Патогенетическая терапия хронической ишемии мозга

Табеева Г.Р.
Докт. мед. наук, проф. кафедры нервных болезней факультета послевузовского профессионального образования врачей ММА им. И.М. Сеченова

Хроническая ишемия мозга (ХИМ), обозначаемая в отечественной литературе термином “дисциркуляторная энцефалопатия” (ДЭ), является ведущей формой цереброваскулярной патологии. Распространенность в популяции хронических форм резко нарастает с возрастом. В старших возрастных категориях развитие инсульта, как правило, происходит на фоне имеющейся хронической сосудистой недостаточности мозга.

Анализ основных факторов риска сосудистой патологии мозга свидетельствует о схожести их структуры при острых и хронических формах. В развитии ХИМ показано значение таких факторов риска, как гипертоническая болезнь, атеросклеротическое поражение магистральных сосудов шеи и головы, ИБС и инфаркт миокарда, мерцательная аритмия, нарушение реологических свойств крови и др. Значение этих факторов существенно усугубляется с возрастом. С другой стороны, на структуру этиологических факторов и факторов риска ишемических инсультов влияют как возраст больных, так и выраженность предшествовавшей инсульту ХИМ.

Основные клинические проявления ХИМ различаются в зависимости от стадии процесса и включают субъективные расстройства разной степени выраженности и наличие объективных симптомов неврологического и нейропсихологического дефекта. В начальных стадиях ХИМ доминируют жалобы на быструю утомляемость, слабость, эмоциональную лабильность, нарушения внимания, памяти и сна, головокружения, шум в голове. По мере прогрессирования ХИМ отмечается уменьшение количества жалоб и нарастает представленность симптомов неврологического дефицита и выраженность интеллектуально-мнестических расстройств. Для третьей стадии процесса характерно наличие множественного неврологического поражения, включающего амиостатические, пирамидные, экстрапирамидные, глазодвигательные, сенсорные расстройства. В целом отмечается относительная “мягкость” собственно неврологических проявлений для ДЭ, позволяющая длительное время сохранять способность к самообслуживанию. В большей степени дезадаптирующими являются когнитивные, мнестические и эмоционально-аффективные нарушения — основная причина потери трудоспособности и способности к самообслуживанию у этих больных.

У значительного числа больных с ДЭ в анамнезе выявляются перенесенные транзиторные ишемические атаки и инсульты. Это обусловливает особую необходимость наиболее раннего выявления и активного лечения больных с ХИМ.

Основные диагностические критерии ХИМ базируются на выявлении клинических признаков неврологического и нейропсихологического дефекта, признаков цереброваскулярного заболевания и установлении причинно-следственной связи между ними. В диагностике собственно цереброваскулярного заболевания существенную роль играют методы параклинической диагностики: транскраниальная допплерография, дуплексное сканирование, оценка состояния глазного дна, при наличии показаний — ангиография. Наибольшей информативностью с точки зрения возможностей клинико-параклинических сопоставлений обладают современные методы нейровизуализации (КТ и МРТ). Значимыми МРТ-признаками ХИМ являются: увеличение размера желудочков и субарахноидальных пространств, выраженность корковой атрофии, наличие лейкоареоза, очаговых изменений мозга. Важной с практической точки зрения является и оценка состояния реологических свойств крови. Помимо этого большинству больных с ХИМ необходимо детальное исследование соматической сферы, прежде всего кардиологическое обследование (ЭКГ, эхокардиография, суточное мониторирование АД и ЭКГ).

В механизмах прогрессирования ХИМ основная роль принадлежит развитию хронической гипоперфузии мозга. До определенного уровня снижение мозгового кровотока не сопровождается значимыми функциональными и морфологическими последствиями благодаря компенсаторному увеличению потребления кислорода из крови. При этом для регионарной гемодинамики и метаболизма характерны низкое кровяное давление, замедление кровотока, уменьшение содержания кислорода и глюкозы, сдвиг метаболизма глюкозы в сторону анаэробного гликолиза, лактацидоз и гиперосмолярность. Деформируемость красных кровяных клеток уменьшается, усиливается склонность к тромбозу. Гиперосмолярность и лактацидоз приводят к дальнейшему уменьшению перфузии, развивается капиллярный стаз. Ниже определенного порогового значения кровотока механизмы компенсации истощаются, развиваются функциональные, а затем и необратимые морфологические изменения в мозгу. В связи с этим использование средств, способствующих улучшению мозгового кровообращения, увеличению притока кислорода путем уменьшения гипоксии и оптимизации метаболизма, является оправданным с патогенетической точки зрения.

Из широкого арсенала средств с изученными множественными механизмами влияния на мозговой кровоток наиболее изученным препаратом является винпоцетин, который более 30 лет применяется более чем в 40 странах. Лидирующие позиции препарата связаны с доказанностью клинических эффектов как для хронических, так и для острых форм сосудистой патологии мозга, изученностью основных механизмов его действия.

Влияние винпоцетина на состояние мозговой гемодинамики обусловлено множественностью его механизмов. Воздействие на метаболизм циклических нуклеотидов в клетках гладкой мускулатуры сосудистой стенки, торможение фермента фосфодиэстеразы, расщепляющего цАМФ и зависящего от Са++/кальмодулина, способствует релаксации сосудов головного мозга. Тем самым винпоцетин избирательно усиливает мозговое кровообращение, не оказывая при этом существенного воздействия на артериальное давление. При пероральном приеме винпоцетина параллельно с увеличением концентрации АТФ в эритроцитах наблюдается усиление сродства гемоглобина к кислороду и его способности отдавать кислород, улучшение использования имеющегося объема О2. Способность винпоцетина влиять на параметры гемореологии связана со снижением вязкости крови и плазмы, повышением деформируемости эритроцитов и тромбоцитов.

В механизмах действия винпоцетина особого внимания заслуживает рассмотрение его нейропротективных эффектов. Последние осуществляются неконкурентным торможением рецептор-активирующих аминокислот, предположительно воздействующих на функции ионных каналов: препятствие притоку Са2+ в клетки через зависящие от напряжения и контролируемые NMDA-рецептором Са2+-каналы, торможение функционирования зависящих от напряжения Na+-каналов. Наряду с этим клинически значимый нейропротективный эффект винпоцетина связывают и с его антиоксидантными свойствами благодаря нейтрализации гидроксильных радикалов.

Множественные фармакологические эффекты винпоцетина нашли подтверждение его клинической эффективности в многочисленных клинических исследованиях. В целом ряде работ показано его влияние на субъективные и объективные характеристики больных с различными формами сосудистой патологии мозга: улучшение функции памяти и внимания, уменьшение выраженности эмоциональных и аффективных расстройств, улучшение общего состояния больных. В нескольких плацебоконтролируемых исследованиях, проведенных в последние годы, показана его высокая эффективность в улучшении когнитивных функций, речи и поведения, уменьшении апатии и двигательных расстройств, а также улучшении общего клинического состояния больных в целом. Все это доказывает, что винпоцетин является эффективным средством патогенетической терапии больных, страдающих различными формами ХИМ.

Статья опубликована в газете "Фармацевтический вестник"