Данная информация предназначена для специалистов в области здравоохранения и фармацевтики. Пациенты не должны использовать эту информацию в качестве медицинских советов или рекомендаций.
Ревматизм у детей: старое и новое
И. М. Воронцов, доктор медицинских наук, профессор
ПМА
Многие современные педиатры и даже детские ревматологи проблему
ревматизма у детей расценивают как один из разделов истории медицины или, по
меньшей мере, как проблему, теряющую свою актуальность. И это неудивительно,
если вспомнить, что когда-то и в Советском Союзе, и во всем мире имели место
массовые вспышки и даже эпидемии ревматизма. Уже в 30-е и 40-е годы больничная
летальность детей от ревматизма, причем главным образом от активного процесса
с вовлечением миокарда, составляла до 40%. Частота формирования пороков сердца
доходила до 50–75%. У каждого пятого-шестого ребенка формировались сочетанные
пороки сердца. Все это и заставило врачей и теоретиков медицины объединить
свои усилия. Это время отмечено целым рядом кардинальных изменений и в
медицинской науке, и в организации медицинской помощи. Апробировались разные
схемы ведения ангин и фарингитов, дозировки и сроки назначения салицилатов и
аспирина. Появилась первая в мире и вторая в СССР специализированная служба -
служба ревматологии и - ее самостоятельное подразделение - детская
ревматологическая служба страны. Ее рождение можно отнести к 1932 году, когда
Всесоюзный Ревматический Комитет создал свою детскую секцию. В руководстве
всеми подразделениями ревматологической службы большое внимание уделялось не
только ведению самого заболевания и мерам в отношении его своевременного
распознавания, но и всячески подчеркивалась его социальная основа и значимость
мер социальной профилактики. Уже в 30-е годы, когда до широкого признания
стрептококковой этиологии ревматизма оставалось еще почти 30 лет, детская
секция Всесоюзного ревматического комитета разработала следующие рекомендации:
«Впредь до получения более определенных выводов в отношении этиологии и
учитывая учение о ревматизме на настоящем этапе, исходить следует из
представления о ревматизме у детей и подростков, как о длительном процессе
инфекционного характера, поражающем преимущественно сердечно-сосудистую
систему с преходящими эпизодическими проявлениями главным образом в форме
полиартритов и хореи» (сборник, посвященный 50-летию деятельности А. А.
Киселя, изданный в Москве в 1934 году). Только в 60-е годы удалось подтвердить
и уточнить роль стрептококка как специфического возбудителя или
этиологического фактора ревматизма, и притом именно β-гемолитического
стрептококка группы А (БГСГА). И сегодня можно говорить о том, что среди
широкого круга ревматических заболеваний ревматизм является первой болезнью, в
отношении которой стал известен экзогенный этиологический фактор.
Поучительность истории борьбы с ревматизмом состоит прежде всего в том, что
даже при далеко не полном представлении о сущности и этиологии заболевания,
практически на основе одних только клинических и эпидемиологических данных
стало возможно значительное совершенствование диагностики и лечения этого
заболевания. Всего этого, в совокупности с целым рядом организационных
мероприятий, оказалось достаточным для того, чтобы распространенность болезни
стала снижаться. В 60–70-е годы в стране (СССР) в целом заболеваемость
ревматизмом составляла 20–30 случаев на 1000, причем этот показатель
значительно варьировал в зависимости от региона. Так, в 1968 году в Москве и
Ленинграде он составил восемь-девять случаев на 1000 человек, в Уфе - 38, а в
Красноярске - 98 случаев. Летальность среди госпитализированных упала до 2%, а
пороки сердца формировались у 15–30% детей с ревматизмом. Дальнейшие усилия по
профилактике распространения и хронизации инфекций, вызванных β-гемолитическим
стрептококком группы А, введение жестких правил антибактериальной терапии
ангин и фарингитов привели к снижению заболеваемости. Цифры заболеваемости в
нашей стране оказались сравнимы с показателями развитых стран (около - 0,3–0,8
на 1000). Вместе с тем, добиться полной элиминации как самого ревматогенного
стрептококка, так и ревматизма не удалось ни в одной стране мира. Более того,
во всех странах имеют место «вспышки» групповых заболеваний, особенно при
проживании детей, подростков или молодых людей в ограниченных по площади общих
помещениях (палатки в лагерях, казармы, общежития). А снижение практического
опыта в отношении распознавания ревматизма у современных педиатров определяет
высокую вероятность диагностических ошибок и, как следствие, позднее
распознавание болезни. Наконец, достижения фундаментальных дисциплин медицины
регулярно раскрывают новые аспекты патогенетических соотношений между
ревматогенной инфекцией и органными поражениями, то есть расширяют само
понятие ревматизма и его клинических проявлений. Некоторые из новых
«открытий», относящихся к проблеме ревматизма, позволяют значительно расширить
поле деятельности клиницистов, при этом представление о «клиническом образе
болезни» и его инфекционно-аллергической сущности кардинальных изменений не
претерпевает. Поэтому и сегодня ценность клинических наблюдений, которые нашли
отражение в трудах классиков детской ревматологии - А. А. Киселя (1939, 1940),
А. Б. Воловика (1939, 1940, 1955), Л. Д. Штейнберг (1957), З. И. Эдельман
(1962), А. В. Долгополовой (1963, 1965, 1977), ни в какой мере не снижается.
Более того, их рекомендации просто незаменимы для обучения врачей, редко
сталкивающихся со случаями развития разных форм ревматизма, и, таким образом,
обречены на вторую и очень долгую жизнь.
Ревматизм занимает весьма своеобразное положение среди других патологий.
Прежде всего, он представляет собой инфекцию, вызываемую β-гемолитическим
стрептококком группы А (БГСГА). Наиболее значимыми в эпидемиологии ревматизма
считаются такие штаммы, как М-типы 1.3. 5.6. 14. 18.19.27 и 29. Авторы многих
современных руководств по педиатрии главы, посвященные ревматизму, переместили
в разделы инфекций. И против этого вряд ли можно что-либо возразить. БГСГА
может протекать как обычная и высоковирулентная инфекция, вызывающая и гнойные
воспалительные процессы, и генерализованные токсические шокоподобные синдромы.
В последние годы отмечается возрастание частоты развития таких инфекций и
синдромов. В перечень заболеваний входят: стрептококковые инфекции дыхательных
путей, тонзиллиты, фарингиты, их осложнения - шейные лимфадениты,
перитонзиллярные и заглоточные абсцессы, синуситы, мастоидиты, средний отит,
пневмонии, кожные заболевания, как поверхностные пиодермии (импетиго), так и
глубокие поражения. Штаммы микроба, выделяющие протеиназы, могут вызывать
распространенные некротизирующие процессы в коже, подкожной клетчатке (целлюлиты),
а также фасцииты и миозиты. В качестве характерных поражений для стрептококка
описывают вульвиты-вагиниты у девочек препубертатного возраста и перианальные
дерматиты и проктиты у детей обоего пола. Не являются редкостью и
генерализации стрептококковой инфекции с клиникой менингита, сепсиса или
бактериального миокардита. Но наибольшую угрозу для жизни пациента
представляет шокоподобный токсический синдром. Его клинико-лабораторные
критерии приводятся ниже.
Критерии стрептококкового токсического шокоподобного синдрома (STSS):
- диссеминированное внутрисосудистое свертывание крови;
- поражение почек;
- поражение печени;
- респираторный дистресс - синдром взрослого типа;
- скарлатиноподобная сыпь;
- некротические изменения мягких тканей.
Но и в качестве ревматогенной инфекции БГСГА стоит особняком в ряду других
инфекций. Она отличается по эпидемиологии: редко встречается у детей, наиболее
чувствительных к большинству других инфекций, - новорожденных и детей раннего
возраста. Вспышки болезни наблюдаются только в тех группах, где стрептококк (БГСГА)
способен достаточно прочно зафиксироваться на клетках слизистой оболочки зева и
вызвать довольно длительный воспалительный процесс (обычно не менее
девяти-десяти дней). Чаще всего поражаются дети в возрасте от 4–5 до 15 –18 лет.
Однако болезнь развивается далеко не у всех детей и подростков, относящихся к
этой возрастной группы. Уже после первых наблюдений за отношениями между
возбудителем и болезнью было выявлено семейное группирование случаев ревматизма,
то есть речь идет о существовании «ревматического диатеза» или
предрасположенности к ревматизму у 1–3% детей и взрослых, переносивших
тонзиллиты и фарингиты, вызванные БГСГА.
Возможно, эта предрасположенность может ассоциироваться с определенными
маркерами в антигенах гистосовместимости, как позитивными (предрасположение),
так и негативными (защита). Одну из таблиц, в которой представлены такие
ассоциации (данные разных авторов), мы приводим ниже (см. табл. № 1).
Из других маркеров специфической предрасположенности в последние годы
особенное внимание привлекают выявляемые при помощи моноклональных антител
молекулы мембраны В-лимфоцитов или специфические аллоантигены, обозначаемые как
D8/17. При ревматизме они выявляются почти в 100% исследований, в то время как в
контрольных группах - в 6 –15% случаев (Khanna O. K. et al. 1989).
Разнообразие влияний микроба на клетки, ткани и функции пораженного организма
определяется в большей степени множеством факторов вирулентности, выделяемых
этим возбудителем. К ним относятся факторы, представленные в таблице 2.
И наконец, самый специфический момент патогенеза ревматизма, связанный со
свойством кросс-реактивности, то есть перекрестным реагированием антител,
направленных на компоненты и факторы стрептококка, с антигенами тканевых
структур макроорганизма. Примеры приведены в таблице 3.
Приведенный перечень антигенных мимикрий и перекрестных реакций далеко не
полный, можно предположить наличие многих и очень сложных взаимодействий между
антигенами стрептококка и клетками иммунной системы. Кроме того, показано
наличие положительной обратной связи между активацией лимфоцитов СD4+ (хелперов)
и ростом продукции IL-1( и IL-2, что, в свою очередь, увеличивает продукцию CD4+
и накопление провоспалительных интерлейкинов. Показано, что эта система
аутогенерации воспалительной активности тесно коррелирует с тканевыми
воспалительными поражениями и прежде всего - с кардитом.
Причиной системной воспалительной активности на сосудистом плацдарме могут
явиться и циркулирующие иммунные комплексы различного состава и степени
сложности. Так, в работе Л. И. Моногаровой (1985) было показано различное
патогенетическое значение иммунных комплексов со стрептококковыми и кардиальными
антигенами. Нередко тканевые и гуморальные индикаторы воспалительной активности
ревматизма определяются наличием сопутствующих и независимых цепей патогенеза
также конституционального генетически детерминированного характера, например
антифосфолипидного синдрома. При наличии последнего течение ревматизма всегда
оказывается более злокачественным, а поражение сердца - более значимым и
проявляется преимущественно в форме эндомиокардита с эволюцией в клапанные
пороки сердца.
Можно утверждать, что кроме конституциональности самого возникновения
ревматизма в ответ на инфекцию, о чем уже шла речь выше, у каждого больного
имеет место и конституциональность по активности воспалительных проявлений,
относительно стабильная для всего течения болезни и ее рецидивов. Это было
показано в работе В. В. Юрьева (1980).
В клинической картине заболевания, особенно при первых ее атаках,
определяется наличие некоторого «латентного» периода между перенесенным
тонзиллитом или фарингитом и последующим дебютом лихорадки, слабости,
интоксикации и бледности кожных покровов. Одновременно развертываются и основные
клинические синдромы ревматизма: артрит, кардит, хорея, аннулярная эритема,
ревматические узелки.
Артрит присутствует в подавляющем большинстве случаев дебюта заболевания.
Чаще это полиартрит, достаточно симметричный, поражающий преимущественно крупные
суставы и при этом мигрирующий. Характерна высокая степень болезненности
суставов, причем не только при движении, но и при полном покое, нередко за счет
выраженной гиперэстезии кожи над суставами. Ревматический артрит всегда является
доброкачественным и не приводит к деструктивным изменениям суставов или
суставной инвалидизации. Для него также свойственна относительно высокая
чувствительность к нестероидным противовоспалительным средствам. В редких
случаях артрит принимает затяжное течение - до восьми–десяти недель.
Кардит, несомненно, остается главным и наиболее тяжелым проявлением
заболевания. Острый кардит с недостаточностью кровообращения раньше представлял
непосредственную угрозу для жизни, но сегодня наибольшее значение для прогноза
имеют ревматические вальвулиты и формирование пороков сердца. Распознавание
кардита в активной фазе сложности не представляет, особенно при использовании
современной ультразвуковой аппаратуры. Ранние периоды вальвулита митрального или
аортального клапанов характеризуются появлением очень тихих и нежных шумов при
аускультации («дующего» тембра по описанию проф. А. Б. Воловика). Сроки его
появления - третья или четвертая неделя от начала ревматической атаки.
Ревматический эндокардит в дальнейшем может рецидивировать и усугублять
патологию сердца даже при невысоких степенях активности процесса.
Аннулярная эритема чрезвычайно специфична для инфекции БГСГА и не случайно
включена в число главных диагностических критериев, хотя наблюдается не очень
часто (в 5–15% всех случаев). Эритема подтверждает наличие васкулита и высокую
вероятность кардита. Розовые неправильные по форме и совершенно плоские
полукольца высыпаний с бледной центральной частью и без зуда располагаются на
туловище, животе и внутренних поверхностях рук и бедер.
Ревматические узелки раньше встречались исключительно редко, однако в
последние пять–десять лет они стали чаще выявляться в ряду других клинических
признаков. В качестве возможных проявлений систематически отмечаются моно- и
полисерозиты, регулярные носовые кровотечения, ограниченные пневмониты,
вовлечение почек, клинически определяемое по повторным эпизодам гематурии, а при
биопсии почек наблюдаемое у 25– 60% больных.
Большой интерес представляет возникновение в последние годы нового
клинического синдрома, ассоциированного с БГСГА и получившего название PANDAS
или «детские аутоиммунные нейропсихические нарушения, ассоциированные со
стрептококковой инфекцией». Для удобства далее будем обозначать их как АННАС -
аутоиммунные нейропсихические нарушения, ассоциированные со стрептококком.
Клинические проявления могут быть вариабельны, они часто носят характер
обсессивно-компульсивных нарушений, но сочетаются с такими неспецифическими
расстройствами, как двигательная гиперактивность, импульсивность, рассеянность,
лабильность эмоций, не соответствующее возрасту поведение, нарушения внимания,
трудности засыпания, тики и навязчивые движения, синдром Туретта, иногда -
анорексия. Близость или даже ближайшее родство этого синдрома с ревматизмом и
особенно хореей подтверждаются наличием при АННАС аналогичной сопряженности с
инфекцией БГСГА и такой же частотой выявления аллоантигенов лимфоцитов D8/17.
Эффективными в терапии АННАС оказываются все подходы к профилактике и лечению,
принятые при ревматизме. Таким образом, очевидно, что утвержденные ранее
положения относительно клинических проявлений и форм ревматизма у детей должны
быть пересмотрены и дополнены.
Диагноз ревматизма принято ставить в соответствии с модифицированными
критериями Джонса.
Проблемы диагностики
Прежде всего следует отметить, что критерии диагностики заболевания, в
последний раз пересматривавшиеся в 1992 году, применимы только в отношении
первичного ревматизма. Рецидивы распознаются по клинике болезни и активности
маркеров воспалительной активности, но хронологическая связь и значительные
повышения маркеров стрептококковой инфекции необязательны. Наконец, существует и
такое правило: наличие клинической картины кардита или хореи при отсутствии
других этиологических факторов можно рассматривать (и лечить) как вероятный
ревматизм. Строгих разграничений ревматизма и постстрептококкового реактивного
артрита нет. По нашим представлениям, постстрептококковый артрит при его
доказанной связи с БГСГА следует классифицировать как ревматизм без явного (на
текущий момент) поражения сердца. Согласно нашему опыту и данным литературы, у
10–40% таких детей впоследствии могут наблюдаться рецидивы уже с вовлечением
сердца, поэтому целесообразно проведение в полном объеме профилактических мер,
считающихся обязательными для больных ревматизмом.
Главная практическая проблема верификации диагноза, и особенно остро встающая
именно для постстрептококкового артрита, связана с необходимостью строгого
типирования стрептококка. Артрит после перенесенной инфекции стрептококками
групп C и G не относится к ревматизму, так как не дает ни сопутствующих, ни
отдаленных поражений миокарда и хореи.
Таким образом, ревматологам нужно договориться о классификации форм
ревматизма у детей. Назрела пора включения в классификации такого варианта или
формы, как PANDAS или АННАС. Кроме того, клиницисты часто уделяют недостаточно
внимания форме, которая представлена в больших критериях только аннулярной
эритемой при подтвержденной связи с БГСГА-инфекцией и воспалительной
активностью. При этом наблюдаются и повышенные уровни циркулирующих иммунных
комплексов, и изменения коагулологических тестов. По сути, речь идет о форме или
фазе ревматизма с доминированием ревматического васкулита и с весьма высокой
вероятностью присоединения кардита, который, однако, развивается не во всех
случаях.
Лечение ревматизма у детей
На первом месте при лечении ревматизма стоит необходимость элиминации
бактериального возбудителя. Быстро это можно сделать только с помощью
эффективной антибактериальной терапии - однократного внутримышечного введения
penicillin G. Альтернатива при геморрагических проявлениях - назначение
penicillin V орально в дозе 500 или 250 мг в сутки, с делением дозы на
четыре приема. При аллергии на пенициллин можно использовать антибиотики из
группы макролидов - эритромицин в дозе 40 мг/кг в день, или новый антибиотик
этой группы - азитромицин.
Противовоспалительные нестероидные средства должны назначаться на срок не
менее трех недель.
При наличии кардита принято назначать глюкокортикоиды в дозе 1-2 мг/кг массы
тела (до 60 мг в сутки) на срок от 10 до 15 дней с последующим снижением дозы на
20–25% каждую следующую неделю терапии. Салицилаты при лечении гормонами
необязательны, но должны подключаться при уходе от гормонов.
В лечении хореи глюкокортикоиды эффекта не дают. Рекомендовано лечение
галоперидолом в дозе от 0,5 до 1,0 мг в день с увеличением дозы на 0,5 мг каждые
три дня лечения (при этом доза не должна превышать 5 мг в день). Показана
эффективность вальпроата натрия (15–20 мг/кг в день). В наиболее резистентных
случаях применяют внутривенно иммуноглобулины, сеансы плазмафереза, резерпин,
перфеназин.
В таблице по вторичной профилактике сроки ее проведения не указываются, так
как в каждом отдельном случае необходим индивидуальный подход. Вместе с тем,
следует отметить, что выбирать приходится, главным образом, между пятью либо
десятью годами или назначением антибиотиков пожизненно.
Диагностика ревматизма
Общее условие
Подтверждение наличия переносимой в настоящий момент или недавно перенесенной
инфекции, вызванной β-гемолитическим стрептококком группы А, на основании данных
высева или серологических данных (титры антигена или антител)
Критерии Джонса
Большие клинические критерии |
Малые клинические критерии |
- Кардит
- Полиартрит мигрирующий
- Эритема marginatum
- Хорея Р-R на ЭКГ
- Подкожные узелки
|
- Лихорадка
- Артралгии
- Увеличение интервала
- Увеличение показателей острой фазы воспаления: СОЭ или С-реактивного
белка.
|
Правило диагностики
- Ревматизм высоковероятный: при общем условии+два больших+один малый
критерий.
- Ревматизм возможный: при общем условии+один большом+два малых критериев.
Примечания к общему условию - констатация связи клинических проявлений с
переносимой или недавно перенесенной инфекцией БГСГА.
- Позитивная культура из зева не является достоверным признаком, так как
ребенок может быть носителем БГСГА, не имеющего отношения к настоящему
заболеванию.
- Растущие или повышенные титры антистрептолизина-О или
антидеоксирибонуклеазы В достаточны для подтверждения переносимой или недавно
перенесенной инфекции с учетом следующих факторов:
- рост титров АСО продолжается в течение трех-шести недель после
перенесения инфекции;
- рост титров анти-DNAse-B продолжается шести-восьми недель;
- некоторые штаммы БГСГА дают изолированное повышение только одной
категории антител;
- ранняя активная антибактериальная терапия может существенно ограничить
ожидаемое повышение титров антител.
Статья опубликована в журнале
Лечащий Врач
Если вы заметили орфографическую, стилистическую или другую ошибку на этой странице, просто выделите ошибку мышью и нажмите Ctrl+Enter. Выделенный текст будет немедленно отослан редактору
|
|
|