Данная информация предназначена для специалистов в области здравоохранения и фармацевтики. Пациенты не должны использовать эту информацию в качестве медицинских советов или рекомендаций.
Антидепрессанты в кардиологической практике
Г. В. Погосова, доктор медицинских наук
Государственный
научно-исследовательский центр профилактической медицины МЗ РФ, Москва
Депрессия и сердечно-сосудистые заболевания тесно взаимосвязаны. В
последние годы появились доказательства того, что депрессия является
независимым фактором риска ишемической болезни сердца (ИБС). В то же время у
части больных ИБС депрессия может развиться вторично, как реакция личности на
тяжелое соматическое заболевание. Согласно данным отечественных и зарубежных
исследований, распространенность депрессии среди больных ИБС составляет
приблизительно 20%.
У больных ИБС депрессия не только отягощает клиническое состояние и
затрудняет реабилитацию, но и сокращает продолжительность жизни. Результаты
исследований последних лет свидетельствуют о том, что депрессия повышает риск
коронарных катастроф и коронарной смерти у больных ИБС. Уровень смертности у
пациентов, перенесших ИМ и страдающих депрессией, в 3-6 раз выше, чем у
больных, перенесших ИМ и не имеющих признаков депрессии.
Несмотря на широкую распространенность, депрессия у кардиологических
больных в большинстве случаев не распознается и не лечится. Это влечет за
собой многократные обращения к кардиологу, все новые и новые обследования,
причем как больной, так и его лечащий врач оказываются не удовлетворенными
результатами лечения. Такая ситуация обусловлена в первую очередь тем, что
больные, как правило, не предъявляют собственно депрессивных жалоб, таких, как
подавленное настроение и утрата интересов. В клинической картине превалируют
хронический болевой синдром (кардиалгия), различные нарушения сна, повышенная
утомляемость, снижение активности, нарушение аппетита, изменение веса,
снижение работоспособности, проблемы с концентрацией внимания, снижение
полового влечения, панические атаки или перманентные вегетативные
расстройства. Описанная симптоматика характерна для так называемой
соматизированной или скрытой, маскированной депрессии [1].
Определенную роль в гиподиагностике депрессии у кардиологических
больных играет тот факт, что кардиологи не в полной мере владеют техникой
обследования депрессивных больных. Выявление депрессивных расстройств в
значительной степени облегчается при использовании психометрических шкал и
тестов, в том числе субъективных (на вопросы отвечает сам больной). Среди
субъективных психометрических шкал для скрининга депрессии наиболее известны
Госпитальная шкала тревоги и депрессии (A. Zigmond, 1983) и Опросник депрессии
Бека (А. Beck,
1961). Многократное применение психометрических шкал позволяет изучить
динамику состояния больных на фоне лечения. Учитывая отрицательное влияние
депрессии на прогноз, скрининг в целях выявления депрессии целесообразно
проводить среди наиболее уязвимых категорий больных ИБС — больных нестабильной
стенокардией, лиц, у которых наблюдались острые коронарные синдромы, в том
числе ИМ, а также пациентов, перенесших операцию АКШ.
Согласно принятой на сегодня концепции, депрессии легкой и средней степени
тяжести у кардиологических больных может лечить кардиолог или врач общей
практики. Это стало возможным благодаря появлению в последние годы целого ряда
новых высокоэффективных антидепрессантов, не обладающих в отличие от
классических трициклических антидепрессантов (амитриптилина и др.) выраженной
поведенческой токсичностью и негативным побочным действием на
сердечно-сосудистую систему.
Применение трициклических антидепрессантов у кардиологических больных
крайне нежелательно из-за соматотропных эффектов этих препаратов, в том числе
вследствие их влияния на проводящую систему сердца. Назначение этих препаратов
в терапевтических дозах сопровождается удлинением интервалов PQ, QRS и QT,
особенно у пациентов с исходными нарушениями проводимости [2]. Было показано,
что трициклические антидепрессанты, блокирующие быстрые натриевые каналы,
проявляют свойства гуанитидинподобных антиаритмических средств класса IА,
которые, по данным ряда исследований, в том числе Cardiac Arrhythmia
Suppression Trial (1992), повышают уровень смертности у больных ИБС. Среди
побочных эффектов, характерных для трициклических антидепрессантов и
значительно ограничивающих их применение в кардиологии, — рефлекторная
тахикардия. Результаты широко известного Фремингемского исследования
свидетельствуют о том, что у больных с установленной ИБС следует избегать
назначения препаратов, повышающих частоту сердечных сокращений (ЧСС),
поскольку увеличение ЧСС коррелирует с увеличением смертности у этой категории
больных. Очевидно, что трициклические антидепрессанты не стоит также назначать
пациентам, у которых высок риск развития ИБС. Еще одним неблагоприятным
побочным эффектом трициклических антидепрессантов является ортостатическая
гипотония, наиболее выраженная в первые две недели терапии и особенно
характерная для пожилых больных. Нельзя не учитывать также и неблагоприятные
поведенческие эффекты, возникающие на фоне лечения трициклическими
антидепрессантами, — сонливость, снижение уровня внимания, ухудшение памяти,
затруднение интеллектуальной деятельности, нарушение тонкой координации
движений. Стремясь минимизировать описанные выше побочные эффекты, врачи
нередко назначают трициклические антидепрессанты в очень малых дозах
(например, 1/4-1/2 таблетки амитриптилина в день), которых недостаточно для
получения антидепрессивного эффекта (минимальная терапевтическая доза
амитриптилина составляет 2-3 таблетки в сутки). Многочисленные соматотропные и
поведенческие эффекты трициклических антидепрессантов связаны с их
неселективностью — влиянием на несколько групп рецепторов ЦНС (α1-адренорецепторы,
серотониновые, мускариновые и гистаминовые Н1-рецепторы).
В отличие от препаратов первого поколения современные антидепрессанты
обладают селективностью и в этой связи лишены многих побочных свойств,
характерных для трициклических антидепрессантов.
В число новых антидепрессантов входят:
- селективные ингибиторы обратного захвата серотонина: циталопрам (ципрамил),
пароксетин (паксил), флуоксетин (прозак), флувоксамин (феварин), сертралин (золофт);
- селективные стимуляторы обратного захвата серотонина: тианептин (коаксил);
- тетрациклические антидепрессанты: миансерин (леривон);
- селективные ингибиторы обратного захвата серотонина и норадреналина:
милнаципран (иксел).
Селективные антидепрессанты обладают достаточно высокой антидепрессивной
активностью. По выраженности антидепрессивного действия они несколько уступают
классическим трициклическим антидепрессантам, однако превосходят их, когда
речь идет о переносимости и безопасности применения. В связи с этим
селективные антидепрессанты могут рассматриваться как препараты первого ряда у
пациентов с сердечно-сосудистыми заболеваниями, а также у пожилых больных.
Наиболее широко сегодня используются селективные ингибиторы обратного захвата
серотонина (СИОЗС). Препараты этой группы тормозят обратное проникновение
серотонина из синаптической щели внутрь пресинаптического нейрона и не оказывают
существенного влияния на другие нейромедиаторы. Свое название СИОЗС получили
из-за большей селективности в отношении блокирования обратного захвата
серотонина, чем обратного захвата норадреналина (по меньшей мере в 10 раз).
Кроме того, СИОЗС имеют незначительное сродство к α1-адренорецепторам,
м-холинорецепторам, гистаминовым Н1-рецепторам, что обеспечивает их хорошую
переносимость. СИОЗС в отличие от трициклических антидепрессантов не обладают
способностью к блокированию медленных натриевых каналов, в связи с чем они более
безопасны при передозировке.
Препараты группы СИОЗС имеют благоприятный кардиальный профиль. Так, в
исследовании S. Roose и соавт. [3], изучавших безопасность СИОЗС у больных ИБС с
сопутствующей депрессией, было показано, что 7-недельная терапия флуоксетином в
дозе 60 мг/сут не вызывала каких-либо кардиальных осложнений, не влияла на
уровень артериального давления (АД), проводимость и желудочковую эктопическую
активность и сопровождалась статистически достоверным снижением ЧСС на 5 уд/мин.
Надо отметить, что 47% больных, включенных в исследование, перенесли ранее ИМ.
У пациентов с сердечно-сосудистыми заболеваниями преимущества СИОЗС особенно
отчетливо проявляются в сопоставлении с трициклическими антидепрессантами.
Проспективное рандомизированное контролируемое 6-недельное сравнительное
исследование пароксетина (в суточной дозе до 40 мг) и нортриптилина у больных
ИБС с депрессией, перенесших ИМ не ранее чем за 3 месяца до включения в
исследование, наглядно показало преимущества СИОЗС [4]. Терапия пароксетином не
сопровождалась статистически значимыми изменениями уровня АД, ЧСС, нарушениями
сердечного ритма и проводимости. По причине кардиальных осложнений из
исследования досрочно выбыли только один больной из группы пароксетина и 7
больных из группы нортриптилина (всего в исследовании участвовал 81 больной). На
фоне нортриптилина было отмечено увеличение средней ЧСС на 11% (с 75 до 83
уд/мин), наблюдалось также статистически значимое увеличение случаев
ортостатической гипотонии и нарушений процесса реполяризации миокарда, по данным
ЭКГ. При этом препараты были одинаково эффективны в отношении купирования
депрессивных нарушений у больных ИБС.
В 1999 году были опубликованы данные исследования Sertraline Antidepressant
Heart Attack Trial [5], целью которого было изучение эффективности и
безопасности одного из препаратов группы СИОЗС — сертралина — и его влияния на
кардиальный профиль у больных с клинически выраженной депрессией, развившейся
после ИМ. В исследование были включены больные, перенесшие ИМ (через 5-30 дней
после инфаркта) с фракцией выброса 35% и более. 16-недельная терапия сертралином
в дозе 50-200 мг/сут не оказала существенного влияния на уровень АД, ЧСС,
проводимость миокарда и фракцию выброса левого желудочка.
Хотя все СИОЗС имеют сходный механизм действия, тем не менее отдельные
препараты этой группы различаются по химической структуре, а также по степени
связывания с несеротониновыми рецепторами ЦНС, то есть по степени селективности.
Наибольшей селективностью в группе СИОЗС обладает циталопрам. Высокая
селективность препарата обеспечивает его хорошую переносимость и безопасность у
наиболее уязвимых групп больных (пожилых пациентов с сердечно-сосудистыми
заболеваниями, органическими поражениями ЦНС). Согласно нашим данным, применение
циталопрама в терапевтической дозе 20 мг/сут у больных ИБС, перенесших ИМ, не
сопровождается кардиотоксическими эффектами — колебаниями АД, ЧСС, нарушениями
сердечного ритма и проводимости, в том числе по данным суточного мониторирования
ЭКГ. Метаанализ нескольких исследований, в которых приняли участие более 1400
пациентов, получавших циталопрам (30% были в пожилом возрасте), показал, что
циталопрам не оказывает значимого влияния на продолжительность интервалов PQ,
QRS, QT и процессы реполяризации миокарда [6]. Циталопрам обладает минимальным
по сравнению с другими антидепрессантами риском межлекарственных взаимодействий
и потому хорошо комбинируется с препаратами, которые регулярно принимают
пациенты с сердечно-сосудистыми заболеваниями (β-блокаторами, нитратами,
антагонистами кальция, ингибиторами ангиотензинпревращающего фермента,
диуретиками).
Для лечения депрессий легкой и средней степени тяжести у кардиологических
больных рекомендуются следующие дозы СИОЗС: циталопрам (ципрамил) — 20 мг/сут,
пароксетин (паксил) — 20 мг/сут, сертралин (золофт) — 50 мг/сут, флуоксетин (прозак)
— 20 мг/сут, флувоксамин (феварин) — 50 мг/сут. Эти дозы являются начальными и в
то же время могут рассматриваться как оптимальные терапевтические при депрессиях
легкой и средней тяжести. Таким образом, кардиологу или врачу общей практики при
назначении СИОЗС в большинстве случаев не требуется проводить титрацию дозы.
Важно учитывать некоторую отсроченность клинического эффекта большинства
антидепрессантов: выраженный антидепрессивный эффект СИОЗС отмечается к концу
первых двух недель терапии. Желательно проинформировать об этом больного, с тем
чтобы он не ожидал немедленного положительного эффекта от приема
антидепрессанта. В случае недостаточной эффективности указанные выше дозы могут
быть увеличены.
Препараты группы СИОЗС обладают не только антидепрессивным, но и
противотревожным (анксиолитическим) действием, в связи с чем они эффективны при
наличии у больных сопутствующей тревожной симптоматики, при панических атаках,
фобических синдромах. Некоторые представители СИОЗС оказывают также мягкое
активирующее действие (например, циталопрам, флуоксетин).
Побочные эффекты СИОЗС минимальны, особенно при назначении препаратов в
рекомендованных дозах. При применении СИОЗС отмечались побочные эффекты со
стороны желудочно-кишечного тракта (сухость во рту, тошнота, диарея), а также
сонливость, головные боли, головокружение, тремор, потливость. Эти побочные
эффекты возникают редко, как правило, в первые две недели лечения, и
редуцируются самостоятельно. В большинстве случаев отмены препарата не
требуется.
По клинической эффективности к СИОЗС близок милнаципран (иксел) — селективный
ингибитор обратного захвата серотонина и норадреналина. Для этого препарата
характерно наряду с антидепрессивным умеренное активирующее действие. Седативный
эффект выражен незначительно. Терапевтические дозы милнаципрана для лечения
депрессий легкой и средней степени тяжести — 50-100 мг/сут.
Тетрациклический антидепрессант миансерин (леривон) считается «мягким»
антидепрессантом. Механизм его действия заключается в блокаде пресинаптических
адренорецепторов, препарат блокирует также серотониновые и гистаминовые
H1-рецепторы. Миансерин оказывает мягкий антидепрессивный, а также выраженный
седативный эффекты. Назначается перед сном в дозе 15-60 мг. В терапевтических
дозах антихолинергические побочные эффекты миансерина выражены в меньшей
степени, чем у трициклических антидепрессантов.
В последние годы, помимо СИОЗС, в кардиологической практике широко
используется тианептин (коаксил). По химической структуре препарат относится к
атипическим трициклическим антидепрессантам, а по механизму действия является
селективным стимулятором обратного захвата серотонина. Тианептин обладает
антидепрессивным, противотревожным и активирующим эффектами, безопасен при
терапии депрессий у пожилых людей и больных с сердечно-сосудистой патологией.
Препарат не вызывает клинически значимой ортостатической гипотонии, не влияет на
уровень АД, ЧСС, уровень сахара в крови и другие гематологические показатели
[7]. Тианептин рекомендуется в дозе 37,5 мг/сут (1 таблетка 3 раза в день), при
необходимости дозу можно увеличить до 50 мг/сут.
Лечение коморбидной депрессии у кардиологических больных, особенно у больных,
перенесших острые коронарные инциденты и операции на сердце, не только приводит
к улучшению психического состояния, но и сопровождается положительной динамикой
клинического и функционального статуса больных, улучшает качество жизни,
сокращает сроки реабилитации и возвращения больных к трудовой деятельности.
Следует также предположить, что лечение депрессии у больных ИБС оказывает
положительное влияние на прогноз. В настоящее время проводятся два больших
исследования — SADHART и ENRICH, видимо, через несколько лет можно будет более
определенно ответить на вопрос, способствует ли лечение депрессии после ИМ
снижению смертности у больных ИБС?
Статья опубликована в журнале
Лечащий Врач
Если вы заметили орфографическую, стилистическую или другую ошибку на этой странице, просто выделите ошибку мышью и нажмите Ctrl+Enter. Выделенный текст будет немедленно отослан редактору
|
|
|