Данная информация предназначена для специалистов в области здравоохранения и фармацевтики. Пациенты не должны использовать эту информацию в качестве медицинских советов или рекомендаций.
Эффективность и безопасность флурбипрофена при болях в горле
Р. М. Балабанова, доктор медицинских наук, профессор
О. В. Степанец, кандидат медицинских наук
ГУ Институт ревматологии РАМН, ММА им. И. М. Сеченова, Москва
Боль в горле - одна из наиболее частых причин обращения населения в аптеки
для приобретения препаратов, обладающих быстрым симптоматическим действием.
Значительно реже в этой ситуации необходима консультация врача общей практики и
назначение этиопатогенетической терапии [1].
Долгое время считалось, что основной причиной болей в горле является
b-гемолитический стрептококк группы А (БГСА), и, следовательно, при их
возникновении показана антибиотикотерапия. Результаты исследований, проведенных
в последние годы, ставят под сомнение обоснованность такой тактики лечения. По
данным C. F. Dagnelie и соавт., А-стрептококковая инфекция поражает верхние
дыхательные пути лишь в 10–15% случаев [2]. В работе Т. П. Гришаевой [3],
проведенной с привлечением контингента больных, обращавшихся в поликлиники в
осенне-зимний период, лишь у 80 из 588 пациентов с симптомами острой инфекции
глотки заболевание соответствовало диагнозу: острый А-стрептококковый тонзиллит.
Диагноз устанавливался на основании наличия не менее 3 из 4 клинических
критериев Centor, включающих: повышение температуры тела, увеличение и
болезненность при пальпации подчелюстных лимфатических узлов,
гнойно-экссудативные явления в области миндалин, отсутствие кашля. Таким
образом, лишь 13,6% пациентов с острыми болями в горле нуждались в назначении
антибиотиков. Причем при бактериологическом исследовании мазков из зева БГСА был
выявлен только у половины из них (52,5%), тогда как титры антистрептолизина-О (АСЛО)
оказались повышены у всей данной группы. Практически аналогичные результаты были
получены H. Seppala и соавт. [4]: из 106 обследованных больных с болями в горле
49% дали отрицательный результат на БГСА.
Следует учитывать, что выявление БГСА не всегда свидетельствует о наличии
истинной А-стрептококковой инфекции глотки, а может быть следствием колонизации
БГСА в ротоглотке. Для уточнения диагноза необходимо исследование титров АСЛО в
динамике, что редко осуществляется в обычной практике [1].
Более чем у 70% больных причиной болей в горле является вирусная инфекция
[2]. Наиболее часто это вирусы гриппа, парагриппа, рино-, аденовирусы, вирус
простого герпеса, Эпштейна-Барра, цитомегаловирус, респираторно-синтициальный
вирус и др. [5]. Помимо болей в горле, вирусный фарингит обычно сопровождается
ринитом, «заложенностью» носа, охриплостью.
Боли в горле могут возникать также по причине загрязнения воздуха
промышленными объектами, у курильщиков, при перенапряжении голосовых связок и
др. [6].
У большинства пациентов симптомы заболевания проходят через 7–10 дней,
независимо от того назначались им антибиотики или нет [7, 8]. Назначение
антибиотикотерапии при грибковом поражении верхних дыхательных путей
противопоказано и может значительно ухудшить течение болезни.
Таким образом, при отсутствии факторов риска, таких, как вновь
сгруппированный контингент (школа, училище, армия), наличие в семье больных с
хронической ревматической болезнью сердца (ревматизмом), гломерулонефритом, а
также при выявлении менее трех критериев Centor для острого БГСА-тонзиллита
назначение антибиотиков для лечения болей в горле можно считать недостаточно
обоснованным [7, 9].
При различной этиологии основным патогенетическим механизмом возникновения
болей в горле является воспаление. Учитывая тот факт, что любое воспаление
связано с гиперфункцией так называемых «провоспалительных» простагландинов,
обусловленной активацией фермента циклооксигеназы (ЦОГ), особенно его изоформы
ЦОГ-2, для его купирования целесообразно назначение нестероидных
противовоспалительных препаратов (НПВП).
Однако пероральный прием НПВП может привести к развитию потенциально тяжелых
побочных эффектов, таких, как эрозивно-язвенное поражение слизистой оболочки
желудка, нарушение агрегации тромбоцитов, а у пожилых больных - к нефропатии,
повышению артериального давления, что связано с ингибирующим действием этой
группы препаратов на физиологическую изоформу ЦОГ - ЦОГ-1. Назначение
селективных НПВП, обладающих преимущественно ЦОГ-2-ингибирующим эффектом,
недостаточно оправдано при болях в горле, так как у этих препаратов медленнее
проявляется противовоспалительный эффект, чем у «классических» НПВП.
Чтобы избежать системного действия НПВП и при этом создать более длительный
контакт лекарственного средства со слизистой полости рта и глотки, разработаны
препараты группы НПВП в виде таблеток для рассасывания, содержащие низкие дозы
активного компонента. К таким препаратам относится стрепфен. Действующее
вещество в составе препарата - флурбипрофен - используется в медицинской
практике более 30 лет и хорошо зарекомендовало себя при лечении острой и
хронической боли и воспаления.
При болях в горле стрепфен оказывает быстрый анальгетический эффект (через
15–30 мин), который в результате постепенного высвобождения действующего
вещества сохраняется в течение 2–3 ч [10, 11]. Изучение дозозависимого эффекта
флурбипрофена при лечении острого воспаления горла показало, что 8,75 мг и 12,5
мг препарата оказывают практически одинаковое воздействие, что позволило
выпускать препарат в виде лингвальных таблеток с минимальной клинически
эффективной дозой - 8,75 мг [12], тогда как средняя терапевтическая доза
флурбипрофена для системного применения составляет 100–300 мг/сут.
Эффективность и безопасность стрепфена подтверждена в нескольких
плацебо-контролируемых двойных слепых исследованиях, показавших, в частности,
что частота развития изъязвлений слизистой ротовой полости сопоставима с таковой
при приеме плацебо [11, 13].
На фоне приема препарата имели место: изменение вкуса, парестезии, сухость во
рту, тошнота, - однако серьезных побочных эффектов, требовавших отмены препарата
или коррекции проводимой терапии, отмечено не было.
Оригинальное широкомасштабное исследование эффективности и безопасности
стрепфена было проведено в 2000 г. в Великобритании (FAST Research-Flurbiprofen
Accelerated Switch Trial). В задачи исследования входило определение частоты
развития побочных эффектов при приеме стрепфена и сравнение его в плане
безопасности использования с растворимой ацетилсалициловой кислотой 500 мг. В
исследовании участвовали 45 аптек Великобритании, через которые проводился
отпуск испытуемых препаратов.
Из 7139 пациентов, включенных в исследование, 5311 принимали стрепфен в
суточной дозе не более 5 таблеток в день (по 1 таблетке каждые 3 ч) и 1109 -
растворимую ацетилсалициловую кислоту в дозе 500–1000 мг каждые 4 ч, но не более
8 таблеток в день. Длительность терапии составляла от 1 до 4 дней. В группу
больных, получающих стрепфен, вошли также 393 пациента в возрасте от 12 до 17
лет.
Телефонный опрос больных показал, что основным побочным эффектом при приеме
препарата было изменение вкусовых ощущений (19,7%). Развитие язв в ротовой
полости отмечалось у 2,5% на фоне приема стрепфена и у 3,11% - при приеме
ацетилсалициловой кислоты. Со стороны желудочно-кишечного тракта побочные
явления были у 3,56% и 3,28% больных соответственно. При превышении
рекомендуемой терапевтической дозы стрепфена не выявлено увеличения риска
развития побочных эффектов, что объяснялось низким содержанием действующего
вещества (флурбипрофена) в препарате. Исследования также показали, что стрепфен
хорошо сочетается с приемом антибиотиков.
Учитывая высокий профиль безопасности стрепфена, продемонстрированный в ходе
различных исследований, в Великобритании препарат разрешен к безрецептурному
применению при заболеваниях ротоглотки.
В Институте ревматологии РАМН проводилось клиническое испытание препарата
стрепфен при болях в горле у пациентов с ревматическими заболеваниями.
Исследование осуществлялось в осенне-зимний период - сезон, когда обращаемость
больных в связи с данной симптоматикой очень велика. Стрепфен в форме таблеток
для рассасывания в дозе не более 5 таблеток в день в течение 3 дней получали 30
пациентов (7 мужчин, 23 женщины). Препарат назначался как симптоматическое
средство для лечения боли в горле при инфекционно-воспалительных заболеваниях
полости рта и глотки.
Критериями исключения из исследования были: язвенная болезнь желудка в стадии
обострения, бронхиальная астма и ринит на фоне приема ацетилсалициловой кислоты
или других НПВП, возраст менее 12 лет.
Средний возраст больных составил 43,5+19,5 лет (от 16 до 79 лет),
продолжительность болей в горле - от 1 до 120 дней (медиана - 2 дня).
У 17 пациентов, включенных в исследование, диагностировался острый фарингит,
преимущественно на фоне ОРВИ, у 5 - обострение хронического фарингита, у 4 -
обострение хронического тонзиллита, у 3 - ларингит, у 1 - острый тонзиллит.
В группу вошли 9 пациентов с диагнозом ревматоидный артрит, 2 больных с
остеоартритом, 14 - с диагнозом остеохондроз, а также по одному пациенту с
болезнью Бехчета и геморрагическим васкулитом соответственно. Помимо этого, у 5
человек имели место такие сопутствующие заболевания, как артериальная
гипертензия (в 4 случаях), хронический гастрит вне обострения (в одном случае).
В связи с сопутствующей патологией 6 пациентов принимали стрепфен в сочетании
с другими НПВП (диклофенак, нимесулид, солпафлекс), 6 - с базисными препаратами
(плаквенил, сульфасалазин, азатиоприн, лефлуномид), 7 больных - с пероральными
кортикостероидами, 2 - с антигипертензивными препаратами (эналаприл, атенолол).
До начала исследования и затем каждые 3 ч пациенты оценивали выраженность
боли в горле и затруднения при глотании по визуальной аналоговой шкале (ВАШ 0–10
баллов), врач оценивал: гиперемию области зева (0–5 баллов), выраженность
отечности небных дужек (0–3 балла), наличие энантемы, увеличения шейных и
подчелюстных лимфатических узлов. По окончании лечения пациент давал оценку
общей динамики воспаления в горле и общего эффекта лечения (ВАШ 0–10 баллов), а
также переносимости препарата (хорошая, удовлетворительная,
неудовлетворительная).
Статистическая обработка полученных данных проводилась по методам
вариационной медицинской статистики (программа Statistica, version 5) с
применением критериев Фридмана, Вилкоксона, Манна-Уитни и методов описательной
статистики.
По результатам исследования, уже через 3 ч после первого приема стрепфена (к
12 ч первого дня исследования) отмечено достоверное уменьшение выраженности
болей в горле и затруднения при глотании. В дальнейшем снижение этих параметров
имело место через каждые 3 ч (р < 0,001, Friedman). Недостоверная динамика была
выявлена лишь однократно, к 9 ч 2-го дня исследования, по сравнению с вечером
1-го дня, когда перерыв в приеме стрепфена составил 12 ч (табл.
1).
Динамика выраженности болей в горле и затруднения при
глотании на фоне приема стрепфена
Признак |
До лечения |
1-й день |
2-й день |
3-й день |
4-й день |
12 ч |
15 ч |
18 ч |
21 ч |
9 ч |
15 ч |
9 ч |
21 ч |
9 ч |
Боль в горле (ВАШ 10 см) |
6,7±1,6 |
6,2±1,9 |
5,7±1,7 |
5,4±1,4 |
5,0±1,3 |
4,6±1,7 |
3,8±1,6 |
3,1±1,8 |
2,4±1,9 |
Медиана 0,5 (0–5) |
р |
|
<0,01 |
<0,01 |
<0,01 |
<0,05 |
Н/д |
<0,01 |
<0,01 |
<0,01 |
<0,01 |
Затруднение при глотании (ВАШ 10 см) |
5,2±1,9 |
4,6±1,9 |
4,1±1,7 |
4,0±1,5 |
3,5±1,3 |
3,4±1,7 |
2,6±1,4 |
1,9±1,5 |
Медиана 1 (0–5) |
Медиана 0 (0–4) |
р |
|
<0,01 |
<0,01 |
<0,05 |
<0,01 |
Н/д |
<0,01 |
<0,01 |
<0,01 |
<0,01 |
На фоне приема срепфена достоверно уменьшилась выраженность таких симптомов,
как гиперемия и отек небных дужек (p < 0,001, Friedmen), данные представлены в
таблице 2. Отмечено также уменьшение
размеров и количества шейных и подчелюстных лимфатических узлов (p < 0,0001,
Friedmen). Регионарная лимфаденопатия по окончании лечения стрепфеном
сохранялась лишь у 11 из 20 больных, имевших данный симптом до включения в
исследование.
Таблица 2. Динамика клинических параметров на фоне приема
стрепфена
Признак |
До лечения |
2-й день |
3-й день |
4-й день |
Гиперемия небных дужек (0–5 баллов) |
3,6+0,9 |
2,5+0,9* |
1,8+1,0* |
Медиана 0* (0–4) |
Отек небных дужек (0–3 балла) |
2,0+0,8 |
1,6+0,8* |
1,0+0,7* |
Медиана 0* (0–2) |
Энантема (0–3 балла) |
1,2+0,8 |
Медиана 1 (0–2) |
Медиана 1 (0–1) |
Медиана 0 (0–1) |
* Достоверное различие по сравнению с предыдущим днем (р < 0,005).
По окончании курса лечения у 18 пациентов, получавших стрепфен, (60%)
наступило полное выздоровление, в 6 (20%) случаях состояние расценивалось как
неполное выздоровление, не требовавшее, однако, назначения дополнительной
терапии. У двух человек с ОРВИ на фоне приема стрепфена были купированы симптомы
острого фарингита, однако сохранялись катаральные явления, потребовавшие
назначения симптоматической терапии. Антибактериальная терапия потребовалась 4
(13%) пациентам (табл. 3).
Таблица 3. Исход заболевания на фоне лечения стрепфеном
Выздоровление |
18 (60%) |
Неполное выздоровление |
6 (20%) |
Катаральные явления |
2 (6,7%) |
Назначение антибиотиков |
4 (13,3%) |
Динамика воспаления, ВАШ |
Снизилось на 5,8+1,7 (медиана 6, от 3 до 9) |
Эффективность, по мнению пациента, ВАШ |
6,9+2,5 (медиана 7, от 2 до 10) |
Развитие побочных эффектов |
1 (3%) |
Отмена из-за непереносимости |
0 |
Переносимость препарата в большинстве случаев (97%) оценивалась как хорошая.
У одного пациента при приеме стрепфена было отмечено изменение вкусовых
ощущений, что не потребовало, однако, ни отмены препарата, ни коррекции лечения.
Стрепфен хорошо сочетался с сопутствующей терапией, в частности отсутствовали
побочные эффекты у 6 больных, сочетавших прием препарата с системным применением
других НПВП (диклофенаком, нимесулидом, солпафлексом), и 6 пациентов,
принимавших «базисные» препараты для лечения ревматоидного артрита.
Отсутствовали побочные эффекты при совместном назначении стрепфена и
антигипертензивной терапии.
Подводя итог, можно сказать, что препарат стрепфен, предназначенный для
местного применения при болях в горле, быстро и эффективно подавляет локальный
воспалительный процесс в ротоглотке. Стрепфен сочетается с системным приемом
НПВП, что наиболее актуально для пациентов с ревматическими заболеваниями в
случаях, когда повышение дозы НПВП для купирования воспаления и болей в горле
неэффективно либо невозможно.
Для исключения повреждающего эффекта на слизистую при применении стрепфена
рекомендовано постоянно перемещать таблетку в полости рта.
Необходимо информировать больных о возможных побочных эффектах препарата и
противопоказаниях для его приема (в основном это переносимость НПВП, склонность
к астмоидным реакциям, обострение язвенной болезни желудка, цитопения).
Следует учитывать также, что препарат является симптоматическим
противовоспалительным средством и не предотвращает развития катаральных явлений
при ОРВИ. При отсутствии эффекта или недостаточной эффективности стрепфена (5
таблеток в сутки) в течение 3 дней, необходима коррекция схемы лечения с
последующим решением вопроса о назначении антибактериальной терапии.
Статья опубликована в журнале
Лечащий Врач