Спорные и нерешенные вопросы ГЭРБ

Старостин Б.Д.
Гастроэнтерологический центр № 1, г. Санкт-Петербург.

Цель исследования: оценить существующие спорные вопросы, касающиеся диагностики и лечения гастроэзофагеальной рефлюксной болезни (ГЭРБ):

1. Является ли параметр 24-часового рН-мониторирования пищевода - процент общего времени с рН<4 адекватным критерием диагностики и контроля лечения?

2. Какова адекватность кислотосупрессии?

3. Клиническая значимость устранения ночных кислотных прорывов (НКП)?

Материалы и методы

Проведен ряд мультицентрических исследований, в которых оценивалось значение общепринятого параметра 24-часового рН-мониторирования - процента времени с рН < 4 в сравнении с кислотным индексом пищевода; адекватность кислотосупрессии (пациенты 1-й группы принимали только омепразол 20 мг 2 раза в день, а во 2-й группе омепразол 20 мг х 2 раза в день и фамотидин 40 мг на ночь в течение четырех недель); целесообразность комбинированной терапии (ИПП + прокинетик).

Результаты

Общепринятым параметром 24-часового рН-мониторирования является процент общего времени с рН < 4 (норма = 4,5 %). При рассмотрении рН-граммы легко убедиться, что данный параметр может быть одинаков при рН 3,99 и рН 0,99. Однако с понижением рН на 1 единицу количество водородных ионов (Н+) увеличивается в 10 раз. Следовательно, при рН 0,99 в сравнении с рН 3,99 количество водородных ионов будет в 1000 раз больше, и повреждающая способность такого содержимого будет значительно выше. Поэтому в программу рН-мониторирования мы ввели подсчет КИП по следующей формуле:

КИП=(% t рН < 4-% t рН < 3)х1 + (% t рН < 3-% t рН < 2)х10+(% t рН < 2-% t рН < 1)х100+(% t рН < 1% t рН < 0,8)х 1000, где t время.

Процент общего времени с рН < 4 у пациента может быть в 3 раза больше (13 % против 4), но КИП у первого пациента меньше (1,42 против 1,9). Очень важно отметить, если у первого пациента процент общего времени с рН < 4 превышает норму, указывая на патологию, то у второго пациента данный критерий не превышает нормы, но, как свидетельствует КИП, повреждающая способность рефлюксного содержимого у этого пациента выше, а следовательно, общепринятый критерий (процент времени с рН < 4) при данном варианте теряет свое диагностическое значение. В другом случае у обоих пациентов процент времени с рН < 4 одинаков, но КИП почти в 10 раз больше у одного из них (2,34 против 0,28).

Проведенные исследования показали, что между КИП и процентом времени с рН < 4 отмечается (+) корреляция (r1=0,71), однако более выраженная корреляция отмечалась между КИП и процентом времени с рН < 1 (r2=0,94). Различия между коэффициентами корреляции значимы.

КИП более адекватно характеризует кислотоповреждающий потенциал рефлюксного содержимого в пищеводе у пациентов с ГЭРБ.

Высокая информативность и значимость КИП и желудка была доказана в работах американских и отечественных исследователей [1-3].

Другим важным спорным вопросом в процессе лечения пациентов с ГЭРБ является адекватность кислотосупрессии.

С одной стороны, все ингибиторы протонной помпы (ИПП) - высоко эффективные препараты, способствующие устранению симптомов, заживлению эзофагита у большинства пациентов и сокращению количества требуемых дилятаций при лечении пациентов с ГЭРБ. С другой стороны, даже при устранении симптомов ГЭРБ, при использовании ИПП у значительной части пациентов (до 75 %) сохраняются нарушенные интрагастральные и интраэзофагеальные параметры, что согласуется с данными, представленными Milkes с соавторами [4].

Заживление эрозий в слабо или бескислотном окружении может восстанавливать сквамозный эпителий слизистой оболочки пищевода, тогда как в кислотном окружении (даже минимальном) может приводить к развитию потенциально предракового состояния - пищевод Барретта, поэтому требуется адекватная кислотосупрессия [5, 6].

Пациенты с заживлённым эрозивным эзофагитом менее вероятно будут рецидивировать, если их интрагастральный рН > 4 поддерживается более 90 % времени [7]. Лечение пациентов с эрозивной ГЭРБ требует применения агрессивной терапии, вариантом которой может быть комбинированная терапия ИПП (преимущественно рабепразол или тенатопразол, эзомепразол), и блокатора Н2-рецепторов гистамина (фамотидин).

Комбинированная терапия омепразол + фамотидин сопровождалась:

1. Оптимальными показателями 24-часового рН-мониторирования пищевода и желудка (процент времени с рН <4 и КИП).

2. Устранением ночных и эпизодических кислотных прорывов.

3. Экономическим эффектом.

4. Более значимым повышением качества жизни.

5. Отсутствием особого многослойного эпителия, сочетающего свойства многослойного сквамозного и цилинрического эпителия (предвестник эпителия Барретта).

Клиническая значимость НКП требует дальнейшего изучения, что согласуется с данными [8-10]. НКП - изолированный желудочный феномен, который у некоторых пациентов плохо контролируется даже с агрессивной терапией ИПП, причем эзофагеальная кислотная супрессия и контроль симптомов у них не зависят от степени элиминации НКП. Следует согласиться с мнением В.Д. Пасечникова, Д.В. Пасечникова о необходимости и целесообразности установления корреляции симптомов с параметрами 24-часового рН-мониторирования, в том числе ночными гастроэзофагеальными рефлюксами на фоне приема ИПП [10].

Безусловно, ГЭРБ - кислотозависимое заболевание, но также можно утверждать, что ГЭРБ - заболевание с различными моторными нарушениями. В практической гастроэнтерологии в настоящее время доступными из группы прокинетических препаратов являются только домперидон (мотилиум, мотилак) и агонист GABAB-рецепторов баклофен.

Проведенное нами исследование, в котором сравнивалась комбинированная терапия (ИПП + прокинетик) и монотерапия ИПП, свидетельствовало о более высокой эффективности комбинированной терапии в устранении симптомов заболевания, кислотных прорывов и противорецидивной способности (р < 0,01).

Выраженность симптомов в баллах по 4-балльной системе не имела различий до лечения, но различия становились статистически значимы на 8-й и 28 дни лечения с меньшей выраженностью симптомов в группе пациентов, получавших комбинированную терапию (омепразол + домперидон), доказывая положительный эффект введения в схему лечения прокинетика.

Монотерапия ИПП сопровождалась сохранением кислотных прорывов у большинства пациентов. Комбинированная терапия (омепразол + домперидон) за счет повышения тонуса НЭС, устранения моторных расстройств верхнего отдела желудочно-кишечного тракта, в том числе устранения замедленной моторно-эвакуаторной функции желудка, восстановления нарушенной антропилородуоденальной координации, предупреждала появление эпизодических и ночных кислотных прорывов.

Таким образом, из вышеизложенного следует, что наиболее обоснованным вариантом лечения пациентов с ГЭРБ является сочетание адекватной кислотосупрессии с воздействием на нарушенную моторику ЖКТ (ИПП + фамотидин + прокинетик).

Литература

1. Tutuian R. et al. The acidity index: a simple approach to the measurement of gastric acidity // Aliment. Pharm. & Ther. 2004. Vol. 19. №4. P. 443.

2. Старостин Б.Д. Кислотный индекс пищевода // Тез. науч.-практ. конф., посвященной 70-летию поликлиники №38. СПб., 2004. С. 3-4.

3. Цодикова О.М. и др. Индекс кислотности в оценке антисекреторных эффектов ингибиторов протонного насоса // Гастроэнтерология Санкт-Петербурга. 2004. №2-3. С. 161.

4. Milkes et al. Eliminating Reflux Symptoms with Proton Pump Inhibitors (PPIs) Does Not Indicate Normalizing Intraesophageal or Intragastric pH in Patients with Either Gastroesophageal Reflux (GERD) or Barrett's Esophagus // Digestive Disease Week. 2002. P. 1266.

5. Cohen S., Parkman H.P. Heartburn - A Serious Symptom // NEJM. 1999. Vol. 340. № 11. P. 878-879.

6. Старостин Б.Д. Ингибиторы протонной помпы // Рус. мед. журн. 1998. № 19. С. 1271-1280.

7. Ladas S.D., Tassios P.S., Raptis P.A. Selection of patients for successful maintenance treatment of esophagitis with lowdose omeprazole: use 24-hour gastric pH-monitoring // Am. J. Gastroenterol. 2000. № 95. P. 374 380.

8. Ours T.M. et al. Nocturnal Acid Breakthrough: Clinical Significance and Correlation With Esophageal Acid Exposure // Am. J. Gastroenterol. 2003. № 98. P. 545-550.

9. Bjorhnan D.J. The Patient With Unresponsive GERD: Beyond First-Line Therapy. Nocturnal Acid Breakthrough // www.medscape.com

10. Пасечников В.Д., Пасечников Д.В. Клиническое значение феномена ночного кислотного прорыва при применении ингибиторов протонной помпы // Фарматека. 2004. Вып. 13. №90. С. 28-32.

Статья опубликована на сайте http://www.gastroscan.ru