Фототерапия в восстановлении статико-динамической функции у больных после операции тотального эндопротезирования тазобедренного сустава

Кузьменко Ольга Васильевна - к.м.н., доцент
Государственное образовательное учреждение дополнительного профессионального образования «Новокузнецкий государственный институт усовершенствования врачей федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию» РФ.
Кафедра восстановительной медицины, г. Новокузнецк, Россия

Аннотация. В пособии представлены результаты комплексного восстановления статико-динамических функций у больных-инвалидов после тотального эндопротезирования одного или двух тазобедренных суставов на фоне деформирующего остеартроза с использованием фотохромотерапии.

Разработан комплексный подход к назначению восстановительной терапии с использованием новых лечебных методик фототерапии, лечебной гимнастики, электростимуляции и массажа у больных, подвергшихся оперативному лечению нефункциональных тазобедренных суставов по их замене эндопротезами.

Пособие для врачей предназначено: для врачей восстановительной медицины, физиотерапевтов и может быть использовано в санаторно-курортных учреждениях, реабилитационных центрах, лечебно-профилактических учреждениях.

По предлагаемой технологии получена приоритетная справка «Способ восстановления статико-динамической функции у больных, перенесших операцию тотального эндопротезирования тазобедренного сустава» № 2005130626 от 03.10. 2005г.

Патентообладатель: ГОУ ДПО «Новокузнецкий государственный институт усовершенствования врачей федерального агенства по здравоохранению и социальному развитию» РФ.

Организация разработчик: государственное образовательное учреждение дополнительного профессионального образования «Новокузнецкий государственный институт усовершенствования врачей федерального агенства по здравоохранению и социальному развитию» РФ.

Авторы: д.м.н. профессор, К.Б.Петров, академик РАМТН, к.ф-м.н. Б.А.Наливайко, к.м.н , доцент О.В.Кузьменко

Врач лечебной физкультуры высшей категории, ортопед, главный врач МЛПУ «Врачебно-физкультурный диспансер» г.Новокузнецка, к.м.н.,

доцент Г.Е.Егоров.

Врач-травматолог больницы ФГУ ИК-12 ГУФСИНа РФ по КО, к.м.н., заслуженный врач Российской Федерации В.С.Степанов.

Тазобедренный сустав - важнейший сустав для опоры и передвижения человека в пространстве. Патология тазобедренного сустава влечет за собой ухудшение функционирования всего опорно-двигательного аппарата, в первую очередь позвоночника. Боль и ограничение подвижности делают больных инвалидами. В последние годы одним из наиболее эффективных и перспективных методов хирургического лечения является эндопротезирование тазобедренного сустава. Ежегодно в мире выполняется более 450 тыс. таких операций. В свою очередь, только 30% инвалидов участвуют в социально-экономической деятельности, так как в большинстве случаев имеют высокую группу инвалидности (I – II). Надежда на повышение трудоспособности после тотальной замены патологически измененного сустава оправдывается лишь частично(1,2,3,11,12). Эндопротезирование тазобедренных суставов как метод восстановления их функции обеспечивает улучшение статодинамических показателей, способствует повышению качества жизни инвалидов. Сроки восстановления опорной и двигательной функции конечности протекают индивидуально и зависят не только от качества выполненной операции, но и от тактики медико-реабилитационных мероприятий в послеоперационном периоде. Несомненно, после тотальной замены нефункционального сустава восстанавливается подвижность в нем и опороспособность конечности, существенно уменьшается болевой синдром, что повышает качество жизни пациента (1,2,3,4,10). Однако, статико-динамические функции (СДФ) восстанавливаются значительно в меньшей степени, особенно в первые 11 – 12 месяцев после операции, и сохраняются в течение последующих 5 -10 лет (1,2,10,11,12).Этот факт снижает реабилитационный потенциал пациента и ограничивает возможности в социально-трудовой деятельности, сохраняет группу инвалидности. Учитывая, что более 60% оперированных составляют лица трудоспособного возраста, вопрос послеоперационного восстановления СДФ является актуальным.

Для восстановления статико-динамической функции оперированного сустава после операции тотального эндопротезирования одного или двух суставов применяется метод лечебной физкультуры, который проводится больному в первые 3 дня после операции в форме пассивных движений в коленных и голеностопных суставах с оперированной стороны при ограничении сгибания более 90є и приведения. В последующие трое суток больной ставится в ходунки с полной опорой на оперированную конечность и проводится изометрическая гимнастика ягодичной и четырехглавой мышц бедра на стороне оперированного сустава. При этом улучшается кровообращение в мышцах оперированной стороны, восстанавливается динамический стереотип двигательных навыков (6,11,12).

Однако эффект достигается только у психологически готовых к раннему вставанию после операции пациентов, не снимает болевых ощущений, сохраняет нарушения СДФ в течение 18 -24 месяцев, даже у физически крепких больных. В течение последующих 5 -10 лет пациенты сохраняют высокую группу инвалидности.

Кроме лечебной гимнастики для восстановления статико-динамических функций после операции тотального эндопротезирования тазобедренного сустава используется электростимуляция мышц, участвующих в осуществлении движений в суставе, что способствует поддержанию сократительной способности мышц, а также поддержанию тонуса и кровообращения в травмированных мышцах, лишившихся большого количества периферического рецепторного поля в результате операции, предупреждает атрофию мышц на оперированной стороне(5).

Однако все предложенные методики не способствуют полному восстановлению статико-динамических функций у оперированных больных.

В связи с вышесказанным нами предложен новый подход к восстановлению статико-динамических функций у больных после тотального эндопротезирования тазобедренных суставов. Неоспорим факт фотобиологического эффекта электромагнитного излучения видимой части спектра на биологические ткани живого организма, в частности на оперированные поверхности (13). Так примененный нами красный спектр видимого излучения восстанавливает генетический и мембранный аппарат клетки, производит антиоксидантное и протекторное действие; в нервной и мышечной тканях повышает порог возбудимости, активизирует симпатическую регуляцию, усиливает обменные процессы, оказывает обезболивающий эффект; в системе кровообращения красный диапазон нормализует реологию крови и антисвертывающую систему, ликвидирует гиперреактивную детерминантную структуру – генератор патологически усиленного возбуждения. Инфракрасный спектр, проникая на глубину до 7 – 8 см, кроме этого оказывает выраженный тепловой внутритканевой эффект, способствующий ускорению окислительно-восстановительных процессов в месте вживления имплантанта и «вымыванию» токсических веществ из-за цементной основы нового сустава, что также снижает реакции местной аллергии и предупреждает естественные реакции несовместимости тканей, способствующих снижению функциональных фозможностей (13,14).

Низкоинтенсивное магнитное поле, излучаемое насадкой к аппарату, оказывает выраженный магнитобиологический эффект за счет энергоинформационного воздействия на ткани с перераспределением энергии между системами организма. Это происходит при участии нейроэндокринной системы, которая преобразует ничтожный по энергии сигнал магнитного поля в мощную адаптивную реакцию, повышающие резервные возможности организма. При этом именно низкие и сверх низкие магнитно-частотные модуляции оказывают наибольший терапевтический эффект (14).

Воздействие офтальмохромотерапии узкополосным диапазоном электромагнитного излучения синего спектра в режиме альфа-ритма, оказывает эффект биорезонансного воздействия на организм больного через зрительный анализатор. Он обладает гармонизирующим воздействием на различные иерархические уровни частот организма, повышая иммунитет и собственные защитные силы больного, что позволяет достичь гомеостаза. При этом данная методика обладает синергизмом с вышепредложенными факторами. Синий свет оказывает воздействие на гипофиз, парасимпатическую нервную систему, обладает антибактериальными свойствами. Психолептический эффект синего цвета включает в себя седативный, миорелаксирующий и снотворный эффекты. Появляется спокойствие, мышечное расслабление, снижается темп мышления, речедвигательная активность, экспрессия речи, уменьшается тревожность (4).

Таким образом, применение локального воздействия некогерентного красно-инфракрасного излучения и низкоинтенсивного магнитного поля над областью оперированного сустава, в сочетании с офтальмохромотерапией синим светом в частотном диапазоне альфа-ритма клеток мозга позволило получить новый результат:

- Уменьшить период нормализации флексорных установок таза и выравнивания асимметрии распределения весовой нагрузки на оперированную и контрлатеральную конечности, о чем можно судить по данным стабилометрии.

-Повысить адаптацию реакций на функциональные нагрузки, о чем можно судить по определению перечисленных ранее показателей в позе Ромберга.

-Снизить группу инвалидности.

Состояние после тотального эндопротезирования тазобедренных суставов.

Общие противопоказания к физиотерапии: все болезни в остром периоде; острые болезни до окончания срока изоляции; заразные, паразитарные болезни кожи, глаз, злокачественные новообразования, болезни крови, амилоидоз внутренних органов, судорожные припадки, патологическое развитие личности, деменция, лейкопения, выраженная гипотония, инфаркт миокарда, обострение гипертонической болезни, острые нарушения мозгового кровообращения, активный туберкулез легких, сахарный диабет в стадии декомпенсации, заболевания печени и почек в стадии декомпенсации.

Специфические противопоказания к применению предлагаемого способа:

1.Гипотония.

2.Индивидуальная непереносимость магнитного поля.

3.Индивидуальная непереносимость инфракрасного излучения.

4.Повышенная кровоточивость и заболевания крови.

1.Аппарат фотомагнитотерапии «ГЕСКА- МАГ» (ТУ – 9444 – 002 – 07543077,Россия, Томск, ОАО «НИИПП») и другие с аналогичными характеристиками, разрешенные к применению.

2.Аппарат психоэмоциональной коррекции «АПЭК» (ТУ – 9444- 015 – 07543037 – 2004, Россия, Томск, ОАО «НИИПП») и другие с аналогичными характеристиками.

3.Аппарат импульсной низкочастотной терапии «СТИМУЛ-1» (рег. № 1926.1991) и другие с аналогичными характеристиками, разрешенные к применению.

Комплекс применяется у больных с деформирующим остеоартрозом, перенесших операцию тотального эндопротезирования одного или двух тазобедренных суставов через 3, 6, 9, 12 месяцев, а впоследствии при плановом восстановительном лечении.

Критерием оценки эффективности лечения служат следующие показатели: исследование статико-динамической функции методом стабилометрии с оценкой флексорной установки, асимметрии нагрузки на стопы, коэффициента весовой нагрузки на стопу, вертикальной стойки, а также функциональное исследование данных показателей в позе Ромберга. Клиническими показателями являются уменьшение болевого синдрома в оперированном суставе и конечности в целом, снижение группы инвалидности.

1. Режим: щадящий; щадящий-тренирующий;
2. Диета: стол № 15;
3. Лечебная гимнастика ежедневно; режим адаптационный;
4. Ручной массаж пояснично-крестцовой области и области обоих тазобедренных суставов (оперированного и контрлатерального) ежедневно во вторую половину дня, на курс 8 – 10 процедур;
5. Фотомагнитотерапия от аппарата «ГЕСКА –МАГ» или аналогичного «ГЕСКА-2»с магнитной насадкой контактно, лабильно со скоростью 1 -2 см/сек передвигают на стороне оперированного тазобедренного сустава конечности, начиная от области паха по подъягодичной складке и по верхнему наружному квадранту ягодицы. При этом осуществляют воздействие красно-инфракрасным излучением с длиной волны красного излучения 660- 675 нм при плотности потока мощности 0,8 – 1,0 мВт/см² , с длиной волны инфракрасного излучения 840 – 950 нм, при плотности потока мощности 1,5 мВт/см² . Одновременно происходит воздействие магнитным полем с величиной магнитной индукции магнитной насадки аппарата 20 мТл, площадь облучения от излучателя 10 см² . Время воздействия на процедуру 10 минут, ежедневно, на курс 15 процедур.
6. Хромофотокоррекция синим светом от аппарата «АПЭК». Для этого больному надевают специальные непроницаемые очки. В очках помещены светодиоды. Воздействуют на глаза синим светом с длиной волны 430± 30 нм, длительностью импульса света 3,5 – 4 с, частотой следования импульса внутриимпульсной модуляции 9,2 ± 0,2 Гц в течение 10 минут, ежедневно, курсом 15 процедур.
7. Электростимуляция ягодичной мышцы оперированной стороны и четырехглавой мышцы бедра оперированной конечности от аппарата «Стимул-1» в режиме посылок и пауз 2,5:2,5 по 3 минуты на мышцу, ежедневно, количество 10 процедур.

Снижение артериального давления (возможно воздействие магнитотерапии и синего электромагнитного излучения). Неблагоприятным является падение систолического давления ниже 60 мм. рт. ст.

Способы устранения:

-Прекратить процедуру, уложить больного в горизонтальное положение;

-Обеспечить приток воздуха, конечности растереть этиловым или камфорным спиртом;

-Ввести подкожно мезатон 1% раствор или 0,1% раствор адреналина подкожно (не более 1мл);

-Артериальное давление измерять ежечасно, до исчезновения симптомов гипотонии.

В наших наблюдениях при использовании комплекса осложнений и побочных явлений не было.

Целью исследований явилась разработка метода повышения

эффективности восстановления статико-динамических функций у больных после операции тотального эндопротезирования тазобедренного сустава за счет ускорения нормализации флексорных установок таза и весовой нагрузки на оперированную и контрлатеральную конечности, а также повышения адаптации реакций на функциональные нагрузки, уменьшение болевого синдрома при опоре на оперированную конечность, ликвидация психологической боязни опоры на оперированную конечность, снижение группы инвалидности пациента.

Исследования проводились на базе ФГУ ННПЦ МСЭиРИ Росздрава г. Новокузнецка.

Под наблюдением находились 26 человек в возрасте от 40 до 69 лет (они составили основную группу, которая получала восстановительную терапию по предлагаемой медицинской технологии в послеоперационном периоде через 3-6 -12 месяцев). Из них: 18 женщин и 8 мужчин после тотального эндопротезирования одного из тазобедренных суставов. Все пациенты состояли в группе инвалидности (I группе – 8 человек, во II группе – 18 человек). В контрольную группу вошли 29 пациентов, перенесших аналогичную операцию, получавших лечение только в виде электростимуляции мышц оперированной конечности. Всем больным проводилось исследование статико-динамической функции до операции и после операции каждые 3 -6　- 12 месяцев методом стабилометрии с оценкой флексорной установки, асимметрии нагрузки на стопы, коэффициента весовой нагрузки на стопу, вертикальной стойки, а также функциональное исследование данных показателей в позе Ромберга.

Полученные результаты показали, что предлагаемый способ имеет выраженный положительный эффект на статико-динамические функции у всех оперированных больных, получавших восстановительную терапию по предлагаемой медицинской технологии, в форме значительной нормализации флексорной установки со стороны оперированного сустава, выравнивания асимметрии распределения весовой нагрузки на обе конечности, уменьшение коэффициента преобладания весовой нагрузки на оперированную конечность и значительное снижение гиперлюксаций вертикальной стойки. При выполнении функциональной пробы данные показатели имели удовлетворительные результаты, хотя и несколько изменялись (Таблицы №1, №2 и №3). Отмечалось достоверное уменьшение показателя флексорной установки со стороны оперированного сустава: 12є ± 3,4є против 20є ± 2,3є в контроле Р< 0,01 уменьшение преобладания носовой нагрузки на стопу оперированной конечности: 1,38 ± 0,4 против 0,57 ± 0,14 в контроле Р< 0,01; уменьшение асимметрии распределения веса с опоропреобладанием на неоперированную конечность до 37 ± 3,8% против 62 ± 7,8% в контроле Р < 0,01; нормализация показателя вертикальной стойки за счет снижения тремора мышц, который в основной группе не определялся в отличии от тремора в контроле). Определялась положительная динамика показателя флексорной установки со стороны оперированного сустава у больных основной группы: 14є ± 1,4є против 32є ± 1,8є в контроле Р <0,01,уменьшение преобладания носовой нагрузки на стопу оперированной конечности определялось как: 0,88 ± 0,2 против 0,45 ± 0,04 в контроле Р < 0,01; уменьшение асимметрии распределения веса с опоропреобладанием на неоперированную конечность доходило до 47 ± 2,4% против 73 ± 5,9% в контроле Р <0,01; при этом выявлялось сохранение вертикальной стойки без выраженного напряжения мышц конечностей у всех больных основной группы в отличие от усиления тремора в контроле, что указывает на повышение адаптации к реакциям на функциональную нагрузку больных основной группы.

Приведенные показатели стабилометрического исследования до и после операции в сравнении с группой контроля наглядно свидетельствуют о выраженном восстановлении статико-динамических функций у больных, перенесших операцию по поводу тотального эндопротезирования тазобедренного сустава на фоне предлагаемой медицинской технологии с использованием местного облучения некогерентным красно-инфракрасным светом и низкоинтенсивным магнитным полем в сочетании с офтальмохромотерапией (Таблица №3).

Эффективность предлагаемой медицинской технологии заключается в следующем:

• Ускоряется период нормализации флексорных установок таза и выравнивания асимметрии распределения весовой нагрузки на оперированную и контрлатеральную конечности, о чем можно судить по данным стабилометрии в течение первых трех месяцев после операции.
• Повышается адаптация реакций на функциональные нагрузки после первого курса лечения по предложенной технологии.
• Улучшается психоэмоциональное состояние пациента, исчезает психологическая боязнь опоры на оперированную конечность после первого курса лечения по предложенной технологии.
• Уменьшается болевой синдром в течение первого месяца после операции.
• Снижается группа инвалидности.

1.Алиев Г.А. Клинико-функциональные исходы тотального эндопротезирования тазобедренного сустава и их значение для ВТЭ // Автореф. Дисс.к.м.н. – Л., 1990. – 30с.//

2. Белянин О.Л.// Травматология и ортопедия России.- № 1.- 1994.- с.75 – 78

3. Белянин О.Л., Рыбалкин Ю.И. Биомеханическая характеристика с атико-динамической функции у больных и инвалидов вследствие коксартроза после корригирующей остеотомии // Врачебно-трудовая экспертиза и социально-трудовая реабилитация инвалидов при нарушении двигательных функций.-Л., Вып.70., 1991.- с.64 – 70.//

4.Буренко Б.Н.,Зверев Г.Н. Хромотерапия заболеваний органов зрения, стрессов и психофизиологических расстройств//Методические рекомендации. - Томск – 2003. -14с.//

5. Воробьев М.Г., Пономаренко Г.Н. Практическое пособие по электро- и магнитотерапии.- «Гиппократ».- 2002.- с.81 – 83.

6.Девятова М.В., Смирнов Г.И., Машков В.М., Панова Г.И. Двигательная реабилитация при эндопротезировании тазобедренного сустава //Теория и практика физической культуры.-1998.-№1.-с.42-44.

7.Гриштейн Е.Я. и др. Комплексная оценка статико-динамической функции у больных после тотального эндопротезирования тазобедренного сустава //Вестн. Хирург.-1989.- № 1.- с.83 – 86//

8.Демина Э.Н. Состояние компенсации двигательной функции у больных после тотального эндопротезирования тазобедренного сустава //Ортопед.травматол. – 1988.-№ 4.- с. 32 – 35.

9.Игошина М.А. Медико-социальная экспертиза и показания к трудовому устройству больных и инвалидов //Автореф. Дис. К.м.н. С.-Петербург.- 1993. 26с.//

10.Кузьменко В.В., Фокин В.А. Эндопротезирование тазобедренного сустава, современное состояние и перспективы развития метода // Ортопед травмат. – 1991.- № 10.- с.74 – 78.

11.Масленникова В.Г., Берман А.М. // научно-практический журнал «Медицина в Кузбассе».- Актуальные проблемы реабилитации инвалидов.- Новокузнецк.- 2003.- с.91 -92//

12.Сытин Л.В., ЗолоевГ.К., Васильченко Е.М..- Реабилитация инвалидов с нарушениями функций опоры и движения.-Новосибирск.- 2003.- с.37 – 45).

13.Фототерапия.- под редакцией Н.Р.Палеева.- М.,- Медицина.- 2001.- 388с.

14.Фотомагнитотерапия.- Методические рекомендации.- Выпуск -4.-Томск- Новосибирск.- 2001.- 29с.