Арутюнян М.Г., Король Л.А.
Медицинская ассоциация «МераМед»

В последние годы отмечается повышенный спрос пациентов на пластические операции, связанные с коррекцией фигуры. Проведение таких операций, в том числе и липосакций, в большинстве случаев осуществляется не по витальным показаниям и не связано с восстановлением жизнеспособности органов и систем человека. Имеются некоторые особенности хирургического и анестезиологического ведения пациентов при проведении пластических операций, отличных от ведения больных с традиционной хирургической патологией. Таким пациентам важно не только изменить свою внешность, но и сделать это максимально безболезненно.

В этой связи, целью анестезиологического ведения пациентов при проведении пластических операций является проведения качественного и комфортного обезболивания. Особенно актуальна эта проблема при проведении липосакций больших объемов, которые по продолжительности и по возможным последствиям в послеоперационном периоде требуют особого подхода.

Наиболее приемлемым и безопасным методом обезболивания при липосакциях является эпидуральное или спинальное обезболивание. Эти виды анестезии составляют в нашей клинике 90% от других методов обезболивания.

Указанные виды анестезии имеют следующие преимущества:

• обезболивание осуществляется без применения наркотических аналгетиков;
• возможно применение качественных гипнотиков, обеспечивающих пациенту комфортный сон;
• обеспечивается продленное обезболивание в ближайший послеоперационный период.

За прошедший год нами проведено свыше 1300 оперативных вмешательств, из которых около 600 составляли операции по липосакции, что соответствует 42% от общего количества всех операций. В клинике освоена методика операции липосакции с объемом свыше 5 литров жировой эмульсии одномоментно. За указанный период в клинике было поведено свыше 400 липосакций объемом более 5-ти литров. В 95% - это женщины в возрасте от 18 до 60 лет (средний возраст – 37,8 лет). Осложнений не было.

Столь высокие показатели работы были достигнуты благодаря нескольким условиям.

1.Все пациенты, поступающие в клинику на оперативное вмешательство, проходят тщательное инструментальное и лабораторное обследование, в следующем объеме:

• лабораторное обследование - общий анализ мочи, крови (с лейкоформулой), биохимический анализ крови, коагулограмма, группа крови, резус фактор;
• ЭКГ, R-графия органов грудной клетки;
• консультация терапевта и узких специалистов по показаниям, а также проведение УЗИ внутренних органов, ЭХОКГ, холтеровского мониторирования и т.д.

Если у пациента на предоперационном этапе обнаруживается хронические заболевания, ему назначают курс лечения, переводя заболевание в стадию компенсации или ремиссии, и только после этого берут на операцию.

2.Спинальная анестезия проводится спинальным маркаином или 2% раствором лидокаина. Эпидуральная анестезия проводится раствором 2% лидокаина или наропином.
3.Во время операции ведется мониторинг всех жизненно важных параметров, таких как ЭКГ, АД, SPO2, СО2, PS. При объемных липосакциях большое значение имеет интраоперационная инфузионная терапия, которая включает в себя как инфузию кристаллоидных растворов, так и растворов крахмала, поддерживающих объем циркулирующей крови, улучшающих реологические свойства крови (инфукол 10% или 6%).

4.После операции все пациенты проходят через палату интенсивной терапии, оборудованную современной аппаратурой мониторного слежения. Пациенты, поступающие в палату интенсивной терапии после липосакций, подвергаются тщательному лабораторному и инструментальному мониторингу. В обязательном порядке контролируются показания ЭКГ, ЧСС, PS, АД, ЧДД, сатурация, температура тела, объем диуреза и отделяемого в повязки. Лабораторный контроль включает клинический анализ крови, биохимический анализ крови (общий белок и альбумин, калий, натрий, кальций, магний, железо, хлор, АЛТ, АСТ, альфа-амилаза, щелочная фосфатаза, ЛДГ, КФК, глюкоза), коагулограмму. При необходимости назначается анализ крови на КЩС, D-димеры, тропонины, общий анализ мочи.

5.У всех пациентов после объемных липосакций отмечается гипопротеинемия и альбуминемия. Дальнейшие действия врача-реаниматолога, который ведет пациентов в ближайшем послеоперационном периоде, направлены на их коррекцию. В зависимости от результатов лабораторных исследований, по объективным и субъективным показателям пациенту назначается терапия по индивидуальной схеме, которая включает в себя инфузионно-трансфузионную , обезболивающую, гемостатическую и антибиотикотерапию, а также профилактику ДВС-синдрома и симптоматическую терапию.

В инфузионную терапию раннего послеоперационного периода, как правило, включены кристаллоиды и препараты крахмала, проводится трансфузия одногрупной плазмы и 10%-го раствора альбумина. В зависимости от лабораторных показателей, субъективных и объективных данных, трансфузия одногрупной плазмы и альбумина может проводиться в течение ближайших трех суток после оперативного вмешательства. В редких случаях при показании гемоглобина крови ниже 70г/л производится трансфузия эритроцитарной массы.

С целью обезболивания применяются нестероидные аналгетики. Хорошо себя зарекомендовала продленная эпидуральная аналгезия наропином, позволяющая адекватно обезболить пациента и лишенная многих нежелательных побочных эффектов наркотических и ненаркотических аналгетиков. Она также способствует профилактике и лечению послеоперационных парезов кишечника. По сравнению с аналогичным обезболиванием 2%-м раствором лидокаина, обезболивание наропином является более длительным и не превышает допустимую суточную дозу.
Введение антибиотиков начинается еще в предоперационном периоде, они включены в премедикацию. При необходимости, в зависимости от длительности и травматичности операции, их введение повторяется интраоперационно и далее в палате интенсивной терапии. Мы применяем антибиотики широкого спектра действия, преимущественно цефалоспорины второго и третьего поколения.

Профилактика ДВС-синдрома проводится фраксипарином, под контролем времени свертывания крови и коагулограммы, что особенно актуально при липосакциях большого объема. Однако в ряде случаев возникала необходимость в проведении гемостатической терапии.
6.Немаловажным фактором является как можно более раннее проведение физиотерапевтических процедур, в частности магнито- и светотерапии. Они оказывают болеутоляющее, противоотечное действие, способствует рассасыванию гематом.

Таким образом, соблюдая определенные принципы анестезиологического обеспечения пациентов с большими объемами липосакции, представляется возможным существенно снизить риск возникновения тяжелых последствий таких операций.

Статья опубликована на сайте http://www.rusmg.ru