Особенности клинического течения и некоторые электрофизиологические характеристики миокарда у пациентов с сочетанием гастроэзофагеальной рефлюксной болезни и ишемической болезни сердца

Козлова И.В., Логинов С.В., Шварц Ю.Г.
Государственный медицинский университет, Саратов.

Сочетание гастроэзофагеальной рефлюксной болезни (ГЭРБ) и ишемической болезни сердца (ИБС) - распространенная клиническая ситуация [2, 5-7].

Установлено, что гастроэзофагеальный рефлюкс становится триггером каскада патологических реакций, осложняющих течение ИБС [1]. Описаны увеличение частоты рефлекторной стенокардии [4, 9], нарушений сердечного ритма [4, 13] на фоне ГЭРБ. Очевидно, что и наличие ИБС оказывает неблагоприятное влияние на течение ГЭРБ.

Исследований, посвященных взаимному влиянию ГЭРБ и ИБС недостаточно, результаты отдельных наблюдений противоречивы, а сами исследования немногочисленны [4, 9, 13].

Цель исследования - изучить особенности клинического течения и некоторые электрофизиологические характеристики миокарда по данным суточной и стандартной электрокардиографии у пациентов с сочетанием ГЭРБ и ИБС.

Для достижения поставленной цели на первом этапе работы нами было проанализировано 2200 историй болезни пациентов с ИБС, находившихся на лечении в отделениях кардиологии и терапии клиник Саратова в 2000-2001 гг. Из них эндоскопически было обследовано 120 пациентов. Учитывалось наличие у пациентов сочетания ГЭРБ (эндоскопически позитивной форм) и ИБС (нестабильной стенокардии, стенокардии напряжения II-IV функциональных классов, перенесенного инфаркта миокарда). Средний возраст эндоскопически обследованных пациентов составил 56±1,2 лет, преобладали мужчины - 31 (77,8%).

В ходе второго этапа работы обследовано 212 больных, находившихся на стационарном лечении в клиниках Саратова. Пациенты были разделены на 3 группы: в основную вошли 64 человека с сочетанием ГЭРБ и ИБС, группы сравнения - 84 пациента с ГЭРБ и 64 - с ИБС.

По половому и возрастному составу все три группы были сопоставимы: в группе пациентов с сочетанной патологией средний возраст составил 59±11,4 лет, женщин было 32 (50%); в группе пациентов с ГЭРБ средний возраст - 56±10,6 лет, женщин - 39 (46%); в группе пациентов с ИБС средний возраст - 59±11,0 лет, женщин - 28 (44%).

ГЭРБ диагностирована на основании клинико-эндоскопических и рентгенологических признаков [1, 2]. В исследование включались только больные с эндоскопически позитивной формой ГЭРБ. Облигатными признаками ИБС были либо указание на перенесенный Q-инфаркт миокарда, либо признаки ишемии при стресс-тестах на ЭКГ или эхокардиограмме при сочетании с типичной стенокардией.

Критерии исключения: нарушения ритма, острый инфаркт миокарда в течение последних 2-х месяцев, некоронарогенные формы поражения миокарда; пороки сердца, признаки развития острого или обострения хронического инфекционного заболевания, сердечная недостаточность IV функционального класса по NYHA, злокачественные новообразования, эндоскопически негативная форма ГЭРБ, осложненное течение сопутствующих гастроэнтерологических заболеваний.

Всем пациентам, обследованным на втором этапе работы, в течение 10 дней с момента поступления в стационар, проводился стандартный комплекс исследований, включающий фиброэзофагогастродуоденоскопию (ФЭГДС) с использованием эндоскопов фирмы "Olimpus" [1 2] рентгеноскопию пищевода и желудка [1, 2, 6]; на электрокардиограмме (ЭКГ), зарегистрированной в 12 отведениях по стандартной методике [11, 14] определялась продолжительность интервала QT (превышением нормы считалось увеличение интервала QT более 0,44 сек) [8], дисперсия интервала QT (QTd), которая рассчитывалась как разница между максимальным и минимальным значениями интервала QT (норма 20,2±11,7 мсек) [3, 8, 12, 14], подсчет корригированного интервала QT (QTc), который определялся по формуле Базетта (превышением нормы считалось QTc ) 0,46 сек для мужчин и более 0,47 сек для женщин) [3, 8, 14]; холтеровское мониторирование (ХМ) ЭКГ [4-7] проводилось в течение суток и по времени было ассоциировано с проведением кислотного перфузионного теста Бернштейна [5], который использовался, как своеобразная провокация, позволяющая косвенно судить о реакции сердечно-сосудистой системы на гастроэзофагеальный рефлюкс.

Для установления взаимосвязи количественных показателей и клинической формы заболевания использовался однофакторный дисперсионный анализ. Для оценки частоты возникновения изменений ЭКГ при проведении теста Бернштейна использовались процентные величины, а для их сравнения - оценки Пуассона для двух выборок, а также, критерий Х2 с коррекцией Йетса.

На I этапе исследования установлено, что среди пациентов с ИБС, обследованных клинически, электрокардиографически, эндоскопически преобладали больные с хроническими формами ИБС (62%). Из 120 пациентов у 40 (33,3%) выявлен эзофагит I-III степени, причем среди этих больных наиболее часто диагностирована нестабильная стенокардия (64,3%), а хронические формы ИБС сочетались с ГЭРБ существенно реже - лишь в 35,7% случаев (р<0,01). На основании этого можно предположить негативную роль гастроэзофагеального рефлюкса в обострении ИБС.

На II этапе исследования среди пациентов с ГЭРБ катаральный эзофагит выявлен у 49 (58,4%), эрозивный эзофагит - у 35 (41,6%) больных. В группе пациентов с ИБС преобладали пациенты с нестабильной стенокардией - 42 (66%) человека, хронические формы ИБС выявлены у 22 (34%) человек. У пациентов с сочетанной патологией катаральный эзофагит выявлен у 52 (81,25%), эрозивный эзофагит - у 12 (18,75%) человек, нестабильная стенокардия и хронические формы ИБС встречались примерно с одинаковой частотой - 33 (51,6%) и 31 (48,4%) пациент соответственно. Группы пациентов с сочетанной патологией, обследованные эндоскопически на I и II этапах исследования, сопоставимы по частоте выявленных катаральных и эрозивных изменений слизистой оболочки нижней трети пищевода.

 В анамнезе пациентов с ИБС достоверно чаще (р<0,05) встречался перенесенный инфаркт миокарда. Статистически достоверных различий по встречаемости хронической сердечной недостаточности и артериальной гипертензии в группах пациентов с ИБС и сочетанной патологией не установлено (табл. 1)

При анализе электрофизиологических особенностей миокарда установлено, что для больных с ИБС и сочетанной патологией характерны увеличенные значения QT, QTc и QTd по отношению к пациентам с ГЭРБ (табл. 2). При этом средние значения QTc, QTd в группе больных с сочетанной патологией были достоверно большими, чем у пациентов с ИБС. Таким образом, у больных с сочетанной патологией не только продолжительность, но и асинхронность процессов реполяризации миокарда существенно выше, чем у больных с изолированно протекающими ИБС и ГЭРБ, что указывает на более высокий риск фатальных аритмий, внезапной сердечной смерти.

Результаты динамического анализа электро-физиологических особенностей миокарда при холтеровском мониторировании на фоне теста Бернштейна приведены в табл. 3. У пациентов с изолированно протекающей ГЭРБ при проведении теста Бернштейна отмечена более низкая частота нарушений сердечной деятельности, достоверно отличающаяся (р<0,05) от таковой у больных, имеющих сочетанную патологию, а также их меньшая прогностическая неблагоприятность.

В группе пациентов с ИБС по сравнению с больными, страдающими сочетанной патологией существенно реже возникали ишемические изменения по сегменту ST и зубцу Т, а также пароксизмы суправентрикулярной тахикардии.

Приведенные результаты свидетельствуют о негативной роли гастроэзофагеального рефлюкса в течении ИБС, усугублении негативных электрофизиологических процессов в миокарде при сочетании ИБС и ГЭРБ.

1. Среди пациентов с ишемической болезнью сердца гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь значительно чаще выявляется у лиц с нестабильной стенокардией.
2. У больных с сочетанной патологией длительность и асинхронность процессов реполяризации миокарда существенно выше, чем у больных с изолированно протекающими ишемической болезнью сердца и гастроэзофагеальной рефлюксной болезнью.
3. Проведение теста Бернштейна при суточном мониторировании ЭКГ у пациентов с сочетанием ишемической болезни сердца и гастроэзофагеальной рефлюксной болезни позволяет выявлять готовность к возникновению фатальных аритмий на фоне нарастающей ишемии миокарда, что может быть использовано для прогнозирования течения ишемической болезни сердца у данной категории больных.

1. Гриневич В.Б., Саблин О.А., Богданов И.В. Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь и пищевод Баррета: учебное пособие. - СПб, 2001. - 29 с.
2. Ивашкин В.Т., Трухманов А.С. Болезни пищевода.- М.: Триада-х, 2000. - 179 с.
3. Никитин Ю.П., Кузнецов А.А. Дисперсия интервала QT //Кардиология. 1998. № 5. С. 58-62.
4. Пасечников В.Д., Ивахненко О.И., Слинько Е.Н., Ковалева Н.А. Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь с атипичными клиническими проявлениями // Рос. журн. гастроэнтерол., гепатол., колопроктол. 2002. Т. 12, прил. № 17. Материалы Восьмой Российской Гастроэнтерологической недели. С. 10.
5. Сторонова О.А., Трухманов А.С., Драпкина О.М., Ивашкин В.Т. Эзофагогенные и коронарогенные боли в грудной клетке: проблемы дифференциальной диагностики //Там же. 2002. № 1. С. 68-72.
6. Таранченко Ю.В., Звенигородская Л.А. Дифференциальная диагностика загрудинных болей при сочетании гастроэзофагеальной рефлюксной болезни с ишемической болезнью сердца //Consilium-medicium. Приложение. Т. 04 / № 6. 2002.
7. Шишлов А.Ю., Дымшиц М.А. Одновременное рН- и ЭКГ-мониторирование при гастроэзофагеальной рефлюксной болезни и ишемической болезни сердца // Актуальные вопросы внутренней медицины и педагогики. - М.: Изд. Дом "Русский врач", 2000. С. 132-136.
8. Школьникова М.А. Синдром удлиненного интервала QT. - М.: Медпрактика, 2001. С. 46-80.
9. Davies Н.А., Rush Е.N., Lewis М.1. et а1. Esophageal stimulation lowers exertional angina threshold // Lancet. 1985. №1 Р.111,
10. Day С.P., McComb УМ., Campbell R.WF. QT dispersion: an indication of arrhythmia risk in patients with long QT intervals // Вг. Heart J. 1990. Р. 342-344.
11. Khan Ijaz А. Long ОТ syndrome: Diagnosis and management // Curriculum in Cardiology. 2002. Р. 143.
12. Linker N.J., Colonna P., Kekwick С.А. et al. Assessment of QT dispersion in symptomatic patients with congenital long QT syndromes. Am. J. Cardiol. 1992. Vol. 69: Р. 634-638.
13. Richter J.Е. Atypical Presentation of Gastroesophageal Reflux Disease. Motility. Clinical perspectives in Gastroenterology / Issue 34. 1996. Р. 7-10.
14. Zabel М., Portnolt J., Franz М. Electrocardiographic indexes of dispersion of ventricular repolarization: an isolated heart validation study. Am. J. Coll. Cardiol. 1995. Vol. 25. Р. 746-752.

Статья опубликована на сайте http://www.gastroscan.ru