Ботулизм. К лечению миастенического синдрома

В. Е. Грушевский
Снс НИИ Медпроблем Севера СО РАМН, г. Красноярск

Ботулизм или "колбасное отравление" ("botulus" - колбаса) - одна из форм тяжелой пищевой интоксикации. Возбудитель открыт Ermenghem (1896), относится к роду clostridium botulinum - спорообразующим, строгим анаэробам. Известны 6 типов возбудителя ботулизма -A, B, C, D, E и F. Все - очень устойчивы к изменениям внешних условий. Например, типы A и B выдерживают кипячение в течение 6 - 8 часов; нагревание до 120 градусов - 20 - 30 минут; воздействие 10 % соляной кислотой - в течение 1 часа; 20 % формалина - 24 часа; этилового спирта - в течение месяца. Часовое кипячение может уничтожить токсин, но не в состоянии погубить споры. Поэтому вареный предварительно зараженный продукт, оставленный "на потом", может вновь стать токсичным. Микроб хорошо приспособлен к размножению в пищеварительном тракте животных, фекалиях, раневом содержимом ("раневой ботулизм").

Токсин, вырабатываемый возбудителем ботулизма, необычайно опасен. Достаточно сказать, что в 1 г сухого вещества содержится 75000 человеческих смертельных доз. Он обладает сахаролитической активностью, а типы А, В и Е - к тому же выраженными протеолитическими свойствами. Он устойчив к желудочно-кишечной среде (совершенно не разрушается протеолитическими ферментами в кислой среде), но быстро нейтрализуется в слабощелочной среде и 5-10 минутами кипячения.

Ботулотоксин продуцируется бациллами после короткого (до 2 дней) периода адаптации в ЖКТ, легко всасывается со слизистой ЖКТ в кровь и разносится по телу, парализуя:

• холинэргические нервные окончания (тип А), реализуясь в полиэнцефалит с бульбо-понтийным и миастеническим синдромом: неясностью зрения, головокружением, расстройствами глотания, артикуляции, фонации, дыхания (в ликворе ботулотоксин не обнаруживается);
• ганглиозные клетки ствола головного мозга;
• двигательные нервы диафрагмы и скелетной мускулатуры с тяжелейшим миастеническим синдромом;
• гладкую мускулатуру и паренхиматозные органы c повышением проницаемости сосудов, гипотонией, брадикардией, метеоризмом, недостаточностью секреторной и инкреторной функций.

Никаких признаков типичного воспаления при ботулизме нет. Обычно обнаруживается тотальная гиперемия с разнокалиберными кровоизлияниями; геморрагическое пропитывание легких, печени, слизистых; дегенеративные (аутолитические) изменения всех паренхиматозных органов, сердечной мышцы, скелетных мышц.

ИММУНИТЕТА ботулизм не оставляет, хотя хроническая интоксикация может вызвать повышение устойчивости. Возможна пассивная иммунизация анатоксином. Поливалентная антитоксическая сыворотка содержит анатоксин к типам А, В, С и Е. В последние годы появились отравления ботулотоксином F, к которому нет сыворотки.

КЛИНИКА. Инкубационный период короток - от 2 до 24 часов. Первые проявления - слабость, сухость во рту, шаткая походка, головная боль, тошнота, туман перед глазами, диплопия, паралич мимической мускулатуры, гнусавость, афония, дисфагия, чувствительная сфера и мочевыделительные функции не нарушаются. Температура тела остается нормальной.

ФОРМЫ. В зависимости от ведущих расстройств различают офтальмоплегическую; фаринго-глоссоплегическую, и дыхательную гемодинамическую, тотальную, мионевроплегическую и смешанную (наиболее тяжелая) клинические формы ботулизма.

ДИАГНОЗ. Устанавливается по сопоставлению клиники, анамнеза и данных исследования пищи, крови, рвотных масс или промывных вод желудка.

ТЕЧЕНИЕ. Легкие формы протекают благоприятно и заканчиваются в 4-9 дней. Иногда лечение затягивается до 30 дней. Возможны повторные выбросы токсина с обострением состояния.

ОСЛОЖНЕНИЯ. Ботулизм в связи с нарушением дренирования мокроты и слизи чаще всего осложняется нисходящим бронхитом и бронхопневмонией. Часто встречаются миозиты и инфекционный миокардит.

ЛЕЧЕНИЕ.

1. Независимо от сроков начинают с попыток ПРЕДУПРЕЖДЕНИЯ ПОСТУПЛЕНИЙ новых порций токсина промываниями желудка 2-5 % раствором соды (принять меры по предупреждению аспирации), высокими сифонными клизмами, дачей солевого слабительного (щелочного - сульфат магния 30 г в О.5 л воды) и сорбентов (растительные масла, животный уголь).

2. Выведение нефиксированного токсина ускоряется ДЕТОКСИКАЦИОННЫМИ процедурами (лаважи-диализы, форсированный диурез, сорбционная терапия).

3. Одновременно принимают меры по НЕЙТРАЛИЗАЦИИ резорбированного токсина введением (в первые 2-3 дня) в/м и в/в антитоксических сывороток: А, С, и Е - по 10000 МЕ; В- 5000 МЕ до 10 раз в первые сутки (при тяжелых формах внутривенно). Курсовая (трехдневная доза) до 200000- 400000 МЕ каждого типа. Сыворотки вводятся в подогретом до температуры тела виде по Безредка.

4. Тяжесть ожидаемого миастенического синдрома обусловливает готовность к переводу пациента на ИВЛ в любой момент при признаках устойчивой гипоксии и гиперкапнии.

5. Компенсирование подавленных ботулотоксином барьерных функций и сдерживание вегетации ботулинуса в кишечнике достигается назначением антибиотиков внутрь и парентерально. Категорически противопоказаны ЛЮБЫЕ ТОКСИЧЕСКИЕ АНТИБИОТИКИ и прежде всего "-МИЦИНЫ".

6. Дисфагия, нарушение моторной и секреторной функции желудочно-кишечного тракта протезируются ПАРЕНТЕРАЛЬНЫМ ПИТАНИЕМ ИЛИ ЗОНДОВЫМИ введениями смесей, обогащенных полурасщепленным и расщепленным белком, витаминами или парентеральным питанием.

7. Судя по литературным сведениям, белым пятном остается ЛЕЧЕНИЕ МИАСТЕНИЧЕСКОГО СИНДРОМА при ботулизме. Традиционно рекомендуются ежедневные 2-3 раза в сутки инъекции стрихнина или дуплекса. Однако они мало эффективны. Приспособленность бациллы к существованию в пищеварительной (кислой с протеолитическими ферментами) среде, собственная протеолитическая и гемолитическая активность и схожесть характера изменений в паренхиматозых органах с активированным аутолитическим процессом, - побуждают к использованию ингибиторов протеаз.

Сказанное толкнуло нас на проведение терапии, аналогичной таковой при панкреатите. Наиболее демонстративными были бы результаты использования такой терапии при тяжелых отравлениях ботулинусом типа F. Лично нам довелось принять определяющее участие в лечении 2 таких больных с быстро нарастающей гиповентиляцией. Один - в реанимационном отделении Орловской облапстной больницы, другая - Красноярской БСМП.

Предложенная нами медикаментозная терапия приводила к неожиданному для медперсонала практически немедленному (в течение получаса!) купированию миастенического синдрома. Она отличается от общепринятой:

• полноценной коррекцией водного и осмолярного состояния;
• отказом от любых антибиотиков, кроме пенициллина;
• добавками к глюкозо-электролитному раствору:
  • глицерина до 8 % концентрации (обоснование см: Грушевский В.Е. "Глицерин как гипотермическое и противоишемическое средство в хирургии открытого сердца" // Автореф. дисс.канд., Красноярск, 1969);
  • интерферона или гордокса до 100000 КЕ (обоснование см: "О стимулирующем действии глицерина и иншгибитора протеиназ цалола на окислительное фосфорилирование в ишемизированной мозговой ткани белых крыс. // В сб.: "Острая ишемия органов и меры борьбы с постишемическими расстройствами". М.,1973, С.120-121. (соавт.: Грушевская О.А.)).

Оба больных были выведены из реанимационного отделения в течение 4 дней.

Б-я В., 27 лет, ИБ N 2706. Рост- 1.68. Масса тела 108 кг. Поступила в реанимационное отделение Красноярской БСМП 26.08.82 года в 20ч 35м с клиникой ботулизма. В анамнезе - за два дня до поступления - употребление осетрины, на следующий день почувствовала недомогание, слабость, тошноту и рвоту, двоение в глазах. 26.08.82 бригадой скорой помощи была доставлена в курируемое нами реанимационное отделение БСМП. При поступлении состояние оценено как тяжелое. Выявлены сердечная слабость, проявлявшаяся в брадикардии (до 60 в мин) с артериальной гипотонией и миастенический синдром (мышечная слабость с недостаточностью межреберных мышц и парадоксальным дыханием, двоением в глазах).

С момента поступления начато лечение специфическими сыворотками типов А, В и Е, детоксикационная терапия (форсирование диуреза), прозеринотерапия. Состояние больной не улучшалось. Учитывая, что отравление ботулотоксином сопровождается разобщением дыхания и фосфорилирования, тяжесть прогноза и положительный собственный опыт лечения ботулизма, - в назначения по жизненным показаниям включены ингибиторы протеиназ (интерферон, контрикал), глицерин с атропином. Произведена подготовка к переводу больной на ИВЛ (смущала выраженная тучность больной (108 кг), заведомо снижавшая перспективность реанимационной терапии). Однако внутривенная инфузия полиионного раствора на базе 20 % глюкозы с добавлением до 10 % глицерина с интерфероном привела к немедленной (в течение ~30 минут) ликвидации миастении. Больная отметила прилив сил, исчезновение диплопии. Восстановился тонус межреберных мышц и исчезло парадоксальное дыхание. Пульс установился на 70-75 в минуту. Эффект держался в течение 6 часов. Затем вновь появилась тенденция к брадикардии, снижению АДс. Повторение сеанса в 20.00 обеспечило стабильность витальных функций до 8.00 27.08.82. Всего проведено 3 сеанса. В дальнейшем вместо интерферона вводили контрикал.

29.08. Несмотря на признаки умеренно выраженного печеночно-почечного синдрома (см. лист лабораторного наблюдения), состояние больной полностью стабилизировано (отсутствие слабости, двоения в глазах, мышечной гипотонии, появление аппетита и интереса к окружающему). Перевод в инфекционное отделение 30.08.82 в 11ч 10 мин. В день перевода стало известно, что была отравлена ботулинусом типов Е и F.

За 4.5 суток пребывания в реанимационном отделении (с 20:25 26.08.82 г до 11:10 30.08.82 г):

• выведено мочи 30.2 л (3.1 + 4.8 +11.5 + 7.5);
• введено:
  • сывороток типов:
    • "А": 30.000 ед. 2 раза;
    • "B": 100.000 ед. +150.000 ед.
    • "Е": 30.000 ед. + 30.000 ед.
  • жидкостей 25.9 л (6.0 + 5.0 + 9.0 +10.2);
  • 3 сеанса полиионного р-ра 20 % - ной глюкозы, содержащего на 400 мл объёма 30 ед инсулина, 60 мл 4% KCl; 10%-го CaCl2 - 10,0 мл ; 25%-MgSO4 - 5.0 мл; 10% NaCl - 30 мл;интерферона 12 амп. (по 4 амп 3 раза) в/в (!)
  • бидистиллированного глицерина (30 мл х 3 раза) с 0,1% атропином - 1,0 в полиионном р-ре 20 % - ной глюкозы.
  • контрикала 20.000 АТрЕ.
• Проводились также:
  • парентеральное питание;
  • зондаж желудка;
  • кардиотоническая терапия;
  • миотоническая терапия (прозерин с атропином).

Точно такой же эффект оказывают глицерин, ингибиторы протеиназ, интерферон и отказ от цитостатических антибиотиков при острых энцефалопатиях любого происхождения, в том числе и при ВИРУСНОМ КЛЕЩЕВОМ ЭНЦЕФАЛИТЕ.

(см. также кн: Грушевский В.Е. : "Основы клинической гидростазиологии" //Монография. Изд. Красноярский Университет, 1995, с 342-346)