Возможности хирургического лечения распространённого перитонита

К.В.Костюченко
Кафедра госпитальной хирургии (зав.- проф. В.В.Рыбачков) Ярославской государственной медицинской академии

Ключевые слова: распространённый перитонит, интестинальная декомпрессия, полиорганная недостаточность.

Введение: Правильный выбор тактической схемы лечения распространённого перитонита (РП) во многом определяет прогноз лечения при этой патологии. Основным поставщиком летальности (20-80%) является распространённый гнойный перитонит (РГП) [2,3,6]. Разработка хирургических методов лечения не облегчает решения конкретных диагностических и тактических задач у постели больного, в ходе которых должен определяться выбор одного из следующих способов лечения РП: полузакрытый способ – традиционный, наиболее часто используемый способ хирургического лечения, заключающийся в лапаротомии, устранении источника перитонита, санации и дренировании брюшной полости; полуоткрытый способ – этапные санационные релапаротомии. Метод применяется при высокой бактериальной контаминации брюшной полости, невозможности в ходе одной операции ликвидировать полностью источник перитонита или факторы его прогрессирования, при наличии синдрома полиорганной дисфункции; открытый способ – лапаростомия, применяется при обширных неудалимых деструктивных изменениях в брюшной полости, кишечных свищах, при инфицированных панкреонекрозах.

Выбор хирургической тактики в практике часто представляет значительные трудности. Основными критериями выбора служат: характер экссудата (в том числе количественные и качественные бактериологические данные), время развития перитонита, степень нарушения функции основных систем органов. Очевидно, что срок до операции, как отражение человеческого фактора важен для всех пациентов. Прогностическая и сиюминутная оценка тяжести состояния пациентов при помощи шкал АРАСНЕ II и МИП [8,9] имеет клиническое и научное значение и рекомендована Согласительной конференцией обществ пульмонологов и специалистов по интенсивной терапии, а также [4,7,9], в ходе работы Пленума проблемных комиссий «Неотложная хирургия» и «Гнойная хирургия» (Ростов-на-Дону, 1999 год) [9].

Материалы и методы: Проанализированы результаты лечения 554 пациентов, оперированных по поводу различных форм РП в течение 1990-2002г.г. Отдельно анализированы результаты лечения 273 пациентов с РГП. Из группы исследования исключены случаи с онкопатологией, мезентериальным тромбозом, деструктивным панкреатитом. В ходе обследования до операции и ретроспективно изучались критерии шкалы АРАСНЕ II и Мангеймский индекс перитонита (дооперационный балл (ДОБ)). Обследование электролитов и рН крови проводилось при помощи анализатора Easy Lyte (USA). Проанализирован послеоперационный период у всех оперированных больных. В ходе ретроспективного анализа пациенты разделены на 3 группы исследования в соответствии с клиническими характеристиками РП и послеоперационным течением: пациенты с распространённым перитонитом, лечение которого проводилось полузакрытым способом; пациенты с РП, лечение которых проводилось полуоткрытым способом; пациенты, оперированные в рамках полузакрытой схемы, но, вследствие развития послеоперационных осложнений, потребовалась минимум одно оперативное вмешательство. Это пациенты с прогрессированием воспаления брюшины, которое может иметь объективные и субъективные (иатрогенные) причины [5]. Исходное состояние воспалённой брюшины на первой операции может способствовать развитию внутрибрюшных осложнений с деструкцией полого органа и без таковой.

Для констатации синдрома полиорганной дисфункции избраны следующие симптомы: частота сердечных сокращений (синусовый ритм) >110/мин, частота дыхательных движений >24/мин, среднее артериальное давление <71 мм Hg, уровень гематокрита <21%, показатель шкалы комы Глазго <11. Наличие одного из симптомов характеризовало «моноорганную дисфункцию», наличие двух и более симптомов определяло «полиорганную дисфункцию».

Результаты и обсуждение: Возрастной интервал обследованных больных от 14 до 92 лет (средний возраст 45,6 лет). Основные нозологии, отмеченные в группах исследования: острый аппендицит, травма органов брюшной полости и забрюшинного пространства, язва перфоративная желудка или duodenum, ущемлённая грыжа передней брюшной стенки, острая кишечная непроходимость (спаечная, заворот кишки, другие формы), гинекологическая патология (гнойное воспаление придатков, в том числе с абсцедированием, метроэндометрит).

В таблице 1 можно проследить корреляцию между дооперационной тяжестью состояния и показателями летальности, однако, основной задачей послеоперационного периода является снижение диагностического времени при возникновении или прогрессировании РП.

Обсуждаемые в литературе способы декомпрессии желудочно-кишечного тракта представляют реальный клинический интерес [1]. Основной целью исследования явилась оценка эффективности первичного (на первой операции по поводу РГП) проведения тотальной интубации кишечника, перитонеально-энтерального лаважа и адекватного дренирования брюшной полости как единого комплекса интраоперационных мер в тех случаях, когда они абсолютно показаны. В каждой из групп в отдельные подгруппы выделены пациенты, у которых метод не применялся и у которых метод применялся. Маркером эффективности лечения считалось выздоровление пациента. Показанием к вышеописанному комплексу интраоперационных мероприятий считалось наличие РГП. В группе пациентов, лечение которых проведено полузакрытым способом, при подведении результатов исключены случаи гинекологического профиля, как случаи, при которых показания и интестинальной декомпрессии и энтеральному лаважу не являются бесспорными.

Таблица 1. Результаты лечения пациентов с РП.

В результате анализа установлено, что при полузакрытом методе (средний ДОБ АРАСНЕ II 14,0) летальность составила 18,6%, при отказе от методики– 59,1%; при полуоткрытом способе ведения, предусматривающем 100% использование метода, летальность составила 25,9% (средний ДОБ АРАСНЕ II 15,1). В группе с осложнённым течением (средний ДОБ АРАСНЕ II 16,1) летальность после применения метода составила 59,1%, при отказе от метода – 33,3%. Как видно из представленных результатов, ожидаемая корреляция отсутствует в группе с осложнённым течением. По-видимому, это связано с тем, что дооперационное состояние пациента при РГП не всегда определяет отсутствие таких осложнений как несостоятельность анастомоза органов желудочно-кишечного тракта, возникающих, как правило, на 4-6 сутки после операции. Из 13 умерших пациентов у 7 (54%) развилась несостоятельность анастомоза или некроз полого органа; из 15 выживших – только у 3 развились подобные осложнения (20%). Определён суммарный показатель эффективности метода интестинальной интубации и перитонеально-энтерального лаважа (рассчитана разница летальности при применении метода и без него в тех случаях, когда он показан). Она составляет при РГП 29,5%. Таким образом, при наличии гнойного перитонеального экссудата метод не обеспечивает предупреждения самых грозных осложнений, а является, прежде всего, одним из компонентов детоксикации.

При полузакрытом способе общая летальность составила 10,1%, что определяет группу пациентов, лечение которых, возможно, должно проходить иначе. Основными причинами отрицательных результатов лечения являются недооценка ранних признаков дисфункции органов, имевшихся до операции, и развитие тромбоэмболических осложнений. Наиболее информативными симптомами, коррелирующими с характером экссудата, были среднее артериальное давление, показатель шкалы комы Глазго и частота дыхательных движений. Основную часть летальных исходов наблюдали при гнойном экссудате (около 19%). При балле АРАСНЕ II>20 летальность составляла более двух третей (при АРАСНЕ II>30 – 100%), что обусловливает в этих случаях необходимость чёткого обоснования отказа от этапных санаций брюшной полости или их проведение.

Анализ результатов в двух первых группах даёт возможность предположить, что превышение балла АРАСНЕ II значения 14 обусловливает минимум 10%-ную летальность, но, одновременно, отсутствие классических симптомов SIRS не являлось определяющим в выборе тактики. Возможно, имелся элемент гипердиагностики, или для определения полуоткрытой тактики большее значение уделялось характеристикам экссудата, а не симптомам, свидетельствующим о генерализации воспалительного процесса. Таким образом, из этой группы часть больных могли эффективно лечиться при помощи полузакрытого метода. Наличие до операции дисфункции одной из систем при самом, казалось бы, бескомпромиссном – полуоткрытом методе определяет смерть четверти больных. С другой стороны наличие симптомов SIRS может быть отмечено до операции и при фибринозном и при серозном экссудате. Поэтому, для более чёткого прогноза должна иметь значение устойчивость негативных симптомов и эффективность лечения в первые сутки после операции.

В группе с осложнённым течением летальность составила 46%. Основным фактором, обусловливающим эту цифру является поздняя диагностика (диагностическое время 150 часов). Основными показаниями к повторным вмешательствам были: в 56% дальнейшее развитие распространённого воспаления брюшины (неадекватная оценка степени санации брюшной полости, недооценка активности микрофлоры, неадекватное дренирование и пр.), в 14% некроз стенки полого органа, в 21% несостоятельность анастомоза, в 4% отграниченный перитонит. Лечение пациентов этой группы после повторных операций проводилось преимущественно полуоткрытым способом.

Результаты лечения РГП в зависимости от дооперационного балла АРАСНЕ II (%).Таблица 2.

Своевременный и правильный прогноз неблагоприятного течения является важнейшей задачей, решение которой влияет на существенное снижение летальности. Установлено, что при интервале ДОБ АРАСНЕ II [0-10] летальность отсутствовала. Поэтому, применение полуоткрытого метода в случаях, когда полузакрытый абсолютно эффективен, надо расценивать как неоправданное, основанное на гипердиагностике РГП, переоценке симптомов ПОН, а иногда на субъективном упрощении показаний к этапным санациям. В интервале ДОБ АРАСНЕ II [11-15] полуоткрытый метод обладает наибольшей сравнительной эффективностью. Применение 2-3 этапных санаций у этих больных не приводит к существенному отягощению состояния пациента, что и определяет достаточно высокую его эффективность (снижение летальности до 11,5%). При ДОБ АРАСНЕ II > 15 эффективность полуоткрытого способа не имеет достоверного преимущества перед полузакрытым способом. При ДОБ АРАСНЕ II >25 наблюдается 100%-ная летальность вне зависимости от хирургической тактики (Таблица 2).

Критерии тяжести течения хирургической инфекции и количественные маркеры полиорганной недостаточности коррелируют с дооперационными показателями шкал МИП и АРАСНЕ II и результатами лечения. Потенциальная потребность в полуоткрытом методе для лечения распространённого гнойного перитонита (РГП), определяющаяся летальностью при полузакрытом методе, составляет 22%.

Выбор полузакрытого метода для лечения РГП наиболее обусловлен отсутствием летальности в интервале ДОБ АРАСНЕ II от0 до 10.

Применение полуоткрытого метода целесообразно при ДОБ АРАСНЕ II от11до15 и не обосновано при ДОБ APACHE II <11.

Определение показаний и качественная диагностика осложнений всё же представляет значительные трудности. Наличие дисфункции двух и более систем органов является поводом для полуоткрытого способа ведения пациентов с РП. Дисфункция сердечно-сосудистой, дыхательной системы, центральной нервной системы может способствовать развитию осложнённого послеоперационного течения при применении полузакрытой методики. Несомненная эффективность декомпрессии кишечника и органо-реанимационного комплекса мероприятий при гнойном перитоните способствует упрощению показаний к этому методу и обусловливает гипердиагностические тенденции.

Выводы: 1. Важнейшими задачами при лечении РГП являются уменьшение диагностического времени при осложнённом течении РП и правильное определение показаний к полузакрытому и полуоткрытому способу хирургического лечения.

2. Наиболее предпочтительным методом декомпрессии желудочно-кишечного тракта является тотальная назогастроинтестинальная интубация в сочетании с перитонеально-энтеральным лаважом, которая, как самостоятельная методика, определяет снижение летальности до 29% при распространённом гнойном перитоните и является одним из важнейших составляющих комплекса детоксикации в послеоперационном периоде.

3. Наибольшая разница в летальности при ДОБ АРАСНЕ II от 11 до 15 обусловливает предпочтительность применения полуоткрытого метода при констатации ДОБ в этом промежутке. При балле АРАСНЕ II < 11 должен применяться только полузакрытый метод.

4. Правильный диагноз развития осложнений может быть определён при дооперационном и динамическом наблюдении на основании шкал оценки тяжести абдоминальной инфекции.

1. Ашрафов Р.А., Давыдов М.И.

Дренирование и лаваж брюшной полости, декомпрессия и лаваж полых органов желудочно-кишечного тракта в лечении перитонита. // Хирургия. 2001. №2. с.56-59.

2. Гельфанд Б.Р., Гологорский В.А., Бурневич С.З., Гельфанд Е.Б

Антибактериальная терапия хирургической абдоминальной инфекции и абдоминального сепсиса.// Consilium medicum. 2000. Том 2. №9. с.374-379.

3. Гостищев В.К., Сажин В.П., Авдовенко А.Л.

Перитонит. Москва. Медицина.1992. 224с.

4. Ерюхин И.А., Шляпников С.А.

Хирургический сепсис (дискуссионные аспекты проблемы). // Хирургия. 2000. №3. с.44-46.

5. Костюченко К.В.

Клинические модели распространённого перитонита. // Полувековой опыт медицинской науки и практики. Ярославль. 2003. С.71-75.

6.Кригер А.Г., Шуркалин Б.К., Горский В.А., Фаллер А.П., Андрейцев И.Л., Глушков П.С., Майорова Е.В.

Результаты и перспективы лечения распространенных форм перитонита. / Хирургия. 2001. №8. С.8-12.

7.Руднов В.А., Беляев С.В., Николаев Э.К.

Оценка тяжести состояния при сепсисе и септическом шоке. / Анестезиология и реаниматология. 1995. №6. С.9-11.

8.Светухин А.М., Звягин А.А., Слепнёв С.Ю.

Системы объективной оценки тяжести состояния больных. Часть I. / Хирургия. 2002. №9. С.51-57.

9.Фёдоров В.Д., Гостищев В.К., Ермолов А.С., Богницкая Т.Н.

Современные представления о классификации перитонита и системах оценки тяжести состояния больных. // Хирургия. 2000. № 4. с.58-62.

During 13 years 554 patients with various forms of widespread peritonitis were operated upon. The strategy of the surgical treatment was determinated depending of the kind of inflammation and initial state of patient. Mortality in semi-closed and semi-opened strategy was 10.1% and 25.9% respectively. Mortality in cases with surgical complications after primarily semi-closed strategy was 46.3% and diagnostic-time before second operation was about 150 hours. An attempt to determine prognosis of the development of complications and work out recommendations on the strategy were made on the basis of the concept of the abdominal sepsis and using of АРАСНЕ II scoring system & Mannheimer Peritonitis-Index. The seni-open strategy more preferable in the scores of APACHE II less than 11. The most effective method of intestinal decompression in suppurative peritonitis is total naso-intestinal decompression, resulting in 29% less mortality.

554 пациентоа с различными формами распространённого перитонита были оперированы в течение 13 лет. Тактика хирургического лечения определялась на основе вида воспаления и исходного состояния пациента. Смертность при полузакрытой и полуоткрытой тактике составила соответственно 10,1% и 25,9%. Смертность в случаях с хирургическими осложнениями после первичной полузакрытой тактике составила 46,3%, и диагностическое время до повторной операции было около 150 часов. Попытка определить прогноз развития осложнений и выработать тактические рекомендации были сделаны на основе концепции абдоминального сепсиса при помощи шкалы АРАСНЕ II и Мангеймского индекса перитонита. Полуоткрытая тактика более предпочтительна при балле АРАСНЕ II [11-15], полузакрытая – при балле АРАСНЕ II менее 11. Наиболее эффективным методом интестинальной декомпрессии является тотальная назо-интестинальная декомпрессия, определяющая снижение летальности на 29%.

УДК 616.381.002-089.
Опубликовано в Научно-практическом журнале «Вестник хирургии им И.И.Грекова». Том 163. №3. 2004 год. С.40-43.