Проблемные вопросы диагностики и лечения патологических рубцов кожи

Б. А. Парамонов, И. И. Турковский

Травмы, ранения, оперативные вмешательства и некоторые заболевания приводят к развитию патологических рубцов кожи. Общее количество пациентов с такой патологией даже невозможно оценить. Несмотря на многовековой опыт врачей древности и усилия современной науки, проблема все еще далека от своего решения. Для разработки новых препаратов и методов лечения необходимы методы, позволяющие объективно оценивать процессы, происходящие в рубцах. В настоящее время врач, занимающийся лечением рубцов, (по-прежнему) при оценке морфо-функционального состояния рубцовых тканей зачастую остается вооруженным лишь собственным клиническим опытом и Ванкуверской шкалой. Доступных приборов для исследования рубцов как не было, так и нет.

Необходимо признать, что до сих пор недостаточно хорошо изучен патогенез роста рубцовой ткани, не обоснованы алгоритмы лечения разных видов рубцов. В процессе разработки методов диагностики и лечения исследователи сталкиваются с определенными сложностями. Это, прежде всего, отсутствие «стандартов» в развитии рубцовой ткани, высокая изменчивость проявлений рубца в зависимости от многих факторов (особенностей травмы и проводимого лечения; генетической предрасположенности к повышенному образованию рубцовой ткани; от локализации рубца; расовой принадлежности; фототипа кожи; состояния иммунной системы; наличия или отсутствия заболеваний эндокринной системы и др.). Весьма осложняет процесс исследований полиморфизм структуры рубца: иногда даже в участках рубца, расположенных на расстоянии 1-2 миллиметра друг от друга обнаруживаются выраженные различия в гистологической структуре. Нельзя не учитывать тот факт, что клеточный и биохимический состав рубца постоянно меняется во времени.

Проблемы оценки состояния рубцов.

В настоящее время первичную диагностику (равно как и оценку произошедших в процессе лечения изменений) проводят, главным образом, по немногочисленным клиническим признакам. Как правило, учитывают наличие субъективных ощущений (зуд, чувство стяжения и др.), цвет рубца, его размеры, форму и плотность. По этим же признакам, выраженным в качественных («присутствует» - «отсутствует») или же имеющим полуколичественный характер показателях («-», «+», «++», «+++» и т.п.), оценивают эффект от лечения. Недостатком является то, что такая оценка всегда имеет субъективный характер.

Есть и другая возможная причина ошибок: между двумя точками (началом и завершением лечения) имеет место большой временной интервал и детальное исходное состояние рубца иногда успевает забыть не только врач, но и пациент. Как уже указывалось ранее, параметр «изменение объема рубца» является одним из наиболее важных признаков состояния рубца и его «ответа» на лечение. Количественная оценки объема ВМ проста лишь на первый взгляд. Точно так же это касается определения «прироста» или «убыли» ВМ в каждом конкретном случае. По этой причине, например, к гипертрофическим мы относим растущие рубца, возвышающиеся над кожей, неважно, на 1 мм или на 10 мм. Другая важная деталь. Необходимо учитывать всю толщу рубца, а не только «вершину айсберга». Нередки случаи, когда «подводная часть айсберга» (рубцы в тоще кожи и в гиподерме) выражены весьма значительно, но сам рубец сильно не возвышается над поверхностью. Понятно, что «толщина» кожи на разных участках тела различается в широких пределах и, соответственно, различается толщина «внутрикожной» (не возвышающейся над поверхностью кожи) составляющей рубца. Итак, толщина рубцового массива – это только один из параметров. Другой параметр, отражающий изменение состояния ВМ – это «плотность» ткани. Действительно, есть рубцы более и менее плотные. Представляется, что «плотность» ВМ зависит от:

- количественного и качественного состава коллагена и формы его «укладки»;
- от состава прочих компонентов ВМ, главным образом, гликозаминогликанов.

Принципиально можно выделить 2 типа укладки коллагена: т.н. «вихреобразную» и «узловую». Плотность коллагена на единицу объема в случае «узловой» укладки, как правило, больше. Это необходимо также учитывать. Узлы могут быть разного размера и располагаться на различной глубине. Все это вносит еще больший вклад в разнообразие структуры рубцов.

Необходимо также отметить, что гипердиагностика применительно к рубцам – это обычное дело. Во многих случаях врачи склонны называть «келоидными» все варианты молодых «избыточных» рубцов с интенсивным характером роста. Нередки случаи, когда к специалисту по пластической хирургии по направлению от дерматологов и хирургов общей практики приходят больные с «келоидными» рубцами, которые при осмотре оказываются вовсе атрофическими! Но помимо определения вида рубца, необходимо также установить фазу его развития и оценить возможные варианты его развития. Это еще сложнее. Исходя из того, изменения в рубце с течением времени могут иметь различный характер можно сделать заключение, что проводимая диагностика даже при первичном осмотре должна иметь элементы прогнозирования. Таким образом, грамотную оценку эффективности применения «противорубцовых» средств может проводить только специалист, обладающий достаточным опытом в лечении этой патологии. Особенности этой патологии таковы, что необходимый опыт приобретается в течение весьма продолжительного времени.

Факторы, влияющие на точность оценки результатов лечения

Помимо сложности объективной оценки исходного состояния рубца, разработку препаратов и методов лечения существенно затрудняют следующие 3 группы факторов:

- медленная реакция соединительной ткани на проводимую терапию;
- способность рубцовой ткани к спонтанной регрессии, что нередко приводит к «ложно-положительным» выводам об эффективности того или иного препарата;
- отсутствие методов объективного контроля, характеризующим рост и состояние рубцовой ткани.

Именно в зависимости от объема рубца (иными словами – от удельного объема ВМ) мы и классифицируем рубцы на «избыточные» (гипертрофические и келоидные), «достаточные» («нормотрофические») и «недостаточные» (гипо- и атрофические). Нередко один и тот же рубец в разные сроки своего успевает побывать сначала «нормотрофическим», затем - «избыточным», а уж потом – «недостаточным». Возможные варианты развития событий приведены на рис.1.

Идеальным исходом ранений, травм и операций является т.н. «нормотрофический» рубец – тонкий, бледный, не выступающий над поверхностью кожи, не растущий, и устраивающий в косметическом отношении пациента. Достижение такого результата не всегда возможно даже при выполнении операции пластическим хирургом.

К одному и тому же хорошему результату («нормотрофическому» рубцу) возможно прийти разными путями. Во-первых, возможен вариант, когда с самого начала раневой процесс протекал гладко и, в результате, в формирование ВМ происходило оптимальным образом (ровно столько, сколько нужно). Бывает по-другому: изначально незначительно выраженный гипертрофический рубец вскоре быстро перестает расти, а избыточная его часть – рассасывается (только до уровня кожи!), реструктурируется и приобретает свойства, близкие к интактной коже. Присутствие в коже достаточного количества клеток (прежде всего, фибробластов), сосудов и прочих структур обеспечивает такой коже весьма хорошие качества.

Общим феноменом, объединяющим «избыточные» (келоидные, гипертрофические) рубцы кожи является наличие внеклеточного матрикса, имеющего большой объем, и выступающего над поверхностью кожи.Гипертрофические рубцы (ГР) – это опухолеобразные образования, выступающие над поверхностью кожи с широким спектром вариаций в размере, цвете и консистенции, что зависит от места поражения, срока после травмы, особенностей лечения, индивидуальных особенностей организма. Келоид – своеобразное плотное разрастание соединительной ткани, приобретающее вид опухолевого образования. Келоиды характеризуются иной клинической картиной, устойчивостью к терапии и склонностью к рецидивам.
Как следует из рисунка 1, в ГР вначале происходит избыточная продукция компонентов ВМ. В этот период (фаза интенсивного роста) отмечена пролиферация фибробластов, увеличивается количество действующих капилляров. Далее наступает т.н. «плато» - рубец далее не растет и достаточно долго сохраняет свои основные характеристики (форму, размеры, плотность ткани и др.). Далее, по мере гибели миофибробластов и действия металлопротеиназ (см. ниже) рубец подвергается регрессии.

Келоидные рубцы (КР) имеют другие характеристики роста. Они более интенсивно растут и иногда даже распространяются за границы исходного повреждения. КР также, как и ГР могут деградировать. Однако это происходит не всегда и, как правило, в гораздо более поздние сроки. Однако чаще всего, они сохраняют способность к росту и даже спустя значительные временные промежутки после операции (травмы, завершения заболевания) может произойти активация их роста. Это обусловлено тем, что внутри таких рубцов в течение длительного времени сохраняются активные очаги, состоящие из клеток различного типа.

Как уже было указано ранее, значительная часть современных исследований, посвященных консервативному лечению рубцов, имеет феноменологический характер. Иными словами, имеет место либо только регистрация факта изменений в состоянии рубцовой ткани, либо же регистрация исхода. Чаще всего оценку эффектов лечения проводят исходя из данных о величине и цвете рубца, наблюдаемой субъективной симптоматике. Как правило, суждения о наличии или отсутствии положительного эффекта от препарата делаются без каких-либо инструментальных подтверждений. Очень важной причиной ошибок (ложных суждений) является то, что феномен «спонтанной регрессии рубца» чаще всего не учитывается. В настоящее время уже достаточно хорошо установлены основные причины спонтанной регрессии рубцов. Одной из причин регрессии рубца является уменьшение количества в рубцах т.н. «раневых» фибробластов (миофибробластов), которые оказались в данной зоне в ходе репарации поврежденной ткани. Именно эта популяция клеток («короткоживущие фибробласты» по определению академика Н.Г.Хрущева) играет основную роль в репаративных процессах. Она же ответственна за отложение в зоне повреждения избыточного внеклеточного матрикса. Другой причиной регрессии рубцов является включение в процесс деструкции избыточного матрикса (прежде всего – коллагена) группы ферментов - тканевых металлопротеиназ или матриксинов. Тканевые металлопротеиназы выделяются различными видами клеток (лейкоцитами, фибробластами кератиноцитами и другими). Благодаря выделению этих клеток осуществляется т.н. «turnover» («оборот») внеклеточного матрикса. Известно несколько семейств матриксинов, обладающих коллагенолитической и желатинолитической активностью. Как правило, действие матриксинов становится заметным в относительно поздние сроки (спустя год и более) после образования рубца. Уменьшение количества миофибробластов и деятельность матриксных протеаз является причиной перехода рубца из категории «гипертрофический» в «гипо-» и «атрофический». Другой причиной развития атрофических рубцов является то, что в них отсутствуют нормальные обитатели дермы (т.н. «резидентурные» фибробласты), вытесненные размножившимися «раневыми» («короткоживущими) фибробластами. Напоминаем, что последние тоже в этой дерме уже не присутствуют. С косметической точки зрения, атрофические рубцы, хотя и лучше «избыточных», но также редко кого удовлетворяют.

В случае применения методов лечения с низкой эффективностью в течение длительного времени возможны «временные совпадения», когда процесс естественной регрессии совпадает с периодом применения препарата. Это служит причиной добросовестных заблуждений исследователей.
Итак, без наличия средств «объективного контроля» за состоянием рубцовой ткани очень трудно совершенствовать методы лечения. Среди такого рода методов весьма ценным является изучение биоптатов с использованием гистологических и биохимических методик. Исследование биоптатов из рубцов позволяет оценить структуру рубцов и оценить их биохимический состав, в частности оценить соотношение белков и полисахаридов (в частности, окрашиванием по Вейгерту), определить соотношение различных типов коллагена (окраска Sirius Red). До последнего времени состоянию эпидермиса в патологических рубцах кожи не придавали большого значения. Тем не менее, даже традиционными методами светооптической микроскопии обнаруживались морфологические признаки неполноценности эпидермиса (акантоз, гиперкератоз, неполноценность рогового слоя). Исследования последних лет, проводимые с использование ядерных и цитоплазматических маркеров пролиферации и дифференцировки (PCNA; Ki67; Histone mRNas; семейство цитокератинов; SPR; трансглютаминазы; инволюкрина; корнифина, филагрина, лорикрина и др.) показало наличие выраженных нарушений дифференцировки эпидермиса в патологических рубцах кожи. Другим важным событием является обнаружение т.н. «структурно-функциональных единиц» эпидермиса и установление наличия эпидермо- дермальных взаимодействий. Структурная неполноценность эпидермиса влечет за собой его функциональную недостаточность и, в частности, нарушение водного баланса всех слоев кожи. Это в свою очередь является сильнейшим фактором, стимулирующим рост рубцов. Главными недостатками такого рода исследований является необходимость взятия биоптатов, а также высокая сложность и стоимость исследования.

Среди неинвазивных методов исследования рубцовой ткани известны попытки применения ультразвуковой локации, что позволяет определить толщину, плотность и эластичность рубцовых тяжей. Вместе с тем, этот метод все еще не нашел широкого применения. Известные и доступные методы исследования кожи позволяют определить те или иные физико-химические параметры кожи (рН поверхности, влагосодержание, механические свойства кожи, состояние кровообращения, рельеф поверхности, электрическую проводимость и пр.) и имеют весьма ограниченные возможности по применению для диагностики.

В течение последних нескольких лет мы проводим изучение свойств рубцовой ткани методом КВЧ-диэлектрометрии.

----------------

Борис Алексеевич Парамонов — пластический хирург, доктор медицинских наук, профессор кафедры пластической и эсетической хирургии Санкт-Петербургской медицинской академии последипломного образования
Иван Иванович Турковский — кандидат медицинских наук, доцент

Источник: www.fermencol.ru