Случай геморрагической тампонады сердца, обусловленный надрывом аневризмы восходящей аорты

Превир В. Н., Гуменюк В. В.
Сквирская центральная районная больница Киевской области, Украина
E-mail:previr@rambler.ru

Аневризма аорты – локальное или диффузное расширение ее просвета в 2 раза и более (Руководство по сердечно-сосудистой хирургии. Бураковский В.И. ред., М, 1989). Нам посчастливилось наблюдать случай прорыва аневризмы восходящей аорты в перикард с развитием геморрагической тампонады сердца и благополучным исходом вследствие правильной тактики ведения пациента.

Больная Н., 38 лет, медсестра хирургического стационара, находилась на лечении в хирургическом отделении Сквирской ЦРБ с 07.12.04 по поводу острого холецистита. Беспокоила тяжесть и ноющие боли в правом подреберьи, слабость, головокружения, субфебрилитет 37,3-37,5 по вечерам.

Обследована при поступлении:

Ан. крови – Нв 138 г/л, эр-ты 3,8х1012/л, ц.п. 1,0
Л 13,2х109/л, СОЭ 4 мм/час;
Ан. мочи – у.в. м/м, б/с нет, Л 1-3, эр-ты св. един.;
Биохимия: общий белок 68 г/л, мочевина 4,7 ммоль/л, креатинин 0,09, билирубин
общий 6,4 ммоль/л за счет непрямого.
УЗИ бр. полости: ж/пузырь – стенки значительно утолщены, слоисты, перифокальное снижение эхогенности печеночной паренхимы. Поджелудочная железа, почки, селезенка б/особ. Печень + 1,5 см, структура гомогенная, эхогенность снижена.
Заключение: о. холецистит, реактивный гепатит.

Лечение: диета 0, метрагил в/в х 2 р., зинацеф 1,0 х 2 р. в/м, но-шпа и анальгин в/в капельно на изотонич. р-ре хлорида натрия
На фоне проводимой терапии состояние не улучшалось. Утром 11.12.04 у больной приступ потери сознания длительностью около 5 минут, сопровождавшийся выраженной гипотонией, систолическое АД < 60 мм. Из этого состояния выведена в/в капельной инфузией 1 мл мезатона. По стабилизации состояния АД 90/60, пульс 130.

ЭКГ 11.12.04: норм. полож. эл. оси, синусовая тахикардия 133, умер. нарушения процессов реполяризации в виде сглаженности зубцов Т, горизонтальной депрессии ST на 0,5 мм в I-III, avL, avF, V3, депрессии ST на 1 мм V4-6, подъема ST на 0,5 мм в avR.
Рентгенография грудной полости 11.12.04: тень сердца резко расширена во все стороны. Справа от 4-го ребра легочная ткань гомогенно затемнена с четким горизонтальным уровнем, правый костальный синус не прослеживается. Левый костальный синус завуалирован. Заключение: двусторонний экссудативный плеврит.

12.12.04 на консультацию вызван кардиолог. Из анамнеза: болеет около 2-х недель, начало болезни острое – неприятное чувство сдавления за грудиной, одышка, головокружения, слабость, которые быстро (к концу дня) прошли, но появилась тяжесть в правом подреберьи с последующим возобновлением одышки при ходьбе и присоединением невысокого субфебрилитета. При осмотре: общее состояние среднетяжелое, отмечается выраженное набухание шейных вен в горизонтальном положении, не исчезающее при вертикализации больной. Кожа и видимые слизистые чистые, периферических отеков нет. Пульс 130, АД 90/60, ч.д. 20 в 1 мин. При перкуссии легких справа от угла лопатки тупость. При аускультации – резко ослаблено дыхание справа под лопаткой и в обеих подмышечных зонах. Тоны сердца звучные, тахикардия. Живот умеренно вздут, в отлогих местах перкуторно определяется свободная жидкость, печень +4 см по правой сосковой линии, консистенция ее края мягкая, гладкая, болезненная.
Учитывая наличие признаков застоя в большом круге (гидроторакс, асцит, набухание шейных вен), кардиомегалию, субфебрилитет, лейкоцитоз, наличие приступа с потерей сознания и гипотонией, установлен клинический диагноз: экссудативный перикардит, тампонада сердца, двусторонний гидроторакс. Назначена терапия – пенициллин по 1 млн. ЕД х 6 р. в/м, преднизолон 40 мг/сутки перорально, фуросемид 40 мг/сутки. Проведена правосторонняя плевральная пункция – удалено 500 мл прозрачной светло-желтой жидкости, в полость плевры введено 1 млн. ЕД пенициллина и 100 мг гидрокортизона.

13.12.04 проведена эхокардиография (аппарат SIM 5000 PLUS, в котором не работает track-ball и точные расчеты невозможны): в полости перикарда слой свободной жидкости до 3 см по передней и задней стенкам и до 5 см у верхушки. Сердце уменьшено в размерах, пульсация поверхностная, очень частая. Подробно рассмотреть полости сердца и клапанный аппарат затруднительно из-за малой амплитуды движений клапанных створок и малых размеров самого сердца. Заключение: экссудативный перикардит.

13.12.04 произведен перикардиоцентез – удалено 30 мл геморрагической жидкости, которая не сворачивается. Дальнейшая эвакуация прекращена из-за тромбоза пункционной иглы. После пункции у больной приступ тампонады с кратковременной потерей сознания, падением АД до 60/40, периферический пульс не определяется, тоны сердца громкие, тахикардия. Во время приступа тампонады – «варикоз» шейных вен. Из этого состояния выведена в/м инъекцией 1 мл адреналина и в/в капельной инфузией 2 мл мезатона.

Вызваны на консультацию кардиолог и торакальный хирург Киевской областной клинической больницы (КОКБ), которые высказали мнение о туберкулезном полисерозите либо о метастатическом плеврите и перикардите (в анамнезе резекция фиброаденомы правой груди полугодичной давности). С диагностической целью проведена повторная правосторонняя плевральная пункция, удалено 30 мл розоватой мутной жидкости, которая отправлена на клинический и цитологический анализы. Анализ плевральной жидкости: цвет – кровянистый, мутная, белок 3,3 г/л, р-ция Ривальта отрицательная, микроскопия – эр-ты св. густо покрывают все поле зрения, эр-ты измененные единичные, Л 3-4 в п/зр. Патогистологический анализ 14.12.04 № 2666/04 – 2670/04 (Белоцерковский онкодиспансер): эритроциты, группы пролиферирующих мезотелиальных клеток, сегментоядерные нейтрофилы в небольшом количестве, един. лимфоциты. Атипичные клетки не обнаружены. Областными специалистами дополнительно назначены противотуберкулезные препараты – рифампицин 0,6 г/сутки и стрептомицин 1 г/сутки, рекомендовано направить больную для дифференциальной диагностики в пульмонологическое отделение КОКБ.

14-15.12 состояние больной стабильное, показатели гемодинамики: АД 90/60-100/60, пульс 90-100. Перевод в пульмонологию КОКБ согласован на 16.12. Плановая терапия антибиотиками, преднизолоном и фуросемидом продолжалась. Общ. ан. крови 14.12: Нв 108, Л 10.5, ф – п 6, с 72, м 7, л 15, СОЭ 10. Контрольная рентгенография грудной полости 15.12 – без динамики.

Однако, 16.12.04 в 330 у больной приступ тампонады сердца с одышкой 40-60, отсутствием пульса и АД на периферических артериях. Больная переведена в отделение реанимации, где налажена в/в инфузия дофамина + адреналина + мезатона, а после в/в введения сибазона, оксибутирата натрия и дитилина больная заинтубирована, переведена на ИВЛ. АД на прессорных аминах на плечевой артерии не выше 60/40, периферический пульс не определяется, поэтому 16.12 в 600 проведен повторный перикардиоцентез, в полость перикарда проведен постоянный катетер. Из катетера под давлением струя темной крови. Активно аспирировано 700 мл крови, которая не свернулась даже через 2 часа. Состояние больной сразу же улучшилось: спались шейные вены, появился хороший периферический пульс, АД 130/80. Инфузия симпатомиметиков прекращена.
Анализ крови из перикарда: Нв 110, эр-ты 3.0х1012/л, Л 5.9х109/л, ф – п 3, с 56, л 41.
Ан. «капиллярной» крови из пальца 16.12.04: Нв 124, эр-ты 2.6, ц.п. 1.3, Л 35.6, ф – п 9, с 79, м 5, л 7, СОЭ 3.

Проведена эхокардиография 16.12.04 в 800 после пункции и дренирования перикарда: катетер в полости перикарда по задней стенке сердца, в полости перикарда слой жидкости по задней стенке до 1 см, а по передней до 0,5 см. Полости сердца не изменены, клапанных поражений нет: кольцо АК 3 см, ЛП 3 см, КДРл.ж. 5 см. Выше луковицы аорты расширена восходящая аорта до 6 см. Заключение: аневризма восходящей аорты, гемоперикард.
16.12 в 1030 больная экстубирована: в сознании, дыхание самостоятельное 20 в мин., пульс 92, АД 120/70.
17.12 контрольная ЭхоКГ: по задней стенке слой жидкости менее 0,5 см, по передней стенке сепарации листков перикарда нет. Аневризма восходящей аорты диаметром 6 см. За ночь из катетера аспирировано около 100 мл крови. Состояние больной стабильное, пульс 72, АД 105/60, ч.д. 20. Общ. ан. крови – Нв 98, эр-ты 2.6, Л 18.0, ц.п. 1.1, СОЭ14.

17.12.04 в 1400 в условиях реанимобиля больная доставлена в Киевский НИИ сердечно-сосудистой хирургии им. Н.М. Амосова, где в ургентном порядке выполнена аортография (проф. Паничкин Ю.В.), затем проведено оперативное лечение с 2100 до 430 18.12.04 – супракоронарное протезирование восходящей аорты (проф. Ситар Л.Л.). Послеоперационное течение гладкое, переведена на реабилитацию в санаторий. Диагноз НИИССХ – расслаивающая аневризма аорты II типа по Де Бейки, геморрагическая тампонада сердца, супракоронарное протезирование восходящей аорты.

17.01.2005 на приеме в поликлинике: состояние удовлетворительное, жалоб нет. Пульс 86, АД 110/60. Тоны сердца ясные. В легких везикулярное дыхание. Эхокардиография: кольцо АК 3 см, луковица аорты 3.5 см, выше луковицы протез аорты диаметром 3 см, в полости перикарда жидкости нет.