Новые технологии в хирургическом лечении гастроэзофагеальной рефлюксной болезни

Проф. О.В. ГАЛИМОВ, канд. мед. наук В.О. ХАНОВ, Э.Х. ГАПТРАКИПОВ
Кафедра хирургических болезней и новых технологий ГОУ ВПО "Башгосмедуниверситет Росздрава", Уфа

В статье обобщается опыт хирургического лечения 298 больных с гастроэзофагеальной рефлюксной болезнью как лапаротомным способом, так и с применением малоинвазивных технологий. Описан новый способ антирефлюксных вмешательств с использованием синтетических имплантатов. Проанализированы ближайшие и отдаленные результаты предложенных методик. При изучении отдаленных результатов четко прослеживается преимущество лапароскопических методик. Отличные и хорошие результаты получены у 82,3% пациентов.

Surgical treatment of 298 patients with gastroesophageal reflux disease with both laparotomy and mini-invasive technologies is analyzed. New method of anti-reflux surgeries using synthetic implants is described. Short- and long-term results are analyzed. Advantage of laparoscopic procedures is demonstrated in long-term period. Excellent and good results were achieved at 82.3% patients.

Введение

Высокая распространенность гастроэзофагеальной рефлюксной болезни (ГЭРБ), наличие как типичных ее симптомов, значительно ухудшающих качество жизни больных, так и нетипичных клинических проявлений (псевдокоронарный и бронхоастматический синдромы, неврологические расстройства и др.), часто осложненное течение делают проблему лечения этого заболевания чрезвычайно актуальной [1,4, 8]. В последние годы был достигнут значительный прогресс в хирургии ГЭРБ. При обсуждении современных методов коррекции ГЭРБ во главу угла ставится прежде всего функциональная роль пищеводно-желудочного перехода. Именно в различии понимания функционирования сложного механизма, препятствующего желудочнопищеводному рефлюксу, состоит принципиальная разница предлагаемых методов. Из вышеизложенного следует, что к хирургической коррекции ГЭРБ предъявляются два основных требования. Первое — восстановление нормальной анатомии путем репозиции кардии и удержания ее под диафрагмой. Второе (наиболее существенное) — создание антирефлюксного барьера, который обеспечивается благодаря формированию постоянного острого кардио-фундального угла. Предложено большое количество методов хирургической коррекции ГЭРБ [3, 5, 6, 12]. Обилие оперативных вмешательств при рефлюкс-эзофагите свидетельствует об отсутствии методики, которая бы полностью удовлетворяла хирургов, была бы безопасной и не давала бы побочных эффектов. Хирургическое лечение ГЭРБ улучшилось в связи с широким внедрением новых миниинвазивных хирургических технологий.

Материал и методы

Нами накоплен опыт хирургического лечения 298 больных ГЭРБ. Женщин было 199, мужчин — 99, возраст больных от 23 до 73 лет (в среднем 54,5 года). Длительность заболевания составляла от 1,5 до 20 лет. Основными клиническими проявлениями заболевания у них были дисфагия и боли за грудиной, иррадиирующие в межлопаточную область, жалобы на изжогу и отрыжку, возникающие после приема пищи. Инструментальное обследование пациентов включало фиброэзофагогастродуоденоскопию с прицельной биопсией, рентгенологическое исследование пищевода и желудка, внутрижелудочную рН-метрию, эзофагоманометрию, выполненные по стандартным методикам.

Показаниями к хирургическому лечению ГЭРБ считали:

— наличие осложнений в виде пептического эзофагита с явлениями изъязвления и стенозирования, повторных кровотечений и развития гипохромной анемии, аспирационных бронхолегочных осложнений; пищевод Барретта;

— рефлюкс-эзофагит с выраженными клиническими проявлениями, подтвержденный результатами инструментального обследования (рентгеноскопия, рН-метрия, эзофагоманометрия) и не поддающийся консервативной терапии;

— сопутствующие заболевания, требующие хирургического лечения.

Распределение пациентов в зависимости от показаний к оперативному лечению представлено на рис. 1. У большинства наблюдавшихся нами больных ГЭРБ (158) имелись сопутствующие хирургические заболевания.

Рис. 1. Показания к операции у больных с рефлюксэзофагитом

211 пациентов перенесли традиционную, т.е. открытую, лапаротомную операцию. В последние годы при лечении этого заболевания предпочтение отдавали миниинвазивным вмешательствам. Лапароскопические операции успешно выполнены 87 больным. При выборе антирефлюксной операции предпочитали фундопликацию по Nissen в различных модификациях (269 пациентов) как наиболее адекватную процедуру, способную противостоять забросу желудочного содержимого в пищевод. Эзофагофундорафию выполнили 29 больным при снижении клапанной, но относительно сохраненной по данным эндоманометрии жомной функции кардии. Выполнение крурорафии считали показанным при расширении пищеводного отверстия более 3,5 см. Измерение пищеводного отверстия осуществляли разработанным способом1. Диафрагмокрурорафия осуществлена в 108 наблюдениях. При сочетании ГЭРБ с другими заболеваниями органов брюшной полости, требующими хирургической коррекции, в 148 наблюдениях выполнены симультанные вмешательства, из них лапароскопически в 49. Наиболее часто сочетанные вмешательства наряду с коррекцией кардии включали холецистэктомию (89), различные варианты ваготомии при дуоденальной язве (29), удаление доброкачественных опухолей яичников (16), висцеролиз (11), грыжесечение (4).

Результаты

Помимо диагностических ошибок, ведущих к неправильному отбору больных и определению показаний к операции, причиной неудач хирургического лечения ГЭРБ могут быть определенные анатомические и технические предпосылки [2, 9, 11, 15]. Одним из вариантов антирефлюксной операции, которая получила очень противоречивые оценки, является операция Angelchik [7]. Сущность вмешательства заключается в подшивании к кардии кольцевидного силиконового протеза, дозирующего ее просвет. Широкое клиническое использование этой операции сопровождалось некоторыми неблагоприятными последствиями — миграцией протеза в просвет желудочно-кишечного тракта, в брюшную и даже плевральную полость. Наиболее распространенным способом хирургического лечения ГЭРБ, скользящих грыж пищеводного отверстия диафрагмы является метод, предложенный в 1956 г. R. Nissen [13]. Различные его модификации, когда фундопликационная манжета охватывает пищевод не по всему периметру (Toupet, Dor), в дополнении к крурорафии используются большинством современных хирургов [3, 10, 12].

Существенным недостатком известных способов коррекции патологических изменений кардии является то, что швы, накладываемые на ножки диафрагмы, приводят к разволокнению мышцы и прорезываются. В результате пищеводное отверстие оказывается несостоятельным, что приводит к соскальзыванию и смещению фундопликационной манжеты в заднее средостение, а также к рецидиву ГЭРБ или формированию параэзофагеальной грыжи [14, 16]. Напротив, стремление хирургов провести надежную диафрагмокрурорафию, накладывая швы на неизмененные ткани и захватывая таким образом большие порции ножек диафрагмы, может привести к чрезмерному сужению пищеводного отверстия и обречь пациента на стойкую послеоперационную дисфагию.

Нами предложен новый способ2, техническая сущность которого основана на предупреждении осложнений, связанных с патологическим сужением пищеводного отверстия, а также соскальзывания манжеты и ухудшения тем самым антирефлюксных свойств кардии. Кроме того, достоинством способа является относительная простота выполнения, доступность используемого материала, возможность широкого применения в хирургических стационарах. Метод можно применять в лапаротомном и лапароскопическом варианте. Последний дает возможность его использования в миниинвазивной хирургии.

Предложенную операцию осуществляли следующим образом. Под интубационным наркозом накладывали пневмоперитонеум, используя стандартные точки установки троакарных портов, вводили видеолапароскоп и манипуляторы. Оценивали состояние кардии, пищеводного отверстия диафрагмы. В желудок больного вводили толстый зонд. Желудок оттягивали в каудальном направлении и надсекали брюшину над абдоминальным участком пищевода, осуществляли его мобилизацию. Обойдя пищевод, продевали вокруг него резиновую держалку и оттягивали ее в вентрокаудальном направлении. Затем подготавливали синтетический эксплантат из политетрафторэтилена (PTFE) размером 8x8 см, в центре эксплантата вырезали круг диаметром 2,5 см, сообщающийся благодаря радиальному разрезу с внешней границей. Эксплантат скручивали в трубочку для проведения его в брюшную полость через троакар (10 мм). Манипуляторами захватывали эксплантат, расправляли его и устанавливали таким образом, что края разреза эксплантата охватывали пищевод, который оказывался в вырезанном отверстии эксплантата (рис. 2).

Рис. 2. Проведение протеза вокруг абдоминального отдела пищевода.

Края разреза политетрафторэтиленовой сетки сшивали в виде дупликатуры, при этом в шов захватывали правую ножку диафрагмы и отдельными швами (4-6) эксплантат фиксировали к диафрагме. Мы подшивали протез к диафрагме ручными интракорпоральными швами или с помощью эндостеплера (рис. 3).

Рис. 3. Фиксация протеза к диафрагме с помощью эндостеплера

Далее фундопликационную манжету формировали, проводя заднюю стенку дна желудка позади пищевода с фиксацией в нижней точке к медиальной поверхности пищевода 1-2 швами на 2 см выше анатомической кардии. Затем выше этой точки на протяжении не менее 4 см переднюю стенку дна желудка сшивали с проведенной позади пищевода задней стенкой дна желудка. Для формирования манжеты обычно бывает достаточно наложить 2-3 шва. Операция в законченном виде представлена на рис. 4.

Рис. 4. Операция в законченном виде: сформирована фундопликационная манжета, грыжевой дефект закрыт протезом

Предлагаемый способ применили в клинике у 28 пациентов с ГЭРБ. Осложнений, связанных с применением способа, не выявлено. Средняя продолжительность операции составила 119 мин.

Обсуждение

Нами проанализированы результаты лечения всех пациентов с ГЭРБ в ближайшие, а 75 больных в отдаленные сроки после хирургического вмешательства. В наших наблюдениях летальных исходов не было. Интраоперационные осложнения диагностированы у 2 (0,7%) больных, у которых антирефлюксные операции выполняли лапароскопическим способом: у одного — повреждение левого плеврального синуса с развитием пневмоторакса, у другого — повреждение задней стенки пищевода. Конверсия выполнена у одного пациента с повреждением пищевода. Такая тактика избрана потому, что с технической точки зрения представлялось затруднительным лапароскопическое ушивание возникшего дефекта задней стенки пищевода. У 245 пациентов в ближайшем послеоперационном периоде исчезли все основные проявления заболевания, они выписаны по выздоровлении на 4—10-е сутки после операции. Ранние послеоперационные осложнения, непосредственно связанные с антирефлюксными процедурами , диагностированы у 54 (18,1%) пациентов, из них после лапароскопических вмешательств у 17 (5,7%). Наиболее частым ранним послеоперационным осложнением стала преходящая дисфагия, отмеченная в 39 (13,1%) наблюдениях. При этом у всех больных с данным осложнением антирефлюксная операция включала диафрагмокрурорафию. В последнее время мы отказались от ушивания ножек диафрагмы, считая, что одна фундопликация обеспечивает достаточный антирефлюксный механизм кардии у больных ГЭРБ. При значительном расширении пищеводного отверстия (при диафрагмальной грыже) считаем целесообразным использовать предложенный нами способ пластики синтетическим протезом, исключающий развитие осложнений, связанных с патологическим сужением пищеводного отверстия. Нарушения функции органов дыхания имели место в 5 (1,7%) наблюдениях. У 3 больных развился реактивный серозный плеврит, обусловивший необходимость выполнения 2—4 плевральных пункций с целью эвакуации экссудата. В 2 наблюдениях развилась послеоперационная пневмония. Как и нагноение раны (7 больных), данное осложнение наблюдалось лишь у пациентов, оперированных из традиционного лапаротомного доступа. В 3 наблюдениях послеоперационный период осложнился острым суральным флеботромбозом. Эти осложнения носили преходящий характер и были купированы консервативной терапией.

Применение лапароскопической технологии у больных ГЭРБ привело к сокращению длительности послеоперационного пребывания в стационаре до 3-6 дней. Значительно сократилось количество послеоперационных осложнений. В группе лапароскопических операций осложнения, характерные для лапаротомного доступа, отсутствовали. Необходимо отметить раннюю активизацию всех больных после лапароскопических операций, а также раннее восстановление моторно-эвакуаторной функции желудочно-кишечного тракта.

Отдаленные результаты изучены у 79 больных (в том числе у 32 после симультанных вмешательств) в сроки от 1 года до 15 лет после операции. Оценку проводили по четырехбалльной системе на основании данных клинико-инструментального обследования. Результаты лечения больных, оперированных по поводу изолированной ГЭРБ, и пациентов, перенесших сочетанные вмешательства, включающие коррекцию кардии и устранение сопутствующих абдоминальных заболеваний, несколько различались (рис. 5).

Рис. 5. Отдаленные результаты хирургического лечения ГЭРБ

Результат считали отличным, когда полностью отсутствовала клиническая картина заболевания. Хорошие результаты характеризовались тем, что больные предъявляли какие-либо жалобы на периодически возникающие симптомы желудочного дискомфорта и расстройства пищеварения легкой степени, но при контрольном обследовании патологических изменений органов брюшной полости у них не выявлялось. Отличные и хорошие результаты отмечены у 65 (82,3%) пациентов. В группах после изолированной коррекции ГЭРБ и симультанных операций 37 (78,7%) и 28 (87,5%) больных соответственно сохраняют трудоспособность, не нуждаются в приеме медикаментов. Группу с удовлетворительными результатами составили 12 (15,2%) больных, которые после проведенных медико-реабилитационных мероприятий отмечали улучшение состояния, но у которых оставались или возникли после операции те или иные нарушения, подтвержденные объективными методами исследования, не требующие стационарного или интенсивного амбулаторного лечения. Эти нарушения не оказывали существенного влияния на трудоспособность, восстановленную после операции. Двое пациентов из этой группы после перенесенных лапаротомных вмешательств были оперированы по поводу послеоперационной вентральной грыжи. Неудовлетворительный результат отмечен в 2 (2,5%) наблюдениях, в которых операция не принесла существенного улучшения самочувствия: одном после ваготомии сохранилась гиперсекреция с рецидивом пептической язвы, по поводу чего впоследствии выполнена резекция желудка; в другом — выраженный болевой синдром на фоне периодического обострения хронического панкреатита, в связи с чем было необходимо периодическое стационарное или постоянное амбулаторное лечение.

Таким образом, наш клинический опыт показывает, что конечные результаты лечения больных, оперированных по поводу изолированной ГЭРБ, хуже, чем у пациентов, перенесших сочетанные вмешательства, включающие коррекцию кардии и устранение сопутствующего абдоминального заболевания.

В условиях реформирования системы здравоохранения, повсеместного внедрения и совершенствования миниинвазивных технологий отбор больных на антирефлюксную операцию при ГЭРБ должен вестись по строгим показаниям, основанным на данных комплексного клинико-инструментального обследования, включающего проведение рентгенологических проб, фиброэндоскопии, рН-метрического и эзофагоманометрического мониторинга.

Лапароскопические операции при лечении больных ГЭРБ являются операциями выбора, способствуют уменьшению числа осложнений, улучшению результатов лечения.

ЛИТЕРАТУРА

1. Ермолов А.С., Пинчук Т.П., Абакумов М.М. и др. Инструментальная диагностика рефлюкс-эзофагита. Хирургия 2003; 10: 25-32.

2. Корняк Б.С, Кочатков А.В. Неудачи антирефлюксной хирургии. Показания к повторным операциям и результаты лечения. Эндоскоп хир. 2004; 2: 4—И.

3. Кубышкин В.А., Корняк Б.С. Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь. М: Спрос 1999; 208.

4. Трухманов А.С. Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь: клиника, диагностика, лечение. Библиотека МРЖ. Болезни органов пищеварения 2001; 3: 1: 19-24.

5. Чернов В.П., Хитарьян А.Г. Грыжи пищеводного отверстия диафрагмы. Эпидемиология, патогенез, клиника, диагностика и лечение. Ростов-на-Дону 2000; 189.

6. Черноусое А.Ф., ШестаковА.Л., Тамазян П.С. Рефлюкс-эзофагит. М 1999; 136.

7. Angelchik J.P., Cohen R. A new surgical procedure for the treatment of gastroesophageal reflux and hiatal hernia. Surg Gynecol Obstet 1979; 148: 246.

8. Anvari M., Allen С Five-Year Comprehensive Outcomes Evaluation in 181 Patients After Laparoscopic Nissen Fundoplication. J Am Coll Surg 2003; 196:51-57.

9. Contini S., Zinicola R., Bertele'A etal. Dysphagia and clinical outcome after laparoscopic Nissen or Rossetti fundoplication: Sequential prospective study. World J Surg 2002; 26: 1106-1111.

10. Granderath F.A., Kamolz Т., Schweiger U.M., Pointner R. Quality of life, surgical outcome, and patient satisfaction three years after laparoscopic Nissen fundoplication. World J Surg 2002; 26: 1234—1238.

11. Graziano K, Teitelbaum D.H., McLean К et al. Recurrence After Laparoscopic and Open Nissen Fundoplication: A Comparison of the Mechanisms of Failure. Surg Endosc 2003; 17: 704—707.

12. Heider T.R., Behrns K.E., Koruda M.J. et al. Fundoplication Improves Disordered Esophageal Motility. J Gastrointest Surg 2003; 7: 159— 163.

13. Nissen R. Gastropexy and fundoplication in surgical treatment of hiatus hernia. Am J Dig Dis 1961; 6: 954.

14. Varshney S., Kelly J.J., Branagan G., Somers S. Angelchik prosthesis revisited. World J Surg 2002; 26: 129-133.

15. Velanovich V. The Effect of Chronic Pain Syndromes and Psychoemotional Disorders on Symptomatic and Quality-of-life Outcomes of Antireflux Surgery. J Gastrointest Surg 2003; 7: 53—58.

16. Ziad T. Awad, Declan J. Magee, Nashaat Wanis, Amir Firozvi. Type ГУ Hiatal hernia post laparoscopic Nissen fundoplication: Report of a Case. Surg

Статья опубликована на сайте http://www.gastroscan.ru