Материал добавлен пользователем GMV
Данная информация предназначена для специалистов в области здравоохранения и фармацевтики. Пациенты не должны использовать эту информацию в качестве медицинских советов или рекомендаций.
Факторы риска развития ДЦП и других повреждений ЦНС у
недоношенных детей
Головач М.
Невролог РОБОИ "Содействие защите прав инвалидов с последствиями ДЦП"
Согласно рекомендациям ВОЗ, недоношенным считается ребёнок, рождённый на сроке
до 37 недель беременности и имеющий признаки недоношенности. Прежде всего,
степень недоношенности определяют по весу. Ребёнок, рождённый преждевременно на
сроках беременности от 22 до 27 недель имеет массу до 1000г – экстремально
низкая масса тела (ЭНМТ), от 28 до 32 недели - масса до 1500г – очень низкая
масса тела (ОНМТ), от 33 до 37 недель – до 2000г – низкая масса тела (НМТ).
В последнее время часто можно услышать, что много, мол рождается сейчас
недоношенных детей, и что недоношенность ребенка является чуть ли не причиной
развития у него ДЦП. Это расхожее мнение хочется назвать одним из современных
мифов отечественного акушерства.
Прежде всего, напомним: причиной ДЦП является острая гипоксия плода во время
родов, приводящая к гипоксически-ишемическим поражениям и (или) кровоизлияниям в
головном мозге ребёнка. О некоторой связи ДЦП и недоношенности можно говорить
только в том плане, что срыв саморегуляции мозгового кровообращения у
недоношенных в условиях острой гипоксии и при родовой травме во время
стимулированных родов происходит гораздо чаще и быстрее.
А вот и официальные данные («Неонатология. Национальное руководство,
Гэотар-Медиа, 2007г.): «В нашей стране в 2005г. родились живыми 1415799
новорожденных, недоношенных из них – 76662 (5,4%). Из доношенных больными
оказались 575943 ребёнка (40,7%), из них около 80% - это дети с нарушениями
развития ЦНС (ДЦП и др.)» «Число преждевременных родов и число детей рождённых
недоношенными, за последние 30 лет заметно не меняется, в развитых странах 4-8%,
в России в 2005г. - 5,4% (в Москве – 5,7%).»
Какие могут быть еще разговоры о росте числа недоношенных детей?!
Еще один современный миф гласит: «врачи сейчас стали очень много выхаживать
недоношенных детей, которые вместо того чтобы умереть, выживают и становятся
инвалидами с детства - в основном ДЦП.»
Снова обратимся к статистике за 2005г:
- При массе недоношенного ребёнка до 1000г в России 80% детей умирают в раннем
неонатальном периоде, т. е. в первую неделю жизни после рождения.(!)
- При массе до 1500г в развитых странах выхаживают до 93% , у нас около 25%
детей. При массе 1500-1900г в развитых странах выхаживают до 96%, у нас -
40-45%. При массе 2000-2500г в развитых странах - 98%, у нас - 60-70% (данные
озвучены на Конгрессе неонатологов РФ, 2007г).
Как видим, это «у них» стали больше выхаживать, а не у нас. Однако в развитых
странах нет никакого роста заболеваемости ДЦП, она остается на порядок ниже(!)
чем в России (да и большинстве стран СНГ). А связано это в частности с тем, что
в развитых странах уважают и принимают как руководство к действию рекомендации
Всемирной организации здравоохранения. Ведь еще в1994г. ВОЗ предложила работу
реанимационных отделений для новорожденных оценивать не только по смертности в
ранний неонатальный период, но и по показателю здоровья ребёнка к 1 году жизни –
прежде всего по ДЦП и нарушениям развития ЦНС. В США и Европе детская
инвалидность по выхоженным недоношенным детям составляет от 20 до 30%, причем в
основном это за счет выхаживания детей с ОНМТ и ЭНМТ. Причем в Европе (прежде
всего в Англии) эти цифры за последние 10 лет неуклонно снижаются. В нашей
стране соответствующий показатель заболеваемости – 98,6% или 75106 больных детей
из 76662, родившихся недоношенными.
Таким образом, в странах Европы на много ниже как показатели смертности
недоношенных, так и в 2-3 раза ниже показатель заболеваемости к 1 году жизни у
выживших недоношенных детей.
Большинство проблем недоношенных детей связаны с физиологической незрелостью их
организма. Чем меньше масса новорожденного и ниже срок гестации (беременности),
тем меньше шансов у медиков выходить такого ребёнка. Как можно повысить
показатель здоровья у недоношенных детей в нашей стране? Другими словами - как
снизить у недоношенных вероятность нарушения развития ЦНС: ДЦП и другую
неврологическую патологию?
Можно выделить три основных группы задач для решения этого вопроса.
Первая группа задач связана с «предотвращением» преждевременных родов.
“В большинстве случаев причины преждевременных родов или преждевременного
разрыва плодной оболочки - остаются неизвестными” (Из “Руководства по медицине”
Р. Беркоу).
Женщины, относящиеся к группе риска по преждевременным родам:
- возраст менее 18 и более 38 лет,
- низкая масса тела роженицы,
- эндокринные нарушения,
- не леченная мочевая инфекция,
- отягощённый акушерский анамнез (аборты, предыдущие преждевременные роды, ЭКО),
- хроническая плацентарная недостаточность,
- нежелательная беременность (курение, алкоголизм, наркомания у матери),
- тяжёлый труд – физически и эмоционально нагрузочный,
- стрессовые ситуации – особенно частые.
В 40% случаев преждевременных родов отмечается выраженное присутствие
неблагоприятных социальных факторов действующих на беременных. В Австралии, где
жители страны заинтересованы в росте населения, создана служба психической и
социальной поддержки для беременных (в т.ч. помощь соцработника по хозяйству).
Таким образом, первая группа задач по профилактике преждевременных родов связана
с отношением женщины и её близких к беременности (в т.ч. планирование
беременности, сознательное родительство), с организацией работы женских
консультаций, от государственной материальной, социальной и психологической
помощи и поддержки беременных, выделение средств учёным и лабораториям, занятым
изучением факторов могущих вызывать или предупреждать преждевременные роды.
Вторая группа задач, по которому можно повысить показатель здоровья недоношенных
- это принимать преждевременные роды без вреда для здоровья недоношенного
ребёнка.
Решение этих групп задач считаем основной для предупреждения заболеваемости ЦНС
недоношенных детей и потом вернёмся к их рассмотрению.
Третья группа задач – это как выходить недоношенного новорожденного, в связи с
физиологической незрелостью его организма для жизни в обычных условиях.
Решение задач третей группы упирается прежде всего в технологическую
оснащённость реанимационных отделений для новорожденных, профессионализм и
подготовленность медицинского персонала и его достаточное количество. Например,
в США для выхаживания новорожденных с очень низкой массой тела (до 1500г)
расходуется в среднем 150 тыс. долларов, на каждого такого новорождённого,
минимум одна медсестра. Активно, по согласию, обучается и привлекается в процесс
выхаживания мать недоношенного ребёнка.
В России за последние 8 лет финансирование из госбюджета этих отделений
увеличилось в 8 раз, но цифры о результатах выхаживания в разы хуже, чем в
развитых странах. Считаем, что это связано в первую очередь с нерешенностью
второй задачи – правильной организации родовспоможения в нашей стране. Процесс
родов – первое важнейшее испытание для организма недоношенного. Именно поэтому
акушеру важно правильно выбрать тактику ведения преждевременных родов. Способ
родовспоможения должен быть максимально щадящим для недоношенного ребенка. Ни в
коем случае не рекомендуется стимуляция родовой деятельности.
Напомним основные механизмы губительного воздействия на плод препаратов,
применяемых для родостимуляции:
- Окситоцин, простагландины и антипрогестогены вызывают нарушение
маточно-плацентарного кровообращения и снижают поступление крови к плоду. В
первую очередь от воздействия этих препаратов нарушается питание и снабжение
кислородом головного мозга плода, нарушается механизм регуляции мозгового
кровообращения, и в результате происходят гипоксически-ишемические поражения
головного мозга рождающегося ребёнка (см. ”Опасные роды”, журнал №1). У
недоношенных в условиях острой гипоксии часто происходят кровоизлияния в
желудочки и вещество головного мозга.
- Срыв саморегуляции мозгового кровообращения у недоношенных может вызвать и
введение токолитических препаратов, рекомендуемых для снятия и торможения
начавшейся родовой деятельности (обычно применяются для того, чтобы успеть
провести гормональную профилактику респираторного дистресс-синдрома у
недоношенного новорожденного). Токолитики (партусистен и др.) – лекарства из
группы андреномиметиков - повышают артериальное давление и частоту сердцебиения
у матери, и у плода. Но если АД и пульс у матери можно контролировать и быстро
нормализовать, то у ребёнка это делать невозможно. В результате - нарушение
регуляции мозгового кровообращения и ишемически-гипоксические поражения
головного мозга и (или) кровоизлияния.
- Кроме того доказано, что окситоцин и другие лекарства, вводимые во время
родов, вызывают усиление токсического действия желтухи новорожденного на
головной мозг недоношенного ребёнка (даже при цифрах свободного билирубина, не
превышающих верхнего критического порога).
Именно поэтому, в большинстве развитых стран отдается предпочтение оперативному
родоразрешению недоношенных (КС). Отсюда и несравнимо более высокие показатели
выхаживаемости и здоровья недоношенных в США и Европе по сравнению с нашей
страной.
А что же у нас в стране?
В приложении №2 к «Приказу Минздрава РФ от 4.10.1992г № 318/ 190 “О переходе на
рекомедованные ВОЗ критерии живорождения и мёртворождения”» рекомендованы
родовозбуждение и родостимуляция при преждевременных родах. (См. “ведение
преждевременных родов при сроке беременности 22 недели и более”, “ведение
преждевременных родов при преждевременном излитии околоплодных вод”, ”слабость
родовой деятельности при преждевременных родах” и другое.)
Согласно приказу МЗ РФ кесарево сечение до 34 недельного срока беременности
проводится по жизненным показаниям со стороны матери. В интересах плода в эти
сроки беременности может быть поставлен вопрос об операции при тазовом
предлежании, при поперечном, косом положении плода, у женщин с отягощённым
акушерским анамнезом (бесплодие, невынашивание), и при наличии реанимационной
неонатальной службы.
Таким образом, при преждевременном излитии плодных вод и преждевременных родах
наши акушеры официально могут выбрать тактику активного медикаментозного
вмешательства в родовой процесс. Для недоношенных детей это резко увеличивает
риск поражения головного мозга в родах (ищемические, кровоизлияния), что после
рождения ещё больше затруднит выхаживание недоношенного, тем более его шанс
остаться без нарущений развития нервной системы к году и далее по жизни.
Мы уверены, что цифры поражения ЦНС -20-30% у недоношенных в развитых странах и
98,4% у недоношенных детей в нашей стране связаны со сложившейся практикой
родовспоможения в наших роддомах. Причем надо учесть, что в развитых странах
успешно принимают роды и выхаживают недоношенных детей даже с экстремально
низкой и очень низкой массой тела, т.е. детей, особо угрожаемых по нарушению ЦНС.
У нас же получают родовую травму и повреждение ЦНС недоношенные с небольшим
дефицитом массы, на сроках беременности 34-37 недель, а успехи по выхаживанию
здоровыми недоношенных с низкой массой при рождении, далеко отстают от развитых
стран.
Таким образом, количество больных ДЦП и другими нарушениями ЦНС среди
недоношенных за последние 30 лет в нашей стране остаётся стабильно высоким.
Успехи отечественных неонатологов в выхаживании недоношенных детей, тем более в
сохранении им здоровья, резко ограничиваются высоким риском повреждения ЦНС
ребенка в преждевременных родах, проведенных акушером с использованием средств
для стимуляции.
Кесарево сечение, проведенное под наиболее безопасными методиками общей
анестезии, даёт недоношенному ребёнку значительно больше шансов не получить
повреждение головного мозга в родах. (О выборе наркоза и об опасности
эпидуральной и спинальной анестезии для плода при проведении КС нужно будет
говорить отдельно)
Об этом акушеры обязаны предупредить женщину и выбрать способ родоразрешения
наиболее безопасный для здоровья ребёнка.
Для того, чтобы улучшить наконец состояние здоровья детей в нашей стране,
следует собрать вместе акушеров, неонатологов, анестезиологов и детских
неврологов. Совместно им необходимо срочно пересмотреть показания к применению
родостимулирующих средств в акушерской практике с точки зрения безопасности для
рождающегося и доношенного и недоношенного ребёнка. Необходимо отменить
устаревшие приказы и принять новые безопасные стандарты акушерской помощи в
родах. Необходимо разработать рекомендации по безопасной анестезии при
оперативном родоразрешении.
Если решения будут правильные, то результат почувствует каждая семья, чьи дети
будут рождаться в наших роддомах. Здоровые с самого рождения дети – основа,
радующая и укрепляющая любую семью, а значит и наше государство в целом.