Материал добавлен пользователем sanvov
Данная информация предназначена для специалистов в области здравоохранения и фармацевтики. Пациенты не должны использовать эту информацию в качестве медицинских советов или рекомендаций.
Аллергический ринит
И.В.СИДОРЕНКО
Доктор медицинских наук, профессор, ММА им. И.М.Сеченова, Москва
Аллергический ринит (АР) – это заболевание, которое характеризуется
IgE-опосредованным воспалением, развивающимся в результате попадания аллергенов
на слизистую оболочку носа, и проявляющееся зудом, чиханием, заложенностью носа
и выделениями из него.
АР относится к широко распространенным заболеваниям. Так, в европейских странах
во взрослой популяции показатели распространенности АР колеблются от 5,9% во
Франции до 29% в Великобритании. Эпидемиологические исследования, проведенные в
России, также показали высокую распространенность АР. В зависимости от региона,
возраста и пола больных, диапазон колебаний показателей составил от 5 до 24%.
У больных АР часто выявляются сопутствующие аллергические заболевания и
осложнения: аллергический конъюнктивит, бактериальные синуситы, полипы
околоносовых пазух, острый и хронический средний отит, евстахиит, снижение
слуха. АР является фактором риска развития бронхиальной астмы. Однако важность
своевременной диагностики и лечения этого заболевания нередко недооценивается
как врачами, так и пациентами.
Патогенез аллергического ринита
Патогенез ранней фазы аллергической реакции. При первом контакте с аллергеном
образуются специфические белки – IgE антитела, которые фиксируются на
поверхности тучных клеток в различных органах. Это состояние называется
сенсибилизацией. В большинстве случаев у одного пациента имеет место
сенсибилизация одновременно к нескольким аллергенам, относящимся к разным
группам.
При повторном контакте сенсибилизированного организма с аллергеном происходит
IgE-зависимая активация тучных клеток и базофилов и выделение во внеклеточное
пространство медиаторов аллергии: гистамина, триптазы, простагландина D2,
лейкотриенов, фактора активации тромбоцитов. Гистамину принадлежит важнейшая
роль в патогенезе основных симптомов аллергических заболеваний. Его действие
опосредуется через стимуляцию гистаминовых рецепторов. В настоящее время
известно четыре типа рецепторов гистамина. В развитии аллергических реакций в
основном участвуют Н1-рецепторы, активация которых приводит к сокращению гладкой
мускулатуры бронхов, желудочно-кишечного тракта, повышению проницаемости
сосудов, усилению секреции слизи слизистыми железами носа, раздражению нервных
окончаний. Ранняя фаза аллергической реакции развивается в течение первых минут
после воздействия аллергена.
В патогенезе поздней стадии аллергической реакции ключевую роль играет
экспрессия молекул клеточной адгезии на эндотелии и лейкоцитах, инфильтрация
тканей клетками аллергического воспаления (базофилами, эозинофилами,
Т-лимфоцитами, тучными клетками) и изменение кровотока. При этом формируется
хроническое аллергическое воспаление, к симптомам которого относятся
неспецифическая гиперреактивность (назальная, бронхиальная, кожная), обструкция
носа, гипо- и аносмия. Поздняя фаза аллергической реакции развивается через 4–6
ч после воздействия аллергена.
Классификации АР
В 2001 г. была предложена классификация АР (ARIA, 2001). В соответствии с ней, в
зависимости от частоты возникновения симптомов и их продолжительности, выделяют
интермиттирующий и персистирующий АР, который по тяжести течения может быть
легким и среднетяжелым/тяжелым. При интермиттирующем АР симптомы наблюдаются
менее 4 дней в неделю или менее 4 недель в году. У больных персистирующим АР
симптомы проявляются более 4 дней в неделю и более 4 недель в году.
Классификация АР по тяжести течения основывается на субъективной оценке
пациентом влияния симптомов ринита на качество жизни. При легком течении
заболевания симптомы практически не оказывают негативного влияния на качество
жизни: у больного нормальный сон, полноценная повседневная активность,
нормальная профессиональная деятельность или учеба. Для среднетяжелого/тяжелого
течения АР характерны нарушения сна, снижение повседневной и физической
активности, отрицательное влияние заболевания на профессиональную деятельность
или учебу в школе, тяжелые, мучительные симптомы.
В России наиболее широко используется классификация, согласно которой АР
подразделяют на круглогодичный, сезонный (поллиноз) и профессиональный в
зависимости от преобладания причинно-значимых аллергенов. Хорошо известно, что
имеется взаимосвязь между группами причинных аллергенов и особенностями
клинических проявлений аллергических заболеваний.
Диагностика АР
Диагноз АР устанавливается на основании жалоб, данных анамнеза, клинических
проявлений и специфической аллергологической диагностики, направленной на
выявление причинных аллергенов, наличия семейной предрасположенности к развитию
аллергических заболеваний.
У больных круглогодичным АР основными причинно-значимыми аллергенами являются
бытовые аллергены: клещи домашней пыли, эпидермальные аллергены, аллергены
тараканов, споры плесневых грибов. В анамнезе у больных с аллергией к бытовым
аллергенам обращает на себя внимание обострение заболеваний в холодное время
года, при уборке квартиры, проявление симптомов в ночное время. Характерной
чертой является облегчение симптомов болезни вне дома.
У больных с эпидермальной аллергией симптомы аллергического ринита, а также
других аллергических заболеваний могут возникать при контакте с животными или
при ношении меха и одежды из шерсти. Проявления аллергии яркие, возникают при
контакте с конкретным видом животных, поэтому пациенты сами активно обращают
внимание врача на данную взаимосвязь.
Для больных с аллергией к спорам плесневых грибов наиболее характерно поражение
органов дыхания – бронхиальная астма и аллергический ринит, причем ринит
протекает тяжело, в симптоматике доминирует заложенность носа, нарушения
обоняния вплоть до полного его отсутствия, рецидивирующие полипы околоносовых
пазух. В анамнезе характерны указания на ухудшение состояния в сырых плохо
проветриваемых помещениях, в сырую погоду, на непереносимость дрожжесодержащих
продуктов (пива, кваса, кисломолочных продуктов), характерны также реакции на
антибиотики пенициллинового ряда. В ходе опроса больных необходимо обратить
внимание на наличие в анамнезе грибковых инфекций – наиболее часто онихомикозов.
Сезонный АР (поллиноз, пыльцевая аллергия) характеризуется четкой ежегодной
сезонностью симптомов: они возникают в период цветения конкретных растений и
отсутствуют вне сезона их цветения. В средней полосе России отмечаются три пика
поллиноза – весенний, летний и осенний. Весенний период продолжается с апреля до
конца мая, в это время цветут деревья: береза, ольха, орешник. Летний пик
заболеваемости приходится на июнь – конец июля – период цветения злаковых трав:
тимофеевки, овсяницы, мятлика, ежи. В период с конца июля и до октября наступает
обострение у людей с аллергией на пыльцу сорных трав: полыни, амброзии. Для
больных поллинозом характерно наличие перекрестной пищевой аллергии.
Специфическая аллергологическая диагностика
Наиболее широко используются кожные пробы с основными группами аллергенов –
бытовыми, эпидермальными и пыльцевыми. Данный метод диагностики специфичен,
прост в постановке, результаты реакции оцениваются через 20 мин. после нанесения
проб. У больного с аллергией к конкретному веществу на месте пробы через 15-20
мин. появляется волдырь, покраснение и зуд кожи.
Показанием для проведения кожных тестов являются данные анамнеза, указывающие на
роль того или иного аллергена или группы аллергенов в развитии заболевания.
Противопоказаниями к такому обследованию являются обострение основного
заболевания, острые инфекционные, нервные, психические и тяжелые хронические
заболевания, туберкулез, ВИЧ-инфекция, беременность и период лактации.
Перед проведением кожного тестирования следует обязательно отменить
антигистаминные препараты (за 3-7 дней) и некоторые препараты других групп,
например, трициклические антидепрессанты (за 1 мес.), а также прекратить
нанесение топических стероидов на кожу внутренней поверхности предплечья – место
постановки тестов.
Определение уровней специфических иммуноглобулинов класса Е в сыворотке крови
проводится в случае имеющихся противопоказаний к постановке кожных тестов,
больным с распространенными заболеваниями кожи (атопический дерматит,
рецидивирующая крапивница), а также в случаях невозможности отмены препаратов,
прием которых влияет на результаты кожного тестирования.
Лечение АР
Современное лечение больных аллергическими заболеваниями включает элиминационные
мероприятия, направленные на уменьшение или исключение контакта с причинным
аллергеном, фармакотерапию и аллерген-специфическую иммунотерапию.
Уменьшение контакта или устранение причинного аллергена является первым и
необходимым шагом в лечении больных АР. Всем больным с аллергией следует
соблюдать мероприятия, направленные на уменьшение концентрации аллергенов в
жилых помещениях. Необходимо хорошо проветривать помещение, поддерживать низкую
влажность, проводить влажную уборку, не допускать появления тараканов и
плесневых грибов. Следует избавиться от тяжелых штор, ковров, старых вещей.
Подушки и одеяла должны быть из специальных материалов. Больным с аллергией к
пыльце растений не следует выезжать на природу в сезон цветения причинных
растений. Пациентам с лекарственной аллергией необходимо тщательно изучать
состав всех лекарственных препаратов, состоящих из нескольких компонентов, и
внимательно знакомиться с инструкцией, в которой отражаются возможные
перекрестные реакции лекарств.
Аллерген-специфическая иммунотерапия (АСИТ) занимает особое место в лечении
больных АР. Метод состоит во введении в возрастающих дозах в организм больного
аллергена, к которому у него имеется повышенная чувствительность. АСИТ является
единственным методом лечения аллергических заболеваний, который воздействует на
все патогенетические звенья аллергического процесса, изменяет характер
реагирования организма на аллерген и обладает длительным профилактическим
эффектом после завершения курса. В результате проведения АСИТ существенно
уменьшаются клинические симптомы аллергических заболеваний, снижается
потребность в медикаментах, сохраняется длительная ремиссия заболевания. Лечение
проводится только в специализированных аллергологических кабинетах поликлиник и
аллергологических отделениях стационаров, оно рассчитано на 3–5 лет.
Противопоказаниями к проведению АСИТ являются тяжелые иммунопатологические
состояния и иммунодефициты, тяжелые острые и хронические заболевания внутренних
органов, тяжелая бронхиальная астма, невозможность назначения адреналина и его
аналогов, плохая переносимость данного метода.
Источник: Журнал "Медицинский
совет" №1 2007