Стенокардия
Сердце представляет собой мышечно-полый орган, работающий по принципу насоса. Его стенка состоит из трех слоев: эндо, мио и эпикарда. Основную массу и толщину стенки занимает миокард (лат. mios-мышца,cor-сердце). На него ложится основная нагрузка - именно его волокна сокращаются, обеспечивая беспрерывный ток крови по организму.
По своему строению миокард является поперечно-полосатой мышцей и во многом
аналогичен скелетной мускулатуре. Изнутри и снаружи он покрыт
соединительно-тканными оболочками, названными соответственно эндокардом и
эпикардом. Эндокард выстилает полость сердца и укрывает поверхность клапанов.
Вместе с начальными отрезками крупных сосудов сердце заключено в мембранозный
мешок - перикард, или околосердечную сумку. Полость сердца состоит из 4 камер (2
предсердий и 2 желудочков), разделенных перегородками. Между предсердиями и
желудочками, а также между желудочками и основными сосудами имеются клапаны,
препятствующие обратному току крови. Предсердия принимают кровь от крупнейших
вен организма, подают в желудочки, которые выталкивают её в основные артерии -
аорту и легочной ствол. Из правого желудочка начинается так называемый малый
круг кровообращения: кровь, насыщенная углекислым газом, поступает в легочную
артерию. Попав в легкие, вследствие газообмена с воздухом, она получает порцию
кислорода, избавляется от лишнего углекислого газа и по легочным венам
возвращается к сердцу, в левое предсердие, а затем и в левый желудочек. Отсюда
берет свое начало большой круг кровообращения. Из левого желудочка кровь
выбрасывается в аорту, достигает всех органов, отдает им добытый кислород,
забирает углекислый газ и по полым венам снова мигрирует к сердцу, в правое
предсердие, потом в правый желудочек.
Кровообращение
Как и любой другой орган, сердце должно получать питание и кислород,
освобождаться от накопленных продуктов обмена. Поэтому, несмотря на то, что в
его полости одномоментно содержится до 600 мл крови, сердце получает её и через
систему собственного кровообращения, которое называется коронарным. Коронарные
артерии отходят от самого начального участка аорты и кровоснабжают миокард. Их
основные ветви (3) располагаются по наружной стенке сердца и образуют
внутристеночные веточки, пронизывающие толщу миокарда, обеспечивая питанием все
его слои. Коронарные вены сопровождают одноименные артерии, они возвращают
"отработанную" кровь в правое предсердие.
Сердечный цикл
Работа сердца в идеале осуществляется бесперебойно и беспрерывно на протяжении
многих лет. Это происходит благодаря тому, что в сердечном цикле периоды работы
(то есть систолы - сокращения) четко чередуются с периодами отдыха (диастолы -
расслабления). Для постоянной частоты сердечных сокращений соотношение систолы и
диастолы - величина постоянная. Причем время отдыха значительно превышает время
работы, что является очень важным для "восстановления сил". Ведь именно в период
расслабления миокард получает питание из коронарных артерий, во время сокращения
они пережаты.
Болезнь или симптом?
Стенокардия одновременно является заболеванием (формой ишемической болезни
сердца) и клиническим синдромом. В первом случае наиболее частой причиной
стенокардии служит атеросклероз коронарных артерий, который приводит к
значительному сужению их просвета, а, следовательно, к невозможности адекватного
кровоснабжения миокарда. Синдром стенокардии при неизмененных артериях
характерен прежде всего, для аортальных пороков.
Откуда берется боль?
По определению, стенокардия - боль или дискомфорт в грудной клетке, возникающие
вследствие ишемии (недопитания) миокарда и обусловленные несоответствием между
потребностями миокарда в кислороде и возможностью его доставки. Например, в
условиях физической нагрузки для обеспечения необходимым кислородом скелетных
мышц, сердце должно перекачать на 30% больше крови, чем в покое. Соответственно,
и само должно получить кислорода на 30% больше. Если же, по каким-либо причинам,
это обеспечить невозможно, появляется ишемия миокарда, а затем боль. Механизм
возникающей боли связан с образованием и накоплением в ишемизированной ткани
определенного фактора - субстанции P (от pain-боль). Это вещество раздражает
нервные окончания вегетативной нервной системы, которые и передают информацию в
центр боли. Очевидно, что данный механизм чрезвычайно важен и нужен, т.к.
возникшая боль заставляет человека остановиться и прекратить ту физическую
нагрузку, которую не может обеспечить его сердце.
Формы стенокардии
Все формы стенокардии принято делить на стабильные и нестабильные. К стабильной
стенокардии относятся стенокардия напряжения и покоя.
Вышеописанный вариант является примером стабильной стенокардии напряжения (ССН),
которая встречается наиболее часто. В зависимости от переносимости больным
физических нагрузок, его патологию относят к одному из 4 функциональных классов
ССН. Это сделано с целью удобства наблюдения за течением заболевания,
дифференцированного подхода к лечению и выяснению прогноза. Мы говорим об этом
здесь, т.к. отнесение больного к одному из функциональных классов базируется на
его личном опыте. Итак, понаблюдайте за собой. Если приступ стенокардии
вызывается какой-то необычной повышенной физ. нагрузкой - вы относитесь к самому
легкому классу - первому. Если он возникает при ходьбе по ровному месту более
чем на 500м или при подъеме больше чем на 1 этаж - ваш класс второй. К третьему
функциональному классу относятся пациенты, у которых приступ провоцируется
ходьбой по ровной местности на расстояние от 100 до 500 м либо же подъемом менее
этажа. Возникновение боли при малейшей физ. нагрузке, дает основание отнести
пациента к 4 ФК стенокардии напряжения.
Стенокардия покоя, как видно из названия, возникает без увеличения
потребности миокарда в кислороде, т.е. вне нагрузок. В основе её развития лежит
уменьшение коронарного кровообращения вследствие спазма сосудов. В большинстве
случаев она сочетается со стабильной стенокардией напряжения.
Нестабильная стенокардия (предынфарктное состояние, острая коронарная
недостаточность) занимает промежуточное положение между стабильной стенокардией
и острым инфарктом миокарда. Выделяют впервые возникшую и прогрессирующую
стенокардию. Максимальный срок, в течение которого может звучать этот диагноз,
ограничен месяцем. Принято считать, что за это время нестабильная стенокардия
трансформируется либо в стабильную, либо в инфаркт, либо в исчезновение
приступов вообще.
Диагностика
К методам, используемым для диагностики стенокардии, относят ЭКГ, в т.ч. с
нагрузочными тестами, сцинтиграфию миокарда, радионуклидную вентрикулографию,
двухмерную эхокардиографию, коронарографию и т.д. Мы остановимся на тех, которые
наиболее часто используются в клиниках Украины.
На ЭКГ можно увидеть специфические признаки, позволяющие говорить о наличии
ишемии миокарда. Проблема заключается в том, что в покое они отсутствуют,
соответственно стандартная ЭКГ имеет ограниченное значение. С целью их
обнаружения проводят так наз. холтеровское мониторирование, суть которого
заключается в постоянной регистрации ЭКГ на протяжении какого-то времени (чаще
всего суток). При этом пациент ведет обычный образ жизни. Этот метод
исследования дает возможность "засечь" эпизоды ишемии, сравнить время их
появления на пленке с наличием боли, а также физической или эмоциональной
нагрузкой, оценить выраженность патологических изменений и эффект терапии.
Нагрузочные тесты - самый ценный неинвазивный метод диагностики стенокардии.
Суть его заключается в моделировании ситуации увеличения потребности миокарда в
кислороде под строжайшим наблюдением врача и регистрации в этот момент признаков
ишемии. Противопоказанием к проведению нагрузочных тестов являются нестабильная
стенокардия и инфаркт миокарда, тяжелые аритмии, выраженная сердечная и
дыхательная недостаточность, высокая артериальная гипертензия (АД выше 200/130
мм.рт.ст.), тахикардия (ЧСС более 100 уд. в мин). Существуют 3 основных
разновидности нагрузочных тестов: физ. нагрузки на велоэргометре и тредмилле,
электрокардиостимуляция, фармакологические пробы. При любом методе нагрузке
используют один из способов регистрации ишемии: ЭКГ, эхокардиографию,
сцинтиграфию миокарда. На практике наиболее часто используют физические нагрузки
на велоэргометре или тредмилле с ЭКГ-контролем. Велоэргометр - это специальный
велосипед, а тредмилл - не что иное, как беговая дорожка с возможностью
изменения угла подъема и скорости бега. По специальным таблицам с учетом
возраста и пола рассчитывают величину допустимого уровня нагрузки. Пробу
прекращают по её достижении без симптомов ишемии (результат пробы -
отрицательный - стенокардии нет) или при появлении признаков ишемического ответа
(результат положительный - стенокардия есть).
В сложных для диагностики стенокардии случаях проводят коронарографию,
информативность которой чрезвычайно высока. Суть метода состоит в избирательном
контрастировании и визуализации коронарных артерий с использованием
рентгенаппаратуры. Предварительно с этой целью через бедренную или подключичную
вену к ним подводят катетер. С помощью коронарографии можно установить степень,
место и количество стенозированных (суженных) участков артерий.
Лечение
Лечение стенокардии направлено на: устранение факторов, способствующих развитию
ангинозных приступов, купирование и предотвращение приступов, улучшение
выживаемости больных.
Устранение факторов риска ИБС, а соответственно и стенокардии, включает в
себя следующие мероприятия: отказ от курения, регулярные физ. нагрузки,
ограничение потребления жиров, поддержание "идеальной" массы тела, избегание
употребления более 30 г алкоголя в день.
Рекомендации по устранению причин, способствующих возникновению приступов
стенокардии, заключаются в предотвращении ситуаций, повышающих потребность
миокарда в кислороде. К ним относятся следующие:
- избегать физ. нагрузок или эмоциональных факторов, которые вызывают боль,
а при невозможности этого профилактически принимать антиангинальные препараты;
- избегать физ. нагрузок на фоне других провоцирующих факторов: в холодную,
ветреную погоду, после сна, после обильного приема пищи;
- при лечении сопутствующих заболеваний не принимать препараты,
увеличивающие потребность миокарда в кислороде.
Лекарственная терапия стенокардии основана на применении 3 основных групп
препаратов, расширяющих коронарные сосуды: нитратов, в-блокаторов, блокаторов
кальциевых каналов. Используют их с 2 основными целями. Для купирования
приступов стенокардии препаратами выбора являются быстродействующие формы: это
нитраты (нитроглицерин в таблетках, аппликациях, аэрозолях, ампулах) и нифедипин
в таблетках. Наиболее частым способом их употребления является сублингвальный
прием (под язык), хотя все большее распространение получают спреи. С целью
предотвращения приступов принимают все вышеперечисленные группы препаратов:
длительно действующие нитраты (сустак-форте, нитросорбид), в-блокаторы (метопролол,
атенолол), блокаторы кальциевых каналов (верапамил, дилтиазем, нифедипин).
Начинают лечение обычно с самых простых и дешевых средств - нитратов, при их
неэффективности или плохой переносимости, наличии сопутствующей патологии
подключают другие группы. Рекомендуем для надежности предоставить выбор
лекарственной терапии врачу и в точности выполнять его рекомендации.
Источник: likar.info