Бета-блокаторы в лечении хронической сердечной недостаточности

Юрий Александрович Карпов
Руководитель отдела ангиологии Института клинической кардиологии им. А.Л. Мясникова Российского кардиологического научно-производственного комплекса Минздравсоцразвития России (РКНПК) докт. мед. наук

Применение блокаторов бета-адренергических рецепторов охватывает практически все области современной кардиологии. Доказана эффективность этого класса препаратов при лечении артериальной гипертонии, различных форм ИБС (стабильной и нестабильной стенокардии, инфаркта миокарда в остром периоде заболевания) и в качестве средства вторичной профилактики ИБС, после хирургической реваскуляризации миокарда, нарушений ритма сердца, гипертрофической кардиомиопатии. О результатах клинических исследований, показавших эффективность бета-адреноблокаторов у больных хронической сердечной недостаточностью (ХСН), рассказывает руководитель отдела ангиологии Института клинической кардиологии им. А.Л. Мясникова Российского кардиологического научно-производственного комплекса Минздравсоцразвития России (РКНПК) докт. мед. наук Юрий Александрович КАРПОВ.

Таблица. Результаты исследований по применению бета-блокаторов у больных с хронической сердечной недостаточностью
PDF-документ, 23,4 КБ >>

До недавнего времени наличие ХСН являлось противопоказанием для назначения бета-блокаторов. Однако исследования последних лет убедительно продемонстрировали, что бета-блокаторы не только не ухудшают прогноз у этих больных, но, напротив, длительное лечение ими уменьшает риск смерти, приводит к улучшению гемодинамических показателей, снижению выраженности клинических симптомов сердечной недостаточности и частоты госпитализаций в связи с декомпенсацией кровообращения. Посредством блокады симпато-адреналовой и ренин-ангиотензиновой систем бета-блокаторы предупреждают развитие процессов ремоделирования миокарда, уменьшают выраженность гипоксии миокарда, предотвращают гибель кардиомиоцитов вследствие некроза и апоптоза, уменьшают застойные явления.

К настоящему времени завершено более 20 плацебо-контролируемых исследований по оценке эффективности и безопасности различных бета-блокаторов в лечении больных ХСН на фоне систолической дисфункции левого желудочка как ишемического, так и неишемического генеза. В таблице представлены результаты основных крупномасштабных клинических исследований с применением бета-блокаторов у больных с различной выраженностью ХСН. В исследовании CIBIS II на фоне применения бисопролола снижение риска общей смертности составило 34%. В исследовании MERIT-HF на фоне применения метопролола в форме замедленного высвобождения (метопролол CR) у больных с ХСН II-III функциональных классов (ФК) было отмечено снижение общей смертности – на 34%, смертности от сердечно-сосудистых причин – на 28%, внезапной смерти – на 41% и прогрессирования сердечной недостаточности – на 49%. Положительное влияние бета-блокаторов на прогноз было доказано и у больных с тяжелой сердечной недостаточностью (IV ФК): по данным исследования COPERNICUS, на фоне лечения карведилолом было отмечено снижение риска смерти на 35%.

Недавно были опубликованы результаты исследования SENIORS, в котором изучалось влияние еще одного бета-блокатора – небиволола на прогноз жизни и течение заболевания у больных с ХСН. В отличие от исследований, выполненных ранее, в нем участвовали больные в возрасте старше 70 лет (средний возраст – 76 лет), тогда как в других клинических испытаниях средний возраст пациентов составлял 63 года. В то же время изучение эффективности терапии ХСН в старшей возрастной группе является весьма актуальным, т.к., по данным эпидемиологических исследований, распространенность ХСН возрастает с увеличением возраста. По данным Cowie MR и соавторов, средний возраст больных, которым впервые устанавливался диагноз ХСН, был 76 лет. Исследование SENIORS является первым проспективным рандомизированным исследованием изучения влияния бета-блокаторов на прогноз при ХСН в старшей возрастной группе (от 70 лет).

Другой особенностью исследования SENIORS являлось участие больных как с систолической, так и с диастолической формами сердечной недостаточности. У 35% больных, участвовавших в исследовании, фракция выброса левого желудочка была 35%, т.е. либо отмечалась небольшая систолическая дисфункция левого желудочка (ЛЖ), либо нарушений его сократительной функции не выявлялось, тогда как основным критерием включения в проводившиеся ранее исследования по сердечной недостаточности являлось снижение ФВ ЛЖ 40%.

У большинства из 2128 включенных в это исследование больных степень тяжести ХСН соответствовала II или III ФК по классификации NYHA (56% и 39% больных, соответственно), у 3% больных был I ФК и у 2% — IV ФК ХСН. 1067 больных были рандомизированы в группу лечения небивололом и 1061 получал плацебо. Титрация дозы небиволола осуществлялась постепенно, начиная со стартовой дозы 1,25 мг/сут. с последующим увеличением через каждые 1-2 недели до максимальной дозы 10 мг/сут. Увеличение дозы небиволола до 5 мг/сут. и более было достигнуто у 80,4%, а доза 10 мг/сут. – у 67,9% пациентов; средняя доза препарата составила 7,7 мг/сут. На фоне терапии бета-блокатором было меньше эпизодов развития нестабильной стенокардии: 2,9% — в группе с небивололом; 4,2% — в группе получавших плацебо. Средняя продолжительность периода лечения составила 21 мес., т.е. больше, чем в других исследованиях с применением бета-блокаторов при ХСН (табл.).

Первичной конечной точкой, которая оценивалась в исследовании SENIORS, являлась совокупность смер.тельных исходов от всех причин и случаев госпитализации по причине, связанной с сердечно-сосудистым заболеванием (прогрессирование сердечной недостаточности, развитие острого коронарного синдрома, цереброваскулярного события и т.д.). Число смертельных исходов (от всех причин) и госпитализаций в связи с сердечно-сосудистым заболеванием за период наблюдения составило 31,1% в группе терапии небивололом и 35,3% – в группе плацебо. Положительное влияние препарата на течение заболевания и исходы проявилось уже после 6 месяцев лечения. С увеличением продолжительности лечения наблюдалось дальнейшее уменьшение риска развития сердечно-сосудистых осложнений и смерти в группе больных, принимавших небиволол.

Относительно меньшее снижение риска неблагоприятных исходов, отмеченное в исследовании SENIORS, по сравнению с другими исследованиями по применению бета-блокаторов при ХСН может быть связано с участием больных старшей возрастной группы. Однако результаты исследования все же обнаружили достоверное положительное влияние небиволола на прогноз в этой возрастной категории больных с ХСН, в т.ч. и у пациентов с небольшим снижением фракции выброса и с сохраненной систолической функцией левого желудочка.

Согласно методическим рекомендациям Европейского общества кардиологов и Российского общества специалистов по сердечной недостаточности больные ХСН II-IV ФК различного генеза как со снижением ФВ ЛЖ, так и с сохраненной систолической функцией левого желудочка при отсутствии противопоказаний должны получать терапию бета-блокаторами. Теперь для этих целей наряду с бисопрололом, карведилолом и метопрололом замедленного высвобождения возможно применение небиволола.

Статья опубликована в журнале Фармацевтический вестник