Ревматоидный артрит. Рациональный подход к новым технологиям лечения

14 апреля в Совете Федерации состоялся «круглый стол» на тему «Повышение доступности оказания медицинской помощи пациентам с ревматоидным артритом в Российской Федерации». Заседание провели первый заместитель председателя Комитета Совета Федерации по социальной политике и здравоохранению Л.Н. Пономарева, председатель Экспертного совета по здравоохранению при Комитете В.В. Омельяновский, директор НИИ ревматологии РАМН, академик РАМН, главный специалист-ревматолог Минздравсоцразвития России Е.Л. Насонов.

Во вступительном слове Виталий Владимирович Омельяновский подчеркнул, что ревматология и система медицинской помощи пациентам с ревматическими заболеваниями, в целом, развиваются успешно, но в области существует ряд конкретных проблем. «На сегодняшний день мы не имеем консолидированной базы для оценки того, как оказывается помощь больным с ревматическими заболеваниями именно в регионах», - подчеркнул председатель.

С докладом о состоянии службы ревматологической помощи в России выступил Евгений Львович Насонов. Он сообщил, что в России около 17 млн. больных с ревматическими заболеваниями, более половины из них – молодого возраста. Что касается ревматоидного артрита (далее – РА), то в 2009 году в Российской Федерации зарегистрировано 271 000 случаев, из них 26000 выявлено впервые. 50% больных становятся инвалидами II-й и I-й группы в течение первых 3 лет с момента постановки диагноза, а через 10-15 лет от начала заболевания примерно 90% больных получают инвалидность. Средний возраст пациентов с инвалидностью – 48 лет. Евгений Львович отдельно отметил, что «очень серьезно расходятся данные официальной статистики и эпидемиологических исследований. Так, по официальным данным, в России ревматоидным артритом болеет 0,2% населения, а, согласно эпидемиологическим исследованиям, 0,6%». Медицинские эксперты склонны использовать в своей практике данные эпидемиологических исследований, которые, по их мнению, отражают реальную ситуацию.

На необходимость приведения данных официальной статистики по заболеваниям, в соответствие с реальными показателями, указала и сенатор Лариса Николаевна Пономарева. Возможно, требуется изменить подходы к сбору сведений, развивать и шире использовать информационные технологии, телемедицину: «Я надеюсь, что, благодаря информатизации здравоохранения в рамках программ модернизации субъектов здравоохранения, мы будем собирать и получать статистику в автоматическом режиме», -подчеркнула она. По оценке сенатора, в последние годы в здравоохранении, в частности, в ревматологии, заметно качественное улучшение. Но, учитывая размеры нашей страны, наведение порядка в медицине происходит неравномерно, особенно в отдаленных субъектах.

Ревматоидный артрит относится к заболеваниям, при которых прогноз во многом зависит от ранней поставки диагноза и незамедлительного назначения противовоспалительной терапии, подчеркнул Шандор Федорович Эрдес, заместитель директора по научной работе Научно-исследовательского института ревматологии РАМН: «Чем раньше пациент появляется у ревматолога, тем раньше ставится диагноз, тем дешевле последующее лечение». Ошибки диагностики и терапии приводят к преждевременному развитию инвалидности и резкому удорожанию стоимости заболевания.

Отдельное место было уделено лечению генно-инженерными биологическими препаратами (ГИБП), которое применяется с конца 90-х гг. XX века. Применение ГИБП при этом заболевании стало настоящей революцией, «скальпелем для ревматолога». Лечение выполняется с использованием сложных и уникальных медицинских технологий. Терапия требует особого подхода к отбору пациентов, специального обучения врачей и высококвалифицированных медицинских сестер и полностью соответствует понятию высокотехнологичной медицинской помощи. По мнению Виталия Владимировича Омельяновского, «идеология высокотехнологичной медицинской помощи предполагает комплекс мер, которые включают в себя не только лечение лекарственными препаратами, но диагностику, нефармакологическую терапию и другие технологии».

Вадим Иванович Мазуров, проректор по клинической работе Санкт-Петербургской Медицинской академии последипломного образования, главный специалист-терапевт Комитета по здравоохранению Правительства Санкт-Петербурга, раскрывая вопросы лечения ревматоидного артрита, отметил, что тактикой выбора препарата (а сейчас зарегистрировано 7 биопрепаратов для лечения РА) должна стать предсказуемость положительной реакции на лечение в первые месяцы терапии, прогнозирование дозировки, дифференцированный подход, т.е. при неэффективности препарата или ускользании терапевтического эффекта необходим переход на более новые препараты. «Есть сегодня право врача, который должен назначать соответствующую терапию в не зависимости от этапности, а в зависимости от эффективности и прогнозирования течения заболевания», - подчеркнул докладчик. Сложившаяся практика лечения предполагает увеличение дозы препарата и, как следствие, дополнительные расходы бюджета здравоохранения. Самые современные препараты (ингибиторы ФНО-альфа) обеспечивают стабильный и предсказуемый терапевтический эффект, не требуют изменения дозировки в процессе лечения. Более того, терапия биопрепаратами не является курсовой. Лечение РА должно осуществляться постоянно: как в период обострений, так и в период ремиссии в поддерживающем режиме. Это обуславливает высокую стоимость лечения пациентов такими препаратами.
О стандартах ревматологической помощи рассказал Дмитрий Евгеньевич Каратеев, заместитель директора по научной работе Научно-исследовательского института ревматологии РАМН. Он подчеркнул необходимость обновления принятых в 2007 году стандартов, в связи с обновлением диагностических критериев, классификации, клинических рекомендаций по лечению ревматоидного артрита и других заболеваний, регистрацией на территории России 5 новых препаратов.

По словам участников дискуссии, отдельными проблемами является неподготовленность врачей первичного звена (терапевтов) к постановке диагноза «ревматоидный артрит», отсутствие преемственности между разными звеньями медицинской помощи (клиника, стационар, поликлиника) в связи с различиями каналов финансирования.