Причины формирования ложного сустава шейки бедренной кости при оперативном лечении

В.Г. Федоров – кандидат медицинских наук, врач-ортопед
I Республиканская больница МЗ Удмуртии

В статье показаны причины формирования ложного сустава шейки бедренной кости при оперативном лечении с различными способами остеосинтеза, прослеженными у 73 пострадавших.

Прослежены результаты оперативного лечения у 73 больных (53,3%) из 137 человек, лечившихся оперативно в клинике в период с 1996 по 2001 год. В 2/3 случаев в дооперационном периоде иммобилизация не производилась ни скелетным вытяжением, являющимся способом предоперационной подготовки, ни деротационным сапожком, в крайнем случае.

В дооперационном периоде важной тактической ошибкой является отсутствие иммобилизации. При госпитализации больного и при подтвержденном рентгенологическом диагнозе необходимо как минимум иммобилизовать конечность деротационным «сапожком», а в лучшем случае наложить скелетное вытяжение как необходимый метод предоперационной подготовки (Ключевский В.В., 1991) и как фактор, способствующий предотвращению нарушения ремоделирования кости. Этим мероприятием создается неподвижность отломков, предотвращается наружная ротация дистального отломка и, как следствие, продолжающаяся потеря губчатого костного вещества (рис.1) по задней поверхности шейки бедренной кости в области перелома (Кулиш И.Н. с соавт., 1989).

Во время операции, особенно при таком травматичном методе остеосинтеза шейки, как вбивание пластинки, происходит дополнительное травмирование головки. Это неизбежно приводит к асептическим изменениям головки и к формированию несращения шейки бедренной кости, особенно в старческом возрасте на фоне остепороза.

Оперативное лечение целесообразно проводить в первые дни после травмы или по экстренным показаниям, если не выполнено скелетное вытяжение. Об этом наглядно свидетельствует анализ результатов оперативного лечения.

Рисунок 1. Схема стояния отломков после репозиции до остеосинтеза. Вид сверху. Наблюдается дефект костного вещества шейки.

Развитие несращения и ложного сустава шейки бедренной кости обусловлено потерей костного вещества за счет:

- «процесса резорбции шейки, усугубляющегося прогрессирующим остеопорозом проксимального отдела бедренной кости» (Кулиш Н.И. с соавт., 1989);

- отсутствия иммобилизации;

- отсутствия в методике оперативного лечения элемента костной пластики этого участка шейки бедренной кости в сформировавшихся условиях.

Рисунок 2

При остеосинтезе пучком спиц отсутствует динамическая компрессия, значит, соприкосновение отломков в динамике не является достаточным - нет полной адаптации отломков, особенно при закрытой репозиции шейки бедренной кости. При открытой репозиции, если удалось адаптировать концы отломков (хотя при открытой репозиции практически не удается рассмотреть стояние заднего края шейки бедренной кости), при перекладывании больного и при отсутствии хорошей иммобилизации большой тазобедренной повязкой этот дефект появля-ется вновь, так как остеосинтез пучком спиц не является стабильным. Отсюда и результат лечения: несмотря на сроки операции, прошедшие после травмы, сращение не наступило у девяти (69,2%) пациентов из тринадцати (рис. 2). Из рисунка 2 следует, что худшие результаты получены, если больной оперирован в срок более 10 дней после травмы, несмотря на наличие скелетного вытяжения у 4 больных из десяти.

При остеосинтезе пучком спиц и компрессирующим винтом результаты не лучше, чем при остеосинтезе только спицами, несмотря на то, что появляется небольшая динамическая компрессия места перелома. Вероятнее всего, такой нестабильный отеосинтез не выдерживает перекладывание больного. А при отсутствии хорошей иммобилизации большой тазобедренной повязкой и на фоне остеопороза расхождение отломков появляется вновь. Остеосинтез пучком спиц и винтом не является настолько функционально стабильным, чтобы в послеоперационном периоде вести больных без гипсовой иммобилизации (рис. 2,3).

Рисунок 3

Рисунок 4

При остеосинтезе трехлопастным гвоздем сращение наступило в 5 случаях из 7. Трое из пациентов были прооперированы в первые десять дней, двое на более поздних сроках, иммобилизация в дооперационном периоде у абсолютного количества была. Чем позднее больные взяты на операцию со дня травмы, тем хуже результат. Остеосинтез трехлопастным гвоздем является более стабильным, чем спицами. При данном виде остесинтеза в контрольной группе не наблюдалось ложного сустава – только АНГБК. Все это может говорить только о том, что одномоментная компрессия сколачивает отломки и одновременно травмирует головку и способствует нарушению кровообращения, особенно, если операция выполнена на сроке более 10 дней после травмы.

Остеосинтез Г-образной пластинкой (рис.5) в настоящее время является более современным способом остеосинтеза по сравнению с остеосинтезом трехлопастным гвоздем, поэтому он применен в 31 операции (10 из них с дополнительной фиксацией спонгиозным компрессирующим винтом).

Рисунок 5

Рисунок 6

При сравнении этих способов (рис. 5 и 6) обращает на себя внимание разница сращений: при остеосинтезе Г-образной пластинкой без винта сращение наблюдалось в 47,6%, а при добавлении к ней компрессирующего винта - в 70%. Одновременно с этим прослеживается закономерность (табл. 2.1.8): после десятого дня со дня травмы количество сращений падает: - при остеосинтезе без винта в пять раз, а при остеосинтезе с компрессирующим винтом в два раза. После трех недель сращений нет ни при одном способе остеосинтеза.

Причина в данном случае та же, что и при других способах остеосинтеза: потеря костного вещества за счет травмы и за счет неполноценной иммобилизации при длительном дооперационном койко-дне. Кроме того, при выписке из стационара больных с переломом шейки бедренной кости остеосинтез данным методом расценивался как функционально стабильный и поэтому дополнительная иммобилизация гипсовой повязкой не производилась.

Наибольшее количество хороших результатов было получено при остеосинтезе двумя - пятью спонгиозными винтами: из двенадцати операций одиннадцать сращений (91,7%).

Рисунок 7

При остеосинтезе компрессирующими шурупами чаще всего достигается динамическая компрессия как при закрытой, так и при открытой репозиции отломков шейки бедренной кости (рис. 7). Несращение при данном остеосинтезе возможно только при выраженном остеопорозе только при отсутствии послеоперационной иммобилизации большой гипсовой тазобедренной повязкой.

Приведенные выше исследования позволяют сделать следующие выводы:

• Наложение скелетного вытяжения в предоперационной подготовке обязательно. Если не выполнено наложение скелетного вытяжения, то оперативное лечение целесообразно проводить в первые дни или по экстренным показаниям.
• Из методов остеосинтеза преимущество должно было отдано компрессирующим методам.
• При остеосинтезе в сроки более чем 5-10 дней со дня травмы больные должны быть выписаны в гипсовой тазобедренной повязке, так как функционально стабильный остеосинтез при переломе шейки бедренной кости, где большинство больных составляют люди пожилого возраста с выраженным остеопорозом, маловероятен.

1. Беренштейн М.Д. Сосудистый фактор в патогенезе осложнений при переломах шейки бедра в детском возрасте: Автореф. дисс. канд. мед. наук. — Иркутск, 1990. — С. 21.
2. Дубров Я.Г. Амбулаторная травматология. М., 1986. С. 135-140
3. Ключевской В.В. Скелетное вытяжение. Л., 1991. С.65-66
4. Кулиш Н.И., Канзюба А. И., Моисеев К.Н. Особенности рентгенологического обследования больных с несросшимся переломами и ложными суставами шейки бедренной кости//Ортопедия , травматол. - 1989. - № 5. - С. 58-61
5. Маннингер И., Казар Д., Факете Д., Зольцер Л. Первичный остеосинтез при лечении переломов шейки бедренной кости//Ортопед., травматол. — 1987. — № 4.—С. 35—37.
6. Таковой Н.Н., Коршунов Д.Ю. Клинические аспекты оперативного лечения медиальных переломов шейки бедренной кости//Вестник смоленской медицинской академии.
7. Greens S. A. et al.//Clin. Orthop, relat. Rps - 1984 - 190. - 204-211.

V.G. Fedorov
THE CAUSES OF FORMING the FEMUR NECK FRACTURE UNDER OPERATIVE TREATMENT
The article describes the causes of forming the femur neck fracture under operative treatment with different methods of osteosynthesis, which were observed in 73 patients.