Данная информация предназначена для специалистов в области здравоохранения и фармацевтики. Пациенты не должны использовать эту информацию в качестве медицинских советов или рекомендаций.
Лечение головной боли напряжения и мигрени
М. Ю. Дорофеева
Е. Д. Белоусова, кандидат медицинских наук
МНИИ педиатрии и детской хирургии МЗ РФ, Детский научно-практический
противосудорожный центр МЗ РФ, Москва
Головную боль можно назвать одной из наиболее частых жалоб при обращении к
врачу.
К самым распространенным первичным цефалгиям относится головная боль
напряжения [G44.2]. Выделяют эпизодическую и хроническую формы головной боли
напряжения [1, 6].
Диагностические критерии эпизодической головной боли напряжения следующие.
1. Как минимум 10 эпизодов головной боли в анамнезе, отвечающих пунктам 2–4.
Число дней, в которые возникала подобная головная боль - менее 15 в месяц (менее
180 в год).
2. Длительность головной боли от 30 мин до 7 дней.
3. Наличие как минимум 2 из нижеперечисленных характеристик:
- давящий, непульсирующий характер боли («каска», «обруч»);
- слабая или умеренная интенсивность, не нарушающая полностью обычную
деятельность пациента;
- двусторонняя диффузная боль;
- обычная физическая нагрузка не вызывает усиления боли.
4. Наличие перечисленных ниже симптомов:
- тошнота наблюдается редко, рвота отсутствует, может возникать снижение
аппетита;
- фото- или фонофобия.
5. Наличие как минимум одного из перечисленных ниже факторов:
- история заболевания и данные объективного осмотра позволяют исключить
другую форму головной боли;
- история заболевания и данные объективного осмотра позволяют предположить
наличие другой формы головной боли, но она исключена после детального
обследования;
- у пациента наблюдается другой вид головной боли, но приступы головной боли
напряжения являются самостоятельными и не связаны с ним по времени
возникновения.
Эпизодическая головная боль напряжения встречается у людей всех возрастов
независимо от пола.
Чаще всего эпизодическая головная боль провоцируется усталостью, длительным
эмоциональным напряжением, стрессом. Механизм ее возникновения связан с
длительным напряжением мышц головы.
Боль отличается постоянством и монотонностью, сдавливающим или стягивающим
характером. Локализуется в затылочно-шейной области, часто становится диффузной.
Эпизодическая головная боль напряжения проходит после однократного или
повторного приема ацетилсалициловой кислоты (АСК) - АСК «Йорк», анопирина,
аспирина, упсарина упса, ацифеина (для детей старше 2 лет разовая доза
составляет 10–15 мг/кг, кратность приема - до 5 раз в сутки; для взрослых
разовая доза варьирует от 150 мг до 2 г, суточная - от 150 мг до 8 г, кратность
применения - 2–6 раз в сутки) или ацетаминофена: панадола, парацетамола,
проходола, цефекона, далерона, эффералгана (разовые дозы для детей 1–5 лет -
120–240 мг, 6–12 лет - 240–480 мг, взрослым и подросткам с массой тела более 60
кг - 500 г, кратность назначения препарата - 4 раза в сутки), а также после
полноценного отдыха и релаксации.
Хроническая головная боль напряжения аналогична эпизодической головной боли,
однако средняя частота эпизодов головной боли значительно выше: более 15 дней в
месяц (или более 180 дней в год) при длительности заболевания не менее 6 мес.
Хроническая головная боль напряжения возникает на фоне продолжительного
стресса и не проходит до тех пор, пока не будет устранена вызвавшая ее причина.
Пациенты с хронической головной болью испытывают тревогу и подавленность.
Головная боль всегда двусторонняя и диффузная, но наиболее болезненная зона
может мигрировать в течение дня. В основном головная боль тупая, средней степени
выраженности, возникает в момент пробуждения и может длиться в течение всего
дня, но не усиливается при физической нагрузке. Большинство пациентов описывают
головную боль как ежедневную, непрекращающуюся в течение длительного времени с
короткими интервалами ремиссий. Очаговая неврологическая симптоматика при этом
заболевании не выявляется. Рвота, тошнота, фото- и фонофобия и транзиторные
неврологические нарушения не характерны.
Диагноз хронической головной боли напряжения следует рассматривать в качестве
диагноза исключения. В первую очередь данное заболевание стоит дифференцировать
с мигренью и состоянием, вызванным отменой анальгетиков. Оба заболевания могут
сосуществовать с хронической головной болью напряжения. С помощью
нейрорадиологических методов исследования следует исключить такую возможную
причину повышения внутричерепного давления, как опухоль мозга.
Хроническая головная боль плохо поддается лечению. Большинство пациентов еще
до обращения к врачу начинают принимать большое количество обезболивающих
препаратов, и поэтому сопутствующим состоянием часто является головная боль
вследствие отмены анальгетиков. Использование лекарственных средств, уменьшающих
мышечное напряжение, и более сильных анальгетиков не всегда приносит успех, но
может привести к осложнениям со стороны желудочно-кишечного тракта. Наиболее
эффективным препаратом является амитриптилин в дозе 10–25 мг 1–3 раза в сутки.
При его неэффективности целесообразен курс психотерапии.
Мигрень [G43] - это хроническое состояние с непредсказуемыми, остро
возникающими приступами головной боли.
Слово «мигрень» имеет французское происхождение («migraine»), а во
французский язык оно пришло из греческого. Термин «гемикрания» впервые был
предложен Галеном. Первая клиническая характеристика мигрени («гетерокрании»)
относится ко II в. нашей эры и принадлежит Areteus из Cappadocia. Однако уже в
папирусах древних египтян были обнаружены описание типичной мигренозной атаки и
рецепты лекарственных средств, применяемых для устранения головной боли.
По данным разных авторов, распространенность мигрени колеблется от 4 до 20%
случаев в общей популяции. Мигренью страдают 6–8% мужчин и 15–18% женщин. Она
является вторым по частоте видом первичной головной боли после головной боли
напряжения. Принято считать, что каждый восьмой взрослый страдает от мигрени. По
данным мировой статистики, 75–80% людей хотя бы один раз в жизни испытали
приступ мигрени [1, 2, 10, 19].
Мигрень - заболевание лиц молодого возраста, первый приступ отмечается до
40-летнего возраста, а пик заболеваемости приходится на 12–38 лет. До 12 лет
мигрень чаще встречается у мальчиков, после пубертата - у лиц женского пола. У
женщин приступы мигрени регистрируются в 2–3 раза чаще, чем у мужчин [14].
Немаловажную роль в развитии мигрени играет наследственная
предрасположенность. У 50–60% больных родители страдали мигренью. У детей
заболевание встречается в 60–90% случаев, если приступы мигрени отмечались у
обоих родителей. В 2/3 случаев заболевание передается по линии матери, в 1/3
случаев - по линии отца [17, 23].
Патогенез мигрени чрезвычайно сложен, многие его механизмы до конца не
изучены [4, 16, 20, 21, 22, 24]. Для возникновения приступа мигрени необходимо
взаимодействие множества факторов: нейрональных, сосудистых, биохимических.
Современные исследователи полагают, что церебральные механизмы являются ведущими
в возникновении приступа мигрени.
С 1988 г. применяют классификацию и критерии диагностики мигрени,
предложенные Международным обществом по изучению головной боли [15, 18]. Таким
образом, в настоящий момент выделяют:
- мигрень без ауры [G43.0];
- мигрень с аурой [G43.1]: с типичной аурой, с пролонгированной аурой,
семейную гемиплегическую, базиллярную мигрень,мигренозную ауру без головной
боли;
- офтальмоплегическую мигрень;
- ретинальную мигрень;
- детские периодические нарушения, которые могут быть предшественниками или
развиваться в сочетании с мигренью: доброкачественные пароксизмальные
головокружения у детей, альтернирующую гемиплегию у детей;
- осложнения мигрени: мигренозный статус, мигренозный инсульт, мигренозные
нарушения, не соответствующие полностью диагностическим критериям мигрени.
80% всех случаев мигрени приходятся на мигрень без ауры. Диагностическими
критериями этой формы мигрени являются следующие.
1. Не менее 5 приступов, соответствующих перечисленным в пунктах 2–5
критериям.
2. Длительность головной боли от 4 до 72 ч (без терапии или при неэффективной
терапии).
3. Головная боль соответствует не менее чем 2 из нижеперечисленных
характеристик:
- односторонняя,
- пульсирующая,
- средней или сильной степени выраженности (нарушает повседневную
деятельность),
- усиливается при физической нагрузке.
4. Головная боль сочетается с одним из нижеперечисленных симптомов:
- тошнотой и/или рвотой,
- свето- или шумобоязнью.
5. Как минимум один фактор из нижеперечисленных:
- история заболевания и данные объективного осмотра позволяют исключить
другую форму головной боли;
- история заболевания и данные объективного осмотра позволяют предположить
наличие другой формы головной боли, но она исключается после детального
обследования;
- у пациента отмечается другой вид головной боли, но приступы мигрени
являются самостоятельными и не связаны с ним по времени возникновения.
Мигрень с аурой встречается значительно реже (20% случаев). Диагностические
критерии мигрени с аурой идентичны мигрени без ауры, но в первом случае
добавляются дополнительные критерии, характеризующие ауру.
- Не менее 2 приступов, соответствующих нижеперечисленным критериям.
- Не менее 3 из нижеперечисленных 4 характеристик ауры: полная обратимость
одного или более симптомов ауры, свидетельствующих о фокальной церебральной
и/или стволовой дисфункции; не менее одного симптома ауры, развивающегося
постепенно более чем за 4 мин, или 2 и более симптомов ауры, следующих друг за
другом последовательно; ни один симптом ауры не отмечается более 60 мин;
длительность «светлого» промежутка между аурой и началом головной боли не
превышет 60 мин.
В зависимости от характера фокальных неврологических симптомов, возникающих
во время ауры, выделяют несколько форм мигрени: наиболее часто встречающуюся -
офтальмическую (ранее «классическую») и редкие (2% случаев мигрени с аурой) -
гемиплегическую, базилярную, офтальмоплегическую и ретинальную.
Факторы, провоцирующие возникновение приступа мигрени, многообразны:
психотравмирующая ситуация, страх, положительные или отрицательные эмоции, шум,
яркий мерцающий свет, переутомление, недосыпание или избыточный сон, голод,
употребление в пищу шоколада, какао, кофе, орехов, сыра, красного вина,
пребывание в душном помещении, резкие запахи, определенные климатические и
метеорологические условия, применение препаратов, активно влияющих на состояние
сосудов (нитроглицерин, гистамин и др.), менструальный цикл [24].
Клинические проявления мигрени подразделяются на 4 фазы, большинство из
которых незаметно переходят одна в другую на протяжении всей атаки.
Продромальную фазу испытывают 50% больных. Симптомы ее возникают скрытно и
развиваются медленно на протяжении 24 ч. Клиническая картина включает в себя
изменения эмоционального состояния (обостренное или сниженное восприятие,
раздражительность), снижение работоспособности, тягу к конкретной пище (особенно
сладкой), чрезмерную зевоту. Часто эти симптомы удается выявить только при
целенаправленном опросе пациента.
Зрительные симптомы являются наиболее часто описываемыми нарушениями
мигренозного приступа с аурой.
В типичных случаях пациент видит вспышки света (фотопсии), мерцающие
зигзагообразные линии. Сенсорные симптомы могут возникать в виде покалывания и
онемения в руках, дисфазии и других речевых расстройств, которые вызывают
сильный стресс у больного. Эти симптомы длятся не менее 4 и не более 60 мин и
фаза головной боли возникает не позже, чем через 60 мин после ауры. Головная
боль пульсирующего характера, чаще локализуется в одной половине головы, но
может быть и двусторонней, усиливается при движении и физическом напряжении,
сопровождается тошнотой и рвотой, свето- и шумобоязнью. Является наиболее
стойким симптомом мигрени и длится от 4 до 72 ч. В постдромальной фазе,
длительностью до 24 ч, после стихания головной боли, больные испытывают
сонливость, вялость, разбитость, боль в мышцах. У некоторых пациентов возникают
эмоциональная активация, эйфория.
К осложнениям мигрени относят мигренозный статус и мигренозный инсульт.
Мигренозный статус - это серия тяжелых, следующих друг за другом приступов,
сопровождающихся многократной рвотой, со светлыми промежутками, длящимися не
более 4 ч, или 1 тяжелый и продолжительный приступ, продолжающийся более 72 ч,
несмотря на проводимую терапию. Риск возникновения инсульта у пациентов,
страдающих мигренью без ауры, не отличается от такового в популяции. При мигрени
с аурой мозговой инсульт возникает в 10 раз чаще, чем в популяции. При
мигренозном инсульте один или более симптомов ауры не исчезают полностью через 7
дней, а нейрорадиологические методы исследования выявляют картину ишемического
инсульта.
В межприступном периоде в неврологическом статусе больных мигренью, как
правило, отклонений не наблюдается. В 14–16% случаев, по данным О. А. Колосовой
(2000), имеют место нейроэндокринные проявления гипоталамического генеза
(церебральное ожирение, нарушения менструального цикла, гирсутизм и т. п.), у
11–20% больных в соматическом статусе выявляется патология желудочно-кишечного
тракта.
Данные дополнительных методов исследований не информативны. С помощью
исследования, проведенного нейрорадиологическими методами в межприступный
период, патологических изменений обнаружить не удается. Лишь при частых и
тяжелых приступах мигрени в веществе головного мозга выявляют участки пониженной
плотности, расширение желудочков мозга и субарахноидальных пространств [3, 11].
При анализе характера приступа мигрени и критериев его диагноза необходимо
обращать внимание на такие симптомы, как:
- наличие головной боли на одной стороне в течение нескольких лет;
- возникновение иных по характеру, необычных для пациента, постоянных
головных болей;
- прогредиентно нарастающую головную боль;
- возникновение внеприступной головной боли после физического напряжения,
сильного потягивания, кашля или сексуальной активности;
- появление сопутствующих симптомов в виде тошноты, рвоты, температуры,
стабильной очаговой неврологической симптоматики;
- дебют мигренеподобных приступов после 50 лет.
Данные симптомы требуют детального неврологического обследования и проведения
нейрорадиологических методов исследования (КТ, МРТ) для исключения текущего
органического процесса.
Дифференциальный диагноз мигрени проводят: с головной болью при органическом
поражении мозга (опухоль, травма, нейроинфекция); головной болью при синуситах;
головной болью при артериальной гипертензии; головной болью напряжения и
пучковой (кластерной) головной болью; эпилепсией; абузусной головной болью.
Методы лечения мигрени подразделяется на превентивную терапию и терапию
острого болевого приступа. Превентивная терапия направлена на снижение частоты,
длительности и тяжести приступов и применяется у больных в следующих случаях:
- приступы мигрени имеют место 2 и более раз в месяц, в эти дни наблюдается
снижение работоспособности;
- при более редких, но длительных приступах, не поддающихся терапии и
приводящих к тяжелым осложнениям;
- если можно предположить, когда возникнет следующий приступ (например,
менструальная мигрень);
- если симптоматическая терапия противопоказана или неэффективна.
При проведении профилактического курса препараты рекомендуется принимать
ежедневно, а лечение считается успешным, если частота, длительность и
интенсивность приступов снижаются на 50% или более. Если в течение нескольких
месяцев (обыкновенно 6 или более) приступы мигрени хорошо контролируются или не
беспокоят пациента, дозы препаратов постепенно сокращаются и решается вопрос о
целесообразности их дальнейшего применения.
При выборе лекарственных препаратов опираются на патогенез мигрени, а также
учитывают наличие сопутствующих заболеваний у пациента и побочных действий
лекарственных средств. Препараты следует назначать в минимальных дозировках,
постепенно увеличивая их до максимально рекомендуемых, либо до появления
побочных реакций или достижения терапевтического эффекта. Курс профилактической
терапии может длиться от 2 до 6 мес.
Наиболее широко используемыми лекарственными средствами являются:
- β-адреноблокаторы (анаприлин, обзидан, пропранолол, атенолол, соталекс,
локрен, конкор, бисогамма, беталок зок, небилет и др.). Наиболее часто
применяются для профилактического лечения мигрени и эффективны в 60–80%
случаев. Доза анаприлина составляет 40–80 мг/сут. Препарат влияет на агрегацию
тромбоцитов и обладает антисеротонинергической активностью, предотвращает
вазоконстрикцию, возникающую перед развитием болевого приступа. Особенно
показаны больным с такими сопутствующими заболеваниями, как стенокардия и
гипертоническая болезнь. Противопоказаны при бронхиальной астме, болезни Рейно,
инсулинзависимом диабете, нарушениях сердечной деятельности.
- блокаторы кальциевых каналов: нимодипин (дилцерен, нимотоп) - 60–120 мг/сут,
флунаризин - 10–160 мг/сут. Препараты предотвращают фазу вазоконстрикции,
уменьшают явления гипоксии мозговой ткани. Наиболее эффективны у больных с
гипертонической болезнью и наличием противопоказаний к применению
β-адреноблокаторов;
- антидепрессанты: амитриптилин (амизол, саротен ретард) - 75 мг/сут,
леривон - 30 мг/сут. Увеличивают количество синаптического норадреналина или
серотонина путем ингибиции его обратного захвата. Ингибиторы МАО блокируют
распад катехоламинов. Особенно рекомендуются при сопутствующей депрессии,
беспокойстве, невротических состояниях;
- антагонисты серотонина - ципрогептадин, пизотифен (метисергид - 0,75 мг/сут,
сандомигран - 1,5–30 мг/сут, перитол - 3–12 мг/сут). При длительном приеме
блокируют развитие нейрогенного воспаления. Рекомендуются 6-месячные курсы с
перерывом в 4 нед;
- нестероидные противовоспалительные препараты: пироксикам (пироксикам,
эразон) - 20 мг/сут, индометацин (индометацин, индометацин 100 Берлин-Хеми,
метиндол) - 75 мг/сут, напросин - 500 мг/сут. Возможно использование небольших
(антиагрегантных) доз ацетилсалициловой кислоты - АСК «Йорк», анопирина,
упсарина упса, ацифеина (по 125–250 мг/сут). Оказывают влияние на синтез
простагландинов, уменьшая агрегацию тромбоцитов, препятствуют выделению из них
свободного серотонина и предотвращают развитие мигренозной атаки. Особенно
показаны при менструальной форме мигрени;
- антиконвульсанты: препараты карбамазепинового ряда (карбамазепин,
финлепсин) - 200–600 мг/сут, препараты вальпроевой кислоты (апилепсин, депакин,
конвулекс, энкорат) - 800–1500 мг/сут. Особенно показаны детям;
- миорелаксанты (сирдалуд, мидокалм). Показаны при наличии
мышечно-тонического или миофасциального синдрома в перикраниальных мышцах и
мышцах верхнего плечевого пояса на излюбленной стороне боли.
Для профилактической терапии используются как лекарственные, так и
немедикаментозные методы лечения. Например, диета с ограничением продуктов,
содержащих тирамин (красное вино, шоколад, сыр, орехи, цитрусовые и др.);
лечебная гимнастика с акцентом на шейный отдел позвоночника; массаж воротниковой
зоны; водные процедуры; иглорефлексотерапия; биологическая обратная связь,
психотерапия.
Для купирования приступов мигрени используют 3 группы препаратов [4, 8, 12,
19]. Оценивается эффективность препарата, согласно международным стандартам, по
следующим критериям:
- значительное снижение интенсивности или полное исчезновение боли, что
удобнее оценивать по данным визуальной аналоговой шкалы (ВАШ), представляющей
собой прямую линию длиной 10 см: на одном конце боль оценивается в 0, на
другом - в 10 баллов, т. е. носит нестерпимый характер;
- уменьшение или полное исчезновение сопровождающих симптомов (свето- и
шумобоязни, тошноты, рвоты);
- повышение уровня работоспособности, оценивающегося по 4-балльной системе
(0 - работоспособность сохранена, 1 – незначительно снижена, 2 - значительно
снижена, 3 - необходим постельный режим).
Первая группа. При легких и средних по интенсивности
приступах могут быть эффективны парацетамол, ацетилсалициловая кислота и ее
производные, а также комбинированные препараты: седальгин, пенталгин,
спазмовералгин и др. Действие препаратов этой группы направлено на уменьшение
нейрогенного воспаления, подавление синтеза модуляторов боли (простагландинов,
кининов и др.), активацию антиноцицептивных механизмов мозгового ствола. При их
применении необходимо помнить о противопоказаниях к назначению ацетилсалициловой
кислоты: наличие заболеваний желудочно-кишечного тракта, склонность к
кровотечениям, повышенная чувствительность к салицилатам, аллергия, а также о
возможности развития абузусной головной боли при длительном и бесконтрольном
применении этих средств.
Вторая группа. Препараты дигидроэрготамина (редергин,
дигидроэрготамин, дигидергот) обладают мощным сосудосуживающим действием,
благодаря влиянию на серотониновые рецепторы, локализованные в сосудистой
стенке, предотвращают нейрогенное воспаление и тем самым купируют мигренозную
атаку. Дигидроэрготамин является неселективным агонистом серотонина и обладает
также допаминергическим и адренергическим действием. При передозировке или
повышенной чувствительности к эрготаминовым препаратам возможны загрудинная
боль, боли и парестезии в конечностях, рвота, понос (явления эрготизма).
Наименьшими побочными действиями обладает назальный спрей дигидроэрготамина.
Достоинством данного препарата является удобство применения, быстрота действия и
высокая эффективность (75% приступов купируются в течение 20–45 мин) [7].
Третья группа. Селективные агонисты серотонина (имигран,
нарамиг, зомиг). Обладают избирательным воздействием на серотониновые рецепторы
мозговых сосудов, блокируют выделение субстанции Р из окончаний тройничного
нерва и предотвращают нейрогенное воспаление. Побочными явлениями агонистов
серотониновых рецепторов являются: чувство покалывания, давления, тяжести в
разных частях тела, гиперемия лица, усталость, сонливость, слабость.
Противопоказаны при сопутствующей патологии сердечно-сосудистой системы и
диабете [9].
Существенным для проведения эффективной терапии селективными агонистами
серотонина является соблюдение следующих правил [4]:
- эти препараты применяются только для купирования приступов, но не могут
быть использованы для превентивной терапии мигрени;
- желательно их применять при начале болевого приступа, при этом чем
быстрее, тем больше эффективность воздействия (лучше не позднее 1 ч от момента
начала приступа);
- в случае недостаточного уменьшения боли и сопутствующих симптомов можно в
течение суток принять еще 2 таблетки с интервалом в 3 ч, но не более 3
таблеток в течение 24 ч.
Имигран (суматриптан) применяется в таблетированной (50, 100 мг),
инъекционной форме по 6 мг для подкожного введения и в виде назального спрея.
Эффективность имиграна при любой форме применения равна 70–80%.
Работоспособность пациентов восстанавливается, как правило, через 1–2 ч при
подкожном и через 3–4 ч при пероральном применении, причем независимо от дозы
[4, 5].
Нарамиг (наратриптан) - таблетки по 2,5 мг. Поскольку у наратриптана период
полувыведения равен 5 ч, препарат может быть эффективен при купировании
продолжительных мигренозных атак. «Возврат головной боли» в ближайшие 24 ч
отмечается в меньшем проценте случаев, чем при приеме имиграна [6, 13].
Зомиг (золмитриптан) - таблетки по 2,5 мг. Эффект наступает через 20–30 мин.
Преимуществами золмитриптана по сравнению с другими триптанами являются: более
высокая клиническая эффективность при пероральном приеме, более быстрое
достижение терапевтического уровня препарата в плазме крови, меньшее
вазоконстрикторное влияние на коронарные сосуды [9].
Препараты второй и третьей групп являются в настоящее время базовыми
средствами, используемыми для купирования мигренозных приступов.
Превентивная терапия, а также эффективное и безопасное купирование приступов
головной боли у пациентов с частыми приступами позволяют в значительной степени
улучшить качество жизни больных с мигренью.
Статья опубликована в журнале
Лечащий Врач