализируем эти данные.
Для четырех представленных случаев больных с диссеминированным раком молочной
железы при проведении комплексного лечения по данным АКС наибольшему побочному
воздействию цитостати-ков и лучевой терапии подвержены системы жизнеобеспечения:
печень, желудочно-кишечный тракт, мочевыделительная и женская репродуктивная.
Для этих систем наиболее часто встречающееся значение индекса поражения
оказывается равным К=1,00, что соответствует состоянию "тяжелой ненормы".
Максимальное значение индекса их поражения К= 1,15—1,28. Максимальное значение
индекса поражения систем кроветворения и сердечнососудистой для всех больных
достигает К=0,96 и К=1,01 соответственно, мода К=0,25-0,55 и К=0,4-0,6, что
соответствует состоянию от "легкой" до "выраженной ненормы". Из представленного
материала очевидно, что реакция больных на комплексное лечение различна и
индивидуальна.
Таким образом, при наличии эффекта химиолуче-вого лечения оправданным
оказывается воздействие цитостатиков и излучения на системы жизнеобеспечения
онкологического больного. При отсутствии эффекта возникает вопрос о
рациональности дальнейшего терапевтического воздействия и эскалации доз, так как
воздействию подвергаются непораженные опухолью высокочувствительные системы
жизнеобеспечения. При этом резко снижаются физико-биологические и регуляторные
возможности систем в организме больного, а, следовательно, снижается качество
жизни, так как "ожидаемая эффективность лечения оказывается значительно ниже
ожидаемой токсичности" [13].Используя возможности АКС, можно проследить за
реакцией на терапевтическое воздействие как пораженных опухолью, так и
непораженных систем. При осуществлении коррекции лечения с целью улучшения его
эффекта, вероятно, недостаточными мерами являются изменение доз и схем лечения,
применение новых препаратов и линий лечения. Необходимо дополнительное
поддержание поврежденных систем жизнеобеспечения.
Выводы
Количественный анализ методом АКС состояния систем жизнеобеспечения при
комплексном лечении больных диссеминированным раком молочной железы показал:
1. Предложен новый количественный способ оценки состояния организма и его
систем.
2. Метод необходим для клиники, так как позволяет увидеть:
а) реакцию больного на лечение;
б) способен ли организм больного реагировать на терапевтическое воздействие;
в) требуется ли ему дополнительная помощь.
3. Метод позволяет количественно выразить непосредственные (ранняя
эффективность) и отдаленные результаты лечения. Это дает возможность изменить
тактику лечения на ранних его этапах.
4. Количественные показатели состояния систем коррелируют с клиническими
наблюдениями.
5. Реакция больных на комплексное лечение индивидуальна и должна
контролироваться в том числе и количественными методами.
6. Индекс поражения системы кроветворения в 2-4 раза меньше индексов поражения
печени, желудочно-кишечного тракта, мочевыдели-тельной и женской репродуктивной
систем для выбранной группы больных.
7. Можно предположить, что ухудшение общего состояния здоровья и снижение
качества жизни больного обусловлено не только гематологической токсичностью, а
побочным воздействием терапии на перечисленные системы жизнеобеспечения. Отсюда
следует необходимость их более интенсивного поддержания в процессе лечения.
Таблица 2. Индексы поражения пяти систем жизнеобеспечения (по отношению к
состоянию всего организма) в процессе комплексного лечения.
Больная |
Индекс поражения систем |
Печень |
ЖКТ |
МВС |
ЖРС |
СК |
ССС |
Больная Ан |
0,98
1,00 0,86
1,00
1,00 |
1,00
0,5
1,00
0,85
1,00 |
1,00
1,00
1,00
0,98
1,00 |
1,00
0,30
1,00
0,45
0,97 |
0,30
0,85
0,25
0,30
0,27 |
0,48
-
0,50
0,52
0,62 |
Больная А |
0,54
0,80
1,00
0,90
1,00
1,07
0,57
1,15 |
0,78
0,86
0,99
0,99
0,99
1,28
0,93
0,80 |
1,02
1,00
1,01
1,00
1,00
1,20
1,00
1,15 |
0,15
0,60
0,99
1,00
1,00
1,30
1,00
1,15 |
0,23
0,40
0,30
0,25
0,52
0,17
0,25
0,98 |
0,92
-
0,80
0,75
0,55
норма
0,40
0,74 |
Больная С |
1,00
0,52
1,00
0,57
1,00
0,11 |
0,98
0,51
1,01
1,02
0,96
0,98 |
1,01
1,01
1,01
0,31
1,01
0,54 |
0,73
0,66
0,76
0,64
0,71
1,56 |
0,35
0,51
0,27
0,52
0,96
0,26 |
0,55
0,50
1,01
0,40
0,75
0,90 |
Больная П |
0,98
1,00
0,96
0,81
0,99
0,99
0,99 |
0,56
0,58
0,94
0,41
0,97
1,00
1,00 |
0,16
0,98
0,59
0,48
1,00
1,00
1,00 |
0,40
1,01
1,01
1,02
1,00
1,00
1,00 |
0,03
0,85
0,93
0,03
0,95
0,55
0,50 |
0,32
0,50
0,42
0,42
0,50
0,50
0,50 |
Значения: мин.
макс
мода |
0,11
1,15
1,0 |
0,41
1,28
0,98-1,00 |
0,16
1,15
1,00 |
0,20
1,15
1,00 |
0,03
0,96
0,25-0,55 |
норма
1,01
0,4-0,6 |
Литература
1. "Кровь - индикатор состояния организма и его систем " под. ред. Р.В.
Ставицкого. М., МНПИ, 1999.
2. Спгавицкий Р.В., Лебедев Л.А., Гуслисгпый В.П. и др. Учет индивидуальной
чувствительности организма при лучевой терапии. В кн. "Аспекты клинической
дозиметрии". Под ред. Ставицкого Р.В. М., МНПИ, 2000, с.293-328.
3. Ставицкий Р.В., Гуслистый В.П., Беридзе А.Д. Медицинская диагностика и
динамика кластерного анализа: алгоритмы кластеризации, некоторые их свойства и
возможности применения. Проблемы окружающей среды и природных ресурсов,1997, №2.
4. Ставицкий Р.В., Гуслистый В.П., Кешелава В.В. и др. Динамика наблюдения за
здоровьем с помощью автоматизированной классифицирующей системы. (АКС). Межд.
мед. журн.,1999,№1-2,с.27-32.
5. Ставицкий Р.В., Панъшин Г.А., Лебеденка ИМ. и др. Контроль за изменением
патологического очага и состояния здоровья больного в процессе выполнения
лучевой терапии. Вопр. онкол.,1999, т.45, №1,с.42-48.
6. Ставицкий Р.В., Васильев В.Н., Лебеденка ИМ. и др. Динамика изменения
патологического очага и состояния организма при проведении лучевой терапии. Сб.
тез. "Актуальные проблемы дозиметрии". Минск, 1997, с.131-138.
7. Гуслистый В.П., Лебедев Л.А., Ставицкий Р.В. и др. Автоматизированная
классифицирующая система (АКС). В кн. "Кровь - индикатор состояния здоровья" под
ред. Ставицкого Р.В. М.,МНПИ, 1999, с.21-28.
8. Ставицкий Р.В., Лебедев Л.А., Лебеденке ИМ. и др. Контроль состояния
организма при радиационном воздействии. Там же.
9. Ионова Т.Н., Новик А.А., Сухонос Ю.А. Понятие качества жизни больных
онкологического профиля. Онкология, 2000, т.2., №1-2, с.25-27.
10. Горбунова В.А,. Бредер В.В. Качество жизни онкологических больных. Матер. 4
Рос. онк. конф. М., 2000,с.125-127.
11. Тепляков В.В. Чрескостный остеосинтез у больных с первичными
злокачественными и метастатическими опухолями трубчатых костей. Дис. д.м.н. М.,
2000.
12. Тепляков В.В., Ткачев СМ., Лебеденка ИМ. и др. Чрескостный остеосинтез в
лечении патологических переломов длинных трубчатых костей. Материалы пятого всес.
съезда онкологов. Казань, Т. 1-3, 2000.
13. Орлова Р.В. Принципы лекарственного лечения больных диссеминированным раком
молочной железы. Матер.4 Рос.онк.конф.,М.,2000,с.125-127.
Статья опубликована в журнале
Международный Медицинский
Журнал
Если вы заметили орфографическую, стилистическую или другую ошибку на этой странице, просто выделите ошибку мышью и нажмите Ctrl+Enter. Выделенный текст будет немедленно отослан редактору
|
|
|
|