Ведение женщин с сердечно-сосудистым риском в пери- и постменопаузе

Ведущие специалисты в области медицины климактерия разный специальностей (кардиологи, гинекологи, терапевты) объявляют о подготовке и опубликовании Консенсуса «Ведение женщин с сердечно-сосудистым риском в пери- и постменопаузе» (И.Е. Чазова, В.П. Сметник, В.Е. Балан, Я.З. Зайдиева, Е.Ю. Майчук, В.Б. Мычка, А.А. Кириченко, В.И. Подзолков, Н.М. Подзолкова, С.В. Юренева).

Сердечно-сосудистые заболевания (ССЗ) являются основной причиной смертности не только мужчин, но и женщин. Однако до настоящего времени не придается должного значения вопросам сердечно-сосудистого риска у женщин в переходный период, когда подверженность развитию этих заболеваний значительно возрастает. Женщины реже подвергаются углубленному обследованию до момента констатации уже развившегося ССЗ и реже получают рекомендации по профилактике этих нарушений. В последующем даже в случае своевременного выявления факторов риска они, как правило, не находятся под тщательным динамическим наблюдением, не получают активную адекватную терапию, у них чаще отмечается потеря трудоспособности и инвалидность по сравнению с мужчинами.

Основными факторами риска ССЗ у женщин являются артериальная гипертензия (АГ), нарушение толерантности к глюкозе, дислипидемия и ожирение. Данные эпидемиологических исследований, проведенных в России, свидетельствуют о наличии АГ более чем у 40 % женщин, что связано со значительным увеличением частоты ССЗ и ростом смертности. Выявлена тенденция, согласно которой женщины после 45 лет быстрее переходят в категорию очень высокого риска по сравнению с мужчинами и к 55-64 годам около 48 % женщин относятся к этой категории. Наряду с закономерными процессами старения, это связано с наступлением менопаузы и последующим развитием дефицита половых гормонов, что оказывает дополнительное, негативное воздействие вследствие развития метаболических и сосудистых изменений, появления или проявления латентных факторов риска ССЗ.

В связи с этим, активный подход к выявлению факторов риска ССЗ и тщательное наблюдение за женщинами в переходный период крайне важны для первичной профилактики этих нарушений. Только в последние несколько лет поднимается вопрос о той существенной роли, которую может играть гинеколог в сохранении соматического здоровья женщин. На практике гинекологи часто бывают единственными специалистами, у которых женщины наблюдаются в этот период, поэтому они должны быть в курсе современных рекомендаций, касающихся выявления сердечно-сосудистого риска, а в случае необходимости, направлять пациенток на консультацию к кардиологу. Назрела острая потребность в достижении лучшего понимания кардиологами специфических рисков, характерных для женщин в пери- и постменопаузе. В ходе подготовки Консенсуса ведущие гинекологи, занимающиеся проблемами менопаузальных расстройств, и специалисты в области сердечно-сосудистой патологии получили уникальную возможность поделиться приобретенным опытом и знаниями для оптимизации ведения пациенток в менопаузе с сердечно-сосудистым риском.

После опубликования в 2002 г. первых результатов нашумевшего исследования «Инициатива во имя здоровья женщин» (Women’s Health Initiative (WHI) вопросы, связанные с определением роли дефицита эстрогенов в увеличении частоты ССЗ и с сердечно-сосудистыми эффектами заместительной гормональной терапии (ЗГТ), находились в сфере пристального внимания ученых. Последующий углубленный анализ результатов WHI показал, что взгляд на "женщин в постменопаузе", как единую и гомогенную популяцию является неправомочным. Баланс польза/риск ЗГТ зависит от возраста женщины, длительности постменопаузы и состояния ее соматического здоровья. Здоровые относительно молодые женщины в пери- и ранней постменопаузе, начинающие ЗГТ с целью купирования менопаузальных расстройств, не должны беспокоиться относительно повышения риска ССЗ, более того, они могут рассчитывать на множественные, благоприятные эффекты натуральных эстрогенов на сердечно-сосудистую систему. Однако эта терапия не должна назначаться только с целью первичной и тем более, вторичной профилактики ССЗ у женщин старшего возраста.

При обсуждении баланса польза/риск ЗГТ следует помнить, что эту терапию нельзя рассматривать, как нечто единое и нет "эффекта класса препаратов", как такового, в отношении неблагоприятных реакций на фоне ЗГТ Большое значение имеет продолжительность терапии, тип гормонов, дозы и др. В последнее время большое внимание уделяется свойствам прогестагенного компонента в составе ЗГТ, который не должен нивелировать благоприятные эффекты эстрогенов, а, в идеале, - потенцировать их. Например, уникальная антиальдостероновая активность прогестагена – дроспиренона (в составе препарата «Анжелик®», производитель Байер Шеринг АГ, Германия) продемонстрировала выраженные антигипертензивные свойства у пациенток с АГ I и II стадии и способствовала поддержанию устойчивого веса тела. Разработка новых компонентов и режимов ЗГТ расширит возможности для снижения риска сердечно-сосудистой патологии у женщин, получающих эту терапию по поводу менопаузальных расстройств.

ЗГT назначается прежде всего для лечения симптомов, связанных с дефицитом эстрогенов в менопаузе и нет никаких причин отказывать в этой терапии женщинам, которые в ней нуждаются. Решение о начале или продолжении терапии должно быть строго индивидуальным и отдано на усмотрение пациентки и ее лечащего врача, хорошо информированных по этому вопросу.

Авторы данного Консенсуса, включающего принципы оценки факторов сердечно-сосудистого риска и ведения пациенток с этими нарушениями, надеются, что он будет полезен для практикующих врачей различных специальностей, наблюдающих женщин в переходный период, привлечет внимание к этим проблемам и поставит на обсуждение наиболее острые вопросы. Мы признаем, что все еще остаются разногласия в понимании различных аспектов современной тактики ведения женщин, в том числе касающихся потенциального воздействия эстрогенного дефицита на развитие и прогрессирование ССЗ и роли гормональной терапии. Надеемся, что они станут стимулом для дискуссии и дальнейших совместных исследований на благо сохранения здоровья, улучшения оказываемой медицинской помощи и качества жизни наших женщин.

Контактное лицо – Секретарь Ассоциации гинекологов-эндокринологов Ильина Лилия Михайловна, тел. 438-34-01

Консенсус «Ведение женщин с сердечно-сосудистым риском в пери- и постменопаузе опубликован в журнале Consillium Medicum №6 2008, том 10, стр. 5-16