Данная информация предназначена для специалистов в области здравоохранения и фармацевтики. Пациенты не должны использовать эту информацию в качестве медицинских советов или рекомендаций.
Пневмонии у детей раннего возраста
Н. П. Шабалов, доктор медицинских наук, профессор
Детская клиника ВМА, Санкт-Петербург
Пневмония - это острый инфекционно-воспалительный процесс, поражающий
преимущественно респираторный отдел легочной ткани, как правило, имеющий
бактериальную этиологию и проявляющийся разной степени выраженности симптомами:
- общей реакцией организма на инфекцию (признаки интоксикации - ухудшение
общего состояния, аппетита; лихорадка и др.);
- локальными изменениями в легких при физикальном обследовании (очаговые:
укорочение перкуторного тона, ослабление дыхания, хрипы и др., см. ниже);
- инфильтративными затемнениями на рентгенограммах, обусловленными
заполнением альвеол экссудатом, содержащим преимущественно полинуклеарные
нейтрофилы;
- кашлем;
- дыхательной недостаточностью - ДН (одышка, участие вспомогательной
мускулатуры в акте дыхания и др., см. ниже).
Заболеваемость пневмониями составляет в год около 15-20 на 1000 детей
первых трех лет жизни и примерно 5–6 случаев на 1000 детей старше 3 лет.
Предрасполагающими факторами к развитию пневмонии у детей раннего возраста
являются перинатальная патология, аспирационный синдром как следствие синдрома
рвот и срыгиваний, врожденные пороки сердца, рахит, другие гиповитаминозы и
дефицитные состояния, в том числе иммунодефициты. Фактором, непосредственно
предрасполагающим к развитию пневмонии, является охлаждение.
Смертность от пневмонии у детей в России, согласно данным
Государственной статистики МЗ РФ, в 2001 году составила 116±3 на 100 000.
Этиология. Подавляющее большинство внебольничных
(«домашних», «уличных») пневмоний - результат активации эндогенной
бактериальной флоры носоглотки, хотя возможно и экзогенное инфицирование.
Многочисленные исследования показали, что клинически здоровые дети в 10-20%
случаев при обследовании оказываются транзиторными носителями пневмококков, в
3-7% - гемофильной палочки или микоплазмы, хламидии пневмонии, в 20-45% -
различных стафилококков. При острой респираторной вирусной инфекции (ОРВИ),
охлаждении или действии других стрессорных факторов эта флора может
«активироваться», приводя к развитию пневмонии.
Установление конкретной этиологии пневмонии в практической деятельности
врача весьма затруднительно, поскольку пневмония - заболевание острое, лечение
часто проводится на дому, и, следовательно, существуют технические трудности,
связанные с забором материала для микробиологического исследования.
- В 70-80% случаев "домашних" пневмоний возбудителем является
Streptococcus pneumonia.
- Вторым по частоте возбудителем пневмонии у детей раннего возраста
считают Haemophilus influenzae (около 10-15% больных). При этом у
них нередко выявляется сочетанная пневмококко-гемофильная этиология
пневмонии.
- В 60-70-х годах прошлого века довольно распространенными возбудителями
пневмоний у детей первых месяцев жизни были стафилококки, но сейчас их как
этиологический агент пневмонии идентифицируют гораздо реже.
- У 10-12% больных детей пневмонию вызывают Mycoplasma pneumoniae,
Chlamydia pneumoniae или Chlamydia psitaci.
- У детей первых месяцев жизни возбудителями афебрильных, но протекающих с
упорным кашлем пневмоний является Chlamydia trachomatis.
- Аспирационные пневмонии у детей раннего возраста, в частности с
гастроэзофагеальным рефлюксом, которым обусловлены рвоты и срыгивания,
нередко вызываются грамотрицательной флорой (E. coli и др.).
- Тяжелые пневмонии, как правило, обусловлены смешанной флорой -
бактериально-бактериальной, вирусно-бактериальной, вирусно-микоплазменной.
- Вирусная пневмония - редкое заболевание. Возникает при гриппе
(геморрагическая пневмония), возможна при бронхиолите аденовирусной и
РС-вирусной этиологии. Диагноз вирусной пневмонии оправдан лишь при
выявлении на рентгенограмме негомогенной пневмонической тени без четких
контуров, сегментарных неплотных теней, быстро исчезающих без лечения;
отсутствии типичных для бактериальной пневмонии сдвигов гемограммы;
неэффективности лечения антибиотиками.
Классификация пневмоний у детей представлена в табл. 1.
- Очаговая. Очаги чаще бывают размером 1 см и более.
- Очагово-сливная - инфильтративные изменения в нескольких сегментах или
во всей доле легкого, на фоне которых могут быть видны более плотные участки
инфильтрации и/или полости деструкции.
- Сегментарная - в процесс вовлекается весь сегмент, который, как правило,
находится в состоянии гиповентиляции, ателектаза.
- Тяжелая форма пневмонии диагностируется в тех случаях, когда:
- больной нуждается в интенсивной терапии легочно-сердечной
недостаточности или токсикоза;
- пневмония протекает с осложнениями.
Затяжные пневмонии диагностируют при отсутствии разрешения пневмонического
процесса в сроки от 1,5 до 6 мес. от начала болезни. При рецидивировании
пневмонии необходимо обследование ребенка на наличие муковисцидоза,
иммунодефицитного состояния, хронической аспирации пищи и др.
Патогенез. Основным путем проникновения инфекции в легкие
является бронхогенный с распространением инфекта по ходу дыхательных путей в
респираторный отдел. Гематогенный путь возможен при септических
(метастатических) и внутриутробных пневмониях. Лимфогенный путь - редкость,
однако по лимфатическим путям процесс переходит из легочного очага в плевру.
ОРВИ играют важную роль в патогенезе бактериальных пневмоний. Вирусная
инфекция увеличивает продукцию слизи в верхних дыхательных путях и снижает ее
бактерицидность; нарушает работу мукоцилиарного аппарата, разрушает
эпителиальные клетки, снижает местную иммунологическую защиту, облегчая таким
образом проникновение бактериальной флоры в нижние дыхательные пути и
способствуя развитию воспалительных изменений в легких.
Начальные воспалительные изменения при бронхогенном пути проникновения
инфекции обнаруживают в респираторных бронхиолах. Далее они распространяются
на паренхиму легких. При кашле инфицированная слизь из очага воспаления
попадает в крупные бронхи, а затем, распространяясь в другие респираторные
бронхиолы, обусловливает создание новых очагов воспаления, то есть
распространение инфекции в легких, как правило, происходит бронхогенно.
В участке клеточной инфильтрации возможно расплавление ткани с
формированием булл или абсцессов. После их опорожнения через бронх в легком
остается полость, обычно заживающая в виде небольшого рубца. Прорыв абсцесса в
плевральную полость ведет к пиопневмотораксу.
Полное обратное развитие изменений при катаральном и фибринозном формах
воспаления занимает в среднем 3 недели. Возникновение ателектаза сегмента или
доли обычно связано с выраженным воспалением ветвей приводящего бронха.
Развивающаяся в условиях ателектаза сегментарная пневмония имеет тенденцию к
формированию фиброзной трансформации.
Патогенез нарушений сердечно-сосудистой системы при пневмонии можно
схематично описать следующим образом:
токсикоз и ДН ->спазм артериол малого круга кровообращения -> легочная
гипертензия и повышенная нагрузка на правые отделы сердца -> снижение
сократительной способности миокарда -> нарушение периферической гемодинамики,
расстройство микроциркуляции. Функциональные нарушения легочного кровотока -
более стойкое расстройство, чем изменение паренхимы легких (сохраняется до 6-8
недель).
При тяжелой пневмонии возникают энергетически-динамическая недостаточность
миокарда (синдром Хегглина), дегенеративные изменения в мышце сердца и сосудах,
повышение проницаемости капилляров.
Дыхательная недостаточность - состояние, при котором либо легкие не в
состоянии поддерживать нормальный газовый состав крови, либо последнее
достигается за счет ненормальной работы аппарата внешнего дыхания, что приводит
к снижению функциональных возможностей организма. Клинико-лабораторная
характеристика дыхательной недостаточности при острой пневмонии представлена в
табл. 2.
Закономерно у детей, больных пневмонией, нарушаются обменные процессы, и
прежде всего:
- кислотно-основное состояние: метаболический либо
респираторно-метаболический ацидоз с уменьшением мощности буферных оснований,
накоплением недоокисленных продуктов;
- водно-солевой баланс: задержка жидкости, хлоридов; у новорожденных и
грудных детей возможны обезвоживание и гипокалиемия.
Диагностика острых пневмоний
Общая симптоматика является основой клинической диагностики пневмоний,
принимая во внимание то, что у детей раннего возраста на первый план при
пневмониях выступают признаки ДН, интоксикации, а локальные физикальные
изменения в легких чаще появляются позже.
Анализ данных относительно распространенности различных симптомов при
пневмонии позволил предложить следующую диагностическую схему при первом осмотре
больного с острым респираторным заболеванием (ОРЗ).
- Если при осмотре у ребенка, независимо от уровня температуры и при
отсутствии обструкции, имеется:
- учащение дыхания (60 в минуту у детей первых месяцев жизни, 50 в минуту
у детей 2 - 12 мес., 40 в минуту у детей 1 - 4 лет);
- втяжение межреберий;
- стонущее (кряхтящее) дыхание;
- цианоз носогубного треугольника;
- признаки токсикоза («больной» вид, отказ от еды и питья, сонливость,
нарушение коммуникабельности, резкая бледность при повышенной температуре
тела), то состояние расценивается как тяжелое с большой вероятностью наличия
пневмонии.
Этим больным следует назначить антибиотик (см. табл. 3.) и направлять их в
стационар
- Если у ребенка нет признаков, указанных в пункте 1, но имеются:
- температура 38° C дольше 3 дней;
- локальные физикальные признаки пневмонии;
- асимметрия хрипов,
то следует предположить наличие пневмонии.
Этим больным необходимо сделать анализ крови, направить их на рентгенографию;
при невозможности ее проведения - назначить антибиотик. Госпитализации
подлежат больные с признаками дыхательной недостаточности
-
Если у ребенка с ОРЗ и признаками бронхиальной обструкции имеются:
- асимметрия хрипов;
- «воспалительная» гемограмма,
этом случае cледует исключить пневмонию, назначить рентгенологическое
исследование. Госпитализации подлежат больные с признаками дыхательной
недостаточности.
- Если у ребенка фебрильная температура в течение 1-2 дней при отсутствии
указанных выше признаков, то его следует наблюдать на дому как больного ОРЗ
без пневмонии.
Помимо перечисленных в схеме показаний к госпитализации, следует принимать во
внимание такие факторы, как преморбидный фон (гипотрофия, аномалии конституции и
др.), низкий социальный статус семьи, психологические особенности родителей.
Особенности клинических проявлений пневмонии зависят от возраста,
преморбидного фона, морфологической формы заболевания и возбудителя (табл. 3).
Лечение
Пневмония - инфекционное заболевание, а потому главное в лечении больного -
назначение антибиотиков.
Основные принципы антибактериальной пневмонии следующие:
- антибиотики при установленном диагнозе или при тяжелом состоянии больного
назначают незамедлительно, при сомнении в диагнозе у нетяжелого больного
решение принимают после рентгенографии;
- первичный выбор антибиотика проводят эмпирически, ориентируясь на
признаки, представленные в табл. 3, но, принимая во внимание этиологическую
структуру «домашних» пневмоний, при наличии даже минимальных признаков
бактериального токсикоза целесообразно начинать терапию с «защищенных»
беталактамов - амоксиклав, аугментин и др. или цефалоспоринов II поколения, а
при «атипичных» пневмониях - с современных макролидов (сумамед, макропен,
кларитромицин и др.);
- макролидные антибиотики не следует назначать как препараты первого ряда
при обычных - не «атипичных» пневмониях;
- показаниями к переходу на альтернативные препараты является отсутствие
клинического эффекта от препарата первого выбора в течение 36–48 часов при
нетяжелой и 72 часов при тяжелой пневмонии; развитие нежелательных побочных
эффектов (прежде всего непереносимости - в первую очередь аллергических
реакций) от препарата первого выбора;
- пневмококки устойчивы к гентамицину и другим аминогликозидам, поэтому
терапия внебольничных пневмоний антибиотиками данной группы недопустима;
- при неосложненных нетяжелых пневмониях следует отдавать предпочтение
назначению препаратов перорально, переходя на парентеральное введение при
утяжелении течения заболевания; если терапия была начата парентерально, после
снижения температуры и улучшении состояния больного следует перейти на
пероральный прием антибиотика;
- после курса антибактериальной терапии целесообразно назначение
биопрепаратов.
Другие виды лечения
- Постельный режим показан на весь лихорадочный период. Питание должно
соответствовать возрасту и обязательно быть полноценным.
- Объем жидкости в сутки для детей до года с учетом грудного молока или
молочных смесей составляет
- 140-150 мл/кг массы. Целесообразно 1/3 суточного объема жидкости давать в
виде глюкозо-солевых растворов (регидрон, оралит) или фруктовых, овощных
отваров. Диетические ограничения (химически, механически и термически щадящая
пища) определяют в зависимости от аппетита и характера стула.
- В помещении, где находится ребенок, должен быть прохладный (18 - 19°С),
увлажненный воздух, что способствует уменьшению и углублению дыхания, а также
снижает потерю воды.
- Жаропонижающие средства систематически не назначаются, так как это может
затруднить оценку эффективности антибактериальной терапии. Исключение
составляют дети, имеющие преморбидные показания для снижения температуры.
Лихорадку при многих инфекционных заболеваниях, в том числе при острых
респираторных инфекциях, следует рассматривать как фактор, стимулирующий
защитные силы организма. Многие бактерии и вирусы быстрее гибнут при повышенной
температуре, на ее фоне организм отдает полноценный иммунный ответ Th1-типа -
продукцию g-интерферона, интерлейкина-2 и фактора некроза опухолей,
стимулирующих продукцию IgG-антител и клеток памяти. Необоснованное и частое
назначение лекарственных препаратов при любом повышении температуры может
привести к различным осложнениям (сенсибилизация к лекарственным препаратам,
агранулоцитоз, синдром Рея и др.).
Показаниями к медикаментозной терапии лихорадки являются:
- температура тела выше 39°С;
- плохая переносимость повышенной температуры (мышечная ломота и/или сильная
головная боль и др.);
- повышение температуры до 38°С у детей младше 3 месяцев, с фебрильными
судорогами в анамнезе и заболеваниями центральной нервной системы или
хроническими, плохо компенсированными заболеваниями сердца, почек и др.;
- выраженная централизация кровообращения.
При «красном» типе лихорадки (горячие конечности, гиперемия лица, чувство
жара) снижение температуры тела начинают с методов физического охлаждения. Тело
ребенка обтирают в течение 5 минут водой 30-32°С. После обтирания ребенка не
следует укутывать. Процедуру повторяют каждые 30 минут 3-4 раза.
При отсутствии эффекта от физических методов или при наличии описанных ранее
показаний для медикаментозного снижения температуры назначается парацетамол (панадол,
тайленол, эффералган и др.) в разовой дозе 10-15 мг/кг. Препарат дают ребенку не
чаще 2-3 раз в сутки.
- Аспирин в педиатрической практике с целью снижения температуры тела при
вирусных инфекциях не применяют ввиду возможного развития синдрома Рея,
высокой частоты тромбоцитопатий в популяции (5%).
- Частое применение анальгина нежелательно из-за опасности развития
агранулоцитоза, поражения почек.
- Из списка жаропонижающих препаратов, применяющихся у детей, в настоящее
время исключен и амидопирин.
При наличии у ребенка «бледного» типа лихорадки (озноб, бледность и
мраморность кожных покровов, холодные конечности) физические методы охлаждения
не применяют. Лечение начинают с сосудистых препаратов в разовой дозе:
никотиновая кислота - 1 мг/кг; дибазол - 0,1мг/кг; папаверин - 1 - 2 мг/кг. При
потеплении конечностей, появлении чувства жара можно назначить возрастную дозу
парацетамола.
При мучительном или упорном кашле у больных пневмонией широко используют
мукорегуляторные средства: облегчающие эвакуацию мокроты (отхаркивающие) и
разжижающие мокроту (муколитические) средства.
Отхаркивающие средства повышают секрецию жидкого компонента мокроты и
улучшают транспорт мокроты за счет усиления моторики бронхов. При назначении
отхаркивающих средств необходимо обеспечить достаточную гидратацию, поскольку
потеря воды повышает вязкость мокроты. Применяют микстуры на основе настоя корня
алтея с добавлением натрия бензоата, калия иодида и нашатырно-анисовых капель.
Такие препараты, как бронхикум, «Доктор Мом», также относятся к отхаркивающим
средствам.
Муколитические средства способствуют разжижению мокроты путем химического
воздействия на молекулу муцина. При заболевании нижних дыхательных путей с
образованием густой вязкой мокроты целесообразно использовать препараты,
содержащие ацетилцистеин (АЦЦ, мукомист, флуимуцил, мукобене). Механизм действия
ацетилцистеина связан со способностью свободных сульфгидрильных групп разрывать
внутри- и межмолекулярные дисульфидные связи мукополисахаридов мокроты, что
приводит к уменьшению вязкости мокроты. Доказано его антиоксидантное действие,
способствующее поддержанию функциональной активности и морфологической
целостности клеток респираторного тракта.
Муколитическим действием обладают производные алкалоида вазицина - бромгексин,
бизолвон, мукосалван. Эти препараты уменьшают вязкость секрета, восстанавливают
мукоцилиарный клиренс, стимулируют синтез эндогенного сурфактанта.
Карбоцистеины (мукодин, мукопронт, бронкатар) обладают одновременно
мукорегулирующим и муколитическим эффектом. Под действием препаратов этой группы
происходит регенерация слизистой оболочки бронхов, восстановление ее структуры,
уменьшение количества бокаловидных клеток, восстановление секреции IgA,
улучшение мукоцилиарного клиренса.
Ингаляции протеолитических ферментов (химотрипсин, химопсин и др.) исключены
из арсенала пульмонологии, так как могут провоцировать развитие фиброзных
изменений в легких.
Полезны настои трав (подорожник, крапива, мать-и-мачеха, корень ипекакуаны,
плод аниса, корень солодки и др.) или лекарственных форм из них - эвкабал,
мукалтин.
Ингаляции теплой водой или 2%-ным раствором натрия гидрокарбоната являются
хорошими муколитиками и не намного уступают по эффективности муколитическим
препаратам.
Антигистаминные препараты и средства, угнетающие кашель, не показаны.
Банки и горчичники в лечении детей раннего возраста, больных пневмониями, в
настоящее время не используются.
- Физиотерапия. В остром периоде показано назначение СВЧ (5-7 сеансов),
индуктотермии; электрофореза с 3%-ным раствором калия йодида (10 сеансов).
- Массаж и ЛФК целесообразны сразу же после нормализации температуры.
- В стационаре детей помещают в отдельный бокс. Ребенок может быть выписан
из стационара сразу же по достижении клинического эффекта для того, чтобы
избежать суперинфекции и перекрестной инфекции. Сохранение увеличенной СОЭ,
хрипов в легких или остаточных рентгенологических изменений не является
противопоказанием к выписке.
Реабилитацию детей, перенесших пневмонию, обычно проводят в домашних условиях
и назначая сочетанные курсы виферона-1 и бифидум-препаратов, комплекса
витаминно-минеральных препаратов. У часто болеющих детей полезен курс ИРС-19 или
рибомунила.
Профилактические меры включают:
- проведение комплекса социально-гигиенических мероприятий;
- рациональное питание, закаливание, улучшение экологии жилища;
- предупреждение ОРВИ, вакцинопрофилактика пневмоний, конъюгированная
вакцина против H. influenzae, пневмококка, вакцинопрофилактика гриппа);
- профилактика внутрибольничных пневмоний (госпитализация в боксы, отказ от
необоснованного назначения антибиотиков).
Литература
- Практическая пульмонология детского возраста / Под ред. В. К. Таточенко.
М., 2000, с. 113-138.
- Шабалов Н. П. Детские болезни. СПб: Питер, 2002, с. 348-408.
Статья опубликована в журнале
Лечащий Врач
Если вы заметили орфографическую, стилистическую или другую ошибку на этой странице, просто выделите ошибку мышью и нажмите Ctrl+Enter. Выделенный текст будет немедленно отослан редактору
|
|
|