Возрастные аспекты диагностики и лечения гастроэзофагеальной рефлюксной болезни у детей

Хавкин А.И., Жихарева Н.С., Ханакаева 3.К.
Московский НИИ педиатрии и детской хирургии Минздрава России

Одним из наиболее часто встречающихся симптомов у детей в периоде новорожденности и в первые месяцы жизни являются срыгивания. Под срыгиванием понимают пассивный заброс небольшого количества желудочного содержимого в глотку и ротовую полость. Срыгивания встречаются как в виде самостоятельных проявлений у практически здоровых детей, так и в виде сопутствующей патологии при ряде заболеваний.

Несмотря на высокую частоту встречаемости срыгиваний, продолжаются споры о физиологичности данного процесса. Наиболее часто механизм срыгивания объясняется незначительным объемом желудка и его шарообразной формой, замедлением опорожнения, недостаточной функцией дистального сфинктера пищевода, ферментативной незрелостью. С точки зрения сравнительной физиологии феномен срыгивания встречается у всех новорожденных млекопитающих и несет защитную функцию. Во время акта сосания происходит попадание определенного количества воздуха в желудок. При этом возникает чувство ложного насыщения, а это, в свою очередь, может привести к недостаточному питанию и задержке развития алиментарного генеза. Поэтому и шарообразная форма желудка, и впадение в желудок пищевода под прямым углом, и относительная недостаточность нижнего пищеводного сфинктера у новорожденных и младенцев является не просто анатомо-физиологической особенностью, а своеобразным защитным механизмом, обеспечивающим нормальное развитие.

Срыгивания являются состоянием, связанным с ранним периодом жизни ребенка, особенностями вскармливания и актом сосания. Их нельзя путать с гастро-эзофагеальной рефлюксной болезнью (ГЭРБ), в основе которой лежит патологический гастро-эзофагеальный рефлюкс (ГЭР). Срыгивания, приобретшие упорный характер, продолжающиеся после третьего месяца жизни, могут быть ее манифестацией. В норме у детей до года рН в пищеводе может быть ниже 4, но не более 1 часа ежедневно: менее 4% от общего времени [10]. ГЭР считается патологическим лишь в тех случаях, когда эзофагеальная рН достигает 4,0 и менее, превышая 4,2-5% общего времени мониторирования [2, 9, 14]. Также патологическим считается рефлюкс, если его продолжительность превышает 5 минут.

Основными причинами патологического ГЭР, решающего фактора в развитии ГЭРБ, считают несостоятельность желудочно-пищеводного перехода (недостаточность нижнего пищеводного сфинктера, учащение эпизодов транзиторного расслабления нижнего пищеводного сфинктера), недостаточную способность пищевода к самоочищению (клиренс пищевода) и нейтрализации соляной кислоты и т.п. [1]

Выделяют ряд структур, обеспечивающих антирефлюксный механизм: диафрагмально-пищеводную связку, слизистую "розетку" (складка Губарева), ножки диафрагмы, острый угол впадения пищевода в желудок (угол Гиса), протяженность абдоминальной части пищевода. Однако доказано, что в механизме закрытия кардии основная роль принадлежит нижнему пищеводному сфинктеру (НПС), недостаточность которого может быть абсолютной или относительной. НПС или кардиальное мышечное утолщение, строго говоря, не является анатомически автономным сфинктером. В то же время НПС представляет собой мышечное утолщение, образованное мышцами пищевода, имеет особую иннервацию, кровоснабжение, специфическую автономную моторную деятельность, что позволяет трактовать НПС как обособленное морфофункциональное образование. Наибольшую выраженность НПС приобретает к 1-3 году жизни. Кроме того, к антирефлюксным механизмам защиты пищевода от агрессивного желудочного содержимого можно отнести ощелачивающее действие слюны и "клиренс пищевода", т.е. способность к самоочищению посредством пропульсивных сокращений. В основе данного явления лежит первичная (автономная) и вторичная перистальтика, обусловленная глотательными движениями. Немаловажное значение среди антирефлюксных механизмов занимает так называемую "тканевую резистентность" слизистой оболочки. Выделяют несколько составляющих тканевой резистентности пищевода: предэпителиальная (слой слизи, неперемешиваемый водный слой, слой бикарбонатных ионов); эпителиальная структурная (клеточные мембраны, межклеточные соединительные комплексы); эпителиальная функциональная (эпителиальный транспорт Na+/Н+, Na+-зависимый транспорт Cl-/НСO-3; внутриклеточные и внеклеточные буферные системы; клеточная пролиферация и дифференцировка); постэпителиальная (кровоток, кислотно-щелочное равновесие ткани).

Несостоятельность антирефлюксного механизма у детей может быть первичной и вторичной. В основе первичной несостоятельности антирефлюксных механизмов у детей раннего возраста, как правило, лежат нарушения регуляции деятельности пищевода со стороны вегетативной нервной системы, чаще всего обусловленной гипоксией головного мозга, развивающейся в период неблагоприятно протекающих беременности и родов [3, 5]. Установлена взаимосвязь между натальными повреждениями позвоночника и спинного мозга, чаще в шейном отделе, и функциональными расстройствами пищеварительного тракта, продукцией кислоты в желудке, развитием упорных срыгиваний. Вторичная несостоятельность может быть обусловлена грыжей пищеводного отверстия диафрагмы, пилороспазмом и/или пилоростенозом, стимуляторами желудочной секреции, желудочно-кишечной псевдообструкцией и др.

При проведении дифференциального диагноза между срыгиваниями и ГЭРБ, в первую очередь необходимо собрать тщательный анамнез и провести клинический осмотр. При этом обратить в первую очередь на возраст возникновения срыгиваний впервые, частоту, обильность и вид срыгиваемых масс, связь с приемом пищи, на кривую прибавки в весе. Очень важен акушерский анамнез. Одной из ведущих причин, способствующей развитию патологических изменений верхних отделов пищеварительного тракта, является перинатальное поражение центральной нервной системы (ЦНС). У недоношенных детей срыгивания носят чаще патологический характер, у 3-10% недоношенных детей развиваются осложнения ГЭР, такие как апноэ и брадикардия. Это связано с тем, что активность моторной деятельности желудка у недоношенных детей выше, чем у родившихся в срок [13].

Для выявления патологического ГЭР сегодня используются следующие методы: рентгенологическое исследование с барием, рН-метрия, эзофагогастродуоденоскопия (ЭФГДС) с биопсией, сцинтиграфия. При этом большую обеспокоенность вызывает рост инвазивных методик обследования у детей, в то время как грамотная оценка клинических симптомов может быть более результативной, чем инструментальные методы исследования, диагностическая ценность которых, с учетом требований доказательной медицины, должна быть обоснована.

Не рекомендуется для диагностики ГЭР, т.к. чувствительность данного метода колеблется от 31 до 86%, специфичность - от 21-83%. Очень высока встречаемость ложно-положительных результатов. Показанием для проведения рентгеноконтрастного исследования с барием является подозрение на анатомические пороки развития.

Показания к проведению исследования включают в себя: необходимость выявления связи между различными симптомами (например, апноэ и ГЭРБ), повторные пневмонии у детей раннего возраста, рецидивирующие явления стридора, повышенную реактивность дыхательных путей, состояния до и после фундопликации. рН-мониторинг для подтверждения ГЭРБ не показан в следующих случаях: при неосложненном ГЭР, если результаты теста не являются необходимыми для изменения лечения или прогноза, при наличии дисфагии, боли в эпигастрии, если есть положительные результаты других методов исследования. С учетом приведенных показаний, использование рН-мониторинга в детском возрасте ограничено.

Это исследование показано для диагностики эзофагита, но не для выявления ГЭР.

Данный метод может использоваться для выявления эпизодов рефлюкса. Особенно высока его диагностическая ценность для выявления аспирации, ассоциированной с ГЭР. Однако это исследование не может быть широко рекомендовано в практике из-за недостаточно стандартизированной методики и отсутствия возрастных нормативов.

Метод, основанный на измерении электрических параметров внутрипищеводной среды при забросе в пищевод желудочного содержимого. Исследование проводится интрагастральным импедансным зондом и реогастрографом. Метод инвазивный и имеет те же ограничения, что и рН-метрия.

Лечение упорных срыгиваний у детей имеет свои возрастные особенности и разделяется на несколько последовательных этапов. В соответствии с рекомендациями рабочей группы Европейского общества детских гастроэнтерологов, гепатологов и нутрициологов выделяют следующие фазы:
 

1. Разъяснительная работа с родителями, рекомендации по питанию, постуральная терапия;
2. Прокинетики;
3. Блокаторы H2-рецепторов, ингибиторы протонной помпы;
4. Хирургическое вмешательство.

Постуральная терапия направлена на уменьшение степени рефлюкса и способствует очищению пищевода от желудочного содержимого, уменьшая риск возникновения эзофагита и аспирационной пневмонии. Кормление ребенка должно происходить в положении сидя под углом 45-60°. Ношение ребенка в вертикальном положении после кормления в течение короткого промежутка времени недостаточно. Постуральное лечение должно поддерживаться в течение дня и также ночью, когда нарушается очищение нижнего отдела пищевода от аспирата, вследствие отсутствия перистальтических волн (вызванных актом глотания) и нейтрализующего эффекта слюны. Рекомендуются частые кормления малыми порциями. В то же время, кормление небольшими объемами приводит к увеличению числа кормлений и, соответственно, к увеличению числа "послеобеденных" промежутков, что увеличивает число срыгиваний после еды и усиливает беспокойство родителей. В реальной практической деятельности эту меру очень тяжело применить, так как частые кормления ограничивают активность родителей; также уменьшение объема кормления может оказаться стрессом для ребенка, когда он голоден и не хочет прекращать сосать. Эффективность этой рекомендации не доказана [6]. Однако объем кормления должен быть уменьшен, и, в конечном счете, необходимо подобрать частоту кормлений во избежание перекармливания младенцев.

Добавление в питание детей с ГЭР загустителей молока, в частности, содержащих казеин или рисовый крахмал, приводит к снижению частоты эпизодов рефлюкса, уменьшает риск развития эзофагита и респираторных осложнений. Кроме непосредственно "казеиновых" смесей, в настоящее время для лечения срыгиваний могут использоваться и "альбуминовые" смеси со сгущающими компонентами. К последним относится камедь - клейковина рожкового дерева или средиземноморской акации (гель, сформированный из комплекса углеводов-(галактоманнов), комбинация пектина и целлюлозы, а также крахмал и упомянутые уже крупы - рисовая, кукурузная и др. Камедь относится к неперевариваемым полисахаридам и поэтому, в отличие от каш и рисовых отваров, обладает слабительным эффектом. Камедь не имеет пищевой ценности, так как не гидролизуется ферментами желудочно-кишечного тракта. Многие данные свидетельствуют, что загустители молока уменьшают число и объем срыгиваний у младенцев. Рисо-насыщенная смесь, предположительно, улучшает сон, что возможно обусловлено хорошей насыщаемостью, связанной с утилизацией калорий в обогащенном продукте питания. Обогащенные молочные смеси хорошо переносятся, побочные эффекты редки, так же как и серьезные осложнения. Таким образом, ввиду своей безопасности и эффективности при лечении срыгиваний, сгущающие молоко вещества остаются в ряду приоритетных мер при неосложненном рефлюксе. Применение смеси со сниженным содержанием жира основано на том факте, что жиры задерживают опорожнение желудка. Необходимо подчеркнуть, что сгущенная пища не может быть применена у больных с эзофагитами, так как нарушенное продвижение по пищеводу может замедлять его очищение от сгущенного материала рефлюкса.

Несмотря на такое разнообразие диетической коррекции, у многих детей сохраняются жалобы. При сохраняющемся синдроме срыгивания со временем у ребенка может развиться ГЭРБ. Поэтому таким детям показано назначение прокинетиков. Среди прокинетиков наиболее эффективными антирефлюксными лекарственными препаратами, используемыми в настоящее время в педиатрической практике, являются блокаторы периферических дофаминовых рецепторов. К ним относится мотилиум (домперидон). Его фармакологическое действие заключается в усилении антропилорической моторики, что приводит к ускоренной эвакуации содержимого желудка и повышению тонуса нижнего пищеводного сфинктера. При применении церукала, прокинетика, оказывающего влияние на центральные дофаминовые рецепторы, особенно у детей раннего возраста в дозе 0,1 мг/кг 3-4 раза в сутки часто наблюдаются экстапирамидные реакции.

Мотилиум (домперидон) более предпочтителен в детском возрасте, так как не проникает через гемато-энцефалический барьер и является специфическим антагонистом именно периферических дофаминовых рецепторов. Данный препарат имеет выраженный антирефлюксный эффект. Кроме того, при его применении практически не отмечены экстрапирамидные реакции у детей. Также обнаружено позитивное влияние домперидона при запорах у детей: он приводит к нормализации процесса дефекации. Мотилиум назначается в дозе от 0,25 мг/ кг 3-4 раза в день за 30-60 минут до приема пищи и перед сном. Домперидон обладает дозозависимым эффектом, поэтому если при назначении у ребенка появляются побочные эффекты (например, разжиженный стул) можно несколько уменьшить дозу, и вернуться к исходной при купировании неблагоприятных явлений. В настоящее время на российском рынке появился мотилиум в виде суспензии, в комплекте с дозирующим устройством. Данная форма очень удобна для приема в раннем детском возрасте, т.к. позволяет точно дозировать препарат в соответствии с массой ребенка. Мотилиум нельзя сочетать с антацидными препаратами, так как для его всасывания необходима кислая среда, и с антихолинергическими препаратами, которые нивелируют эффект мотилиума. В связи с инвазивностью методов исследования мотилиум можно назначать, основываясь на клинических данных, жалобах, данных анамнеза. Положительный ответ на терапию будет подтверждением правильной постановки диагноза (ех juvantibus).

При подтвержденной рефлюксной болезни как с эзофагитом, так и без эзофагита назначаются антисекреторные препараты. Необходимость назначения данных препаратов обусловливается правилом Белла: полное восстановление слизистой пищевода происходит в 80-90% случаев, если удается поддержать показатели рН>4 в пищеводе в течение 16-22 часов. Новым шагом в создании антисекреторных препаратов стали ингибиторы Н+, К+-АТФазы париетальных клеток - фермента, собственно, обеспечивающего перенос ионов водорода из париетальной клетки в просвет желудка. Результаты многочисленных исследований дали основание сделать заключение, что применение блокаторов протонного насоса при лечении ГЭРБ оказывается существенно более эффективным, чем использование H2-блокаторов, и позволяет в течение 8-12 недель лечения достичь полного заживления эрозий слизистой оболочки пищевода у 80-90% больных. Высокая терапевтическая эффективность обусловлена выраженной антисекреторной активностью данных препаратов, которая в 2-10 раз превышает таковую у блокаторов H2-рецепторов гистамина. Поддерживающий прием блокаторов протонного насоса дает возможность значительно снизить частоту рецидивов заболевания. В последнее время все большее внимание привлекает блокатор протонного насоса нового поколения париет (рабепразол). Париет отличается от других блокаторов протонного насоса более быстрым наступлением антисекреторного эффекта и соответственно купированием кислотозависимых симптомов с первого дня приема. Также париет обеспечивает постоянный 24-часовой контроль кислотности, что объясняет его более высокую эффективность при заживлении язв и эрозий пищевода. Париет также интересен тем, что выпускается в разных дозировках, в том числе в дозировке 10 мг. Это наименьшая дозировка, в которой выпускаются блокаторы протонного насоса, обеспечивающая эффективный и безопасный антисекреторный эффект.

В случае доказанной неэффективности медикаментозной терапии, развития синдрома Баррета с дисплазией эпителия высокой степени, повторных кровотечений, стриктур пищевода решается вопрос о проведении хирургического лечения.

В заключение хотелось бы указать, что в связи с высоким риском развития ГЭРБ у детей с некорригируемыми срыгиваниями на первом году жизни, очень важно проводить грамотную диетическую коррекцию и медикаментозню терапию прокинетиками.
 

1. Бельмер С.В., Хавкин А.И. / Детская гастроэнтерология на компакт-диске. 2-ое изд. - М., 2002. 692 Мб.
2. Васильев Ю.В. Координакс в терапии гастроэзофагеальной рефлюксной болезни // Рос. журн. гастроэнтерол., гепатол., колопроктол. 1998. № 3. С. 23-26.
3. Кислюк А.В. Изменения верхних отделов пищеварительного тракта у новорожденных детей и детей первых трех месяцев жизни. Автореф. дисс.... канд. мед, наук. - Челябинск, 1995. - 20с.
4. Пасечников В.Д., Слинько Е.H., Ковалева Н.А. Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь с атипичными клиническими проявлениями. Гедеон Рихтер в СНГ. Научно-информационный медицинский журнал. № 3 - Осень 2000.
5. Хавкин А.И. Клинико-инструментальная характеристика гастро-эзофагального и дуодено-гастрального рефлюксов у детей и их связь с функциональным состоянием вегетативной нервной системы. Автореф. дисс.. канд.мед наук. - М., 1989. - 26 с.
6. Хавкин А.И. Функциональные нарушения желудочно- кишечного тракта у детей раннего возраста. М.: Из-во МНИИ педиатрии и детской хирургии M3 РФ, 2002. - 80 с.
7. Beck J.Т. Why when and how to investigate gastroesophageal reflux disease // J. Clin. Gastroent. 1982. Vol 4. № 5. Р. 468-473.
8. Chouhou D., Rossignol С., Bernard F., Dupont С. Le reflux gastro-oesophagien dans les centres de bilan dе sante dе l'enfant de moins dе 4 ans // Arch. Fr. Pediatr. 1992. Vol. 49. Р. 843-845.
9. Csendes А., Maluenda F., Burdiles P. et al. Prospective study of esophageal motor abnormalities in patients with gastroesophageal disease according to the severity of endoscop1с esophagitis //Hepatogastroenterology. 1996. Vol. 43. № 8. Р. 394-399.
10. Hyman P.E. Gastroesophageal reflux: One reason why baby won't eat // J. Pediatrics. 1994. Vol. 125. Р. 103-109.
11. Orenstein S.R. Gastroesophageal reflux // In: Pediatric gastrointestinal Motility Disorders / Hyman Е.E. eds. Academy Professional Information Services. 1994. Р. 55-88.
12. Omari Т.I., Miki К., Davidson G. et al. Characterisation of relaxation of the lower oesophageal sphincter in healthy premature infants // Gut. 1997. Vol.40. № 3. Р. 370-375.
13. Orenstein S.R. Gastroesophageal reflux // Iп: Pediatric gastrointestinal Motility Disorders / Hyman Е.E. eds. Academy Professional Information Services. 1994. Р. 55-88.
14. Dodds W.J., Dent J., Hogan W.J. et al. Mechanismus of gastroesophageal reflux in patients with reflux esophagitis // New Engl. J. Меd. 1982. Vol. 307. Р. 1547-1552.

Статья опубликована на сайте http://www.gastroscan.ru