К вопросу о диагностике меланомы кожи

Вероника Мордовцева
Кандидат медицинских наук, ЦКВИ МЗ РФ, Москва

За последнее время частота злокачественной меланомы кожи в нашей стране, как и во всем мире, значительно возросла. Однако если прогноз и пятилетняя выживаемость, благодаря своевременной диагностике, в большинстве западных стран несколько улучшились, то в России ситуация мало обнадеживает. Здесь сказываются как отсутствие пропаганды знаний о пигментных новообразованиях кожи среди населения, так и недостаточное диспансерное наблюдение за лицами с повышенным риском развития меланомы, малая осведомленность медицинских работников о факторах риска развития опухоли и т. д. Клиническая картина злокачественной меланомы кожи достаточно полно описана в отечественных руководствах по дерматологии и онкологии. Однако что касается диагностики морфологических типов меланомы и патоморфологической терминологии, то следует отметить неточности в определении понятий. Расхождение мнений между специалистами-патоморфологами само по себе не редкость, но поскольку в руководствах приводятся ссылки на профессора Гарвардского университета W. H. Clark jr., который ввел большую часть понятий и терминов по злокачественной меланоме, то ориентироваться, видимо, следует в первую очередь на них. Поэтому хотелось бы внести необходимые уточнения и разъяснения.

Прежде всего неточности касаются уровней инвазии опухоли, что особенно важно, учитывая четкую зависимость прогноза для жизни больного от этого показателя (табл. 1).

Таблица 1. Определение уровней инвазии меланомы

I уровень – клетки меланомы обнаруживаются только в эпидермисе (меланома in situ)
II уровень – клетки меланомы определяются в сосочковом слое дермы, но не заполняют его полностью и не растягивают его своей массой
III уровень – клетки меланомы формируют опухолевую массу и полностью – до границы с сетчатым слоем – заполняют сосочковый слой дермы, увеличивая его объем
IV уровень – клетки меланомы инфильтрируют сетчатый слой дермы
V уровень – меланома прорастает из сетчатого слоя дермы в подкожно-жировую клетчатку

Часто неправильно интерпретируют понятие о III уровне инвазии меланомы. В отечественных публикациях, ссылаясь на оригинал, термин interface переводят как "пространство между сосочковым и сетчатым слоями дермы". Такого пространства не существует. Один слой переходит в другой, и условную границу между ними можно провести на уровне поверхностного сосудистого сплетения. До этой границы (interface) и прорастают клетки меланомы при III уровне инвазии.

Далее, утвердилось мнение, что "в большинстве случаев узловатая меланома представляет собой исход лентиго-меланомы или поверхностно распространяющейся меланомы. Диагностика узловатой меланомы не вызывает затруднений, если имеется горизонтальный компонент". В данном случае неправильно интерпретируется вертикальная фаза роста опухоли, которая является отражением опухолевой прогрессии как при поверхностно распространяющейся, так и лентиго-меланоме.

Вертикальная фаза роста меланомы не является синонимом уровня инвазии. Она предполагает наличие объемного образования (опухолевого узла, тумора) в дерме. Следовательно, синоним вертикальной фазы роста – туморогенная фаза.

Однако узловатая меланома – это особая форма меланомы, о которой говорят при обнаружении в гистологическом препарате только вертикальной фазы роста – опухолевого узла при интактном эпидермисе и сосочковом слое дермы. Предполагается, что таким образом узловая меланома возникает de novo, и в настоящее время нет данных о предсуществовании быстрой горизонтальной фазы с последующим регрессированием внутриэпидермального компонента при узловатой меланоме.

Таблица 2. Современная классификация злокачественной меланомы кожи

Меланома кожи, имеющая горизонтальную фазу роста

• Поверхностно распространяющаяся меланома
• Лентиго-меланома
• Лентигинозная меланома акральной локализации и слизистых
• Неклассифицируемые виды

Меланома кожи без горизонтальной фазы роста

• Узловатая меланома
• Десмопластическая и нейротропная меланома
• Меланомы с минимальной девиацией
• Злокачественный голубой невус
• Неклассифицируемая вертикальная фаза роста

Из этой же неверной предпосылки вытекают ошибочные формулировки о том, что "морфологическое определение типа меланомы возможно только при наличии горизонтального компонента опухоли" или "клетки меланомы, глубоко проникающие в дерму, одинаковы при всех типах опухоли". Вторую часть этого положения легко опровергнуть. Есть вариант меланомы, состоящей исключительно из веретенообразных клеток при отсутствии внутриэпидермального (горизонтального) компонента; меланома животного типа, в которой цитологические характеристики практически не просматриваются из-за большого количества пигмента; невоидные мелкоклеточные меланомы; меланомы, напоминающие невус Спитц. Наконец, у лентиго-меланомы внутридермальный компонент чаще представлен веретенообразными, а не эпителиоидными клетками. Классификация же морфологического типа меланомы действительно производится в зависимости от внутриэпидермального компонента опухоли (в большей степени от его архитектоники и характера роста, в меньшей – от цитологических особенностей), но только для видов меланомы, имеющих горизонтальную фазу роста (табл. 2 ).

Правильная клинико-морфологическая классификация конкретной опухоли у конкретного пациента имеет значение не только с теоретической, но и с практической точки зрения. Известно, например, что лентигинозная меланома акральной локализации является одним из наиболее коварных видов меланомы, так как долгое время клинически имеет вид "пятна", при этом значительно прорастая вглубь. Десмопластическая меланома чаще рецидивирует и обычно бывает беспигментной, но, по некоторым данным, при отсутствии нейротропизма отличается лучшим прогнозом, чем другие виды меланом, при одинаковой толщине опухоли. Так называемые "меланомы с минимальной девиацией" (это определение до сих пор остается спорным) имеют более благоприятный прогноз.

Подобные выводы делаются на основании многолетних и многочисленных наблюдений за больными злокачественной меланомой кожи, а достоверность выводов в первую очередь зависит от правильной диагностики типа опухоли и его регистрации.

Статья опубликована в журнале Лечащий Врач