Функциональное состояние гастродуоденального комплекса после проксимальной резекции желудка у больных с варикозным расширением вен пищевода и желудка

Г.К. Жерлов, А.П. Кошевой, С.А. Соколов, Д.В. Зыков, А.В. Карпович, Т.Г. Жерлова

С учетом принципов функциональной хирургии и прецизионной техники авторами разработана операция проксимальной резекции желудка с пластикой кардии, которая выполнена 21 больному с варикозным расширением вен пищевода и желудка, сроки наблюдения составляют от 2 до 23 лет. Применение новых подходов обусловило необходимость изучения оперированного желудка, его секреторной и моторной функций для определения возможности использования операции в плановой и экстренной хирургии портальной гипертензии с целью не только устранения источника кровотечения, но и достижения хороших функциональных результатов и обеспечения приемлемого качества жизни. Полученные результаты позволяют считать вмешательство эффективным методом профилактики и лечения кровотечений портального генеза.

Среди операций при варикозном расширении вен (ВРВ) пищевода и желудка особое место занимала проксимальная резекция желудка и резекция дистальной части пищевода 2, 3, 8, 9. Частичная эзофагогастрэктомия, по данным А.К. Ерамишанцева, В.М. Лебезева 2, устраняя риск рецидива кровотечения, сопровождалась диспепсическими расстройствами, которые у 42,6% больных сочетались с тяжелой агастральной астенией и рецидивами массивных эрозивно-язвенных кровотечений (30%), поэтому показания к операции были сужены. Однако срок наблюдения за некоторыми больными превысил 30 лет, рецидивов кровотечения не отмечалось, больные сохранили трудоспособность при небольшом дефиците массы тела. Анализ этих наблюдений позволяет считать операцию показанной, когда другого пути помочь больным не остается, и эта проблема требует дальнейшего изучения 3.

Внедрение технологий разобщения гастроэзофагеального коллектора c выполнением принципов функциональной хирургии и прецизионной техники, применение новых подходов к проксимальной резекции желудка диктуют необходимость изучения оперированного желудка для определения возможности использования операции в плановой и экстренной хирургии портальной гипертензии (ПГ) с целью не только устранения источника кровотечения, но и достижения хороших функциональных результатов, исключения осложнений и неблагоприятных последствий вмешательства и обеспечения хорошего и отличного качества жизни.

Цель исследования - изучить секреторную и моторную функции культи желудка после проксимальной его резекции в модификации клиники у больных с ВРВ пищевода и желудка.

Материал и методы

В основу исследования положены материалы наблюдений за 21 больным с ВРВ пищевода и желудка. У 12 (57,2%) пациентов отмечен синдром внутрипеченочной ПГ, в анамнезе у них были пищеводно-желудочные кровотечения или разобщающие операции. У 7 (33,3%) пациентов ВРВ желудка было связано с внепеченочной ПГ и обусловлено тромбозом или аномалиями развития воротной вены. У 2 (9,5%) больных диагностирована смешанная форма ПГ. Сроки наблюдения составляют от 2 до 23 лет. Возраст больных был от 29 до 64 лет (в среднем 48,3±7,6 года). Мужчин было 8 (38,1%), женщин — 13 (61,9%). Трофические изменения слизистой пищевода были выявлены у 14 (66,7%) пациентов, из них катаральный эзофагит определен у 11 (52,4%), эрозивный эзофагит — у 3 (14,3%) больных. Недостаточность кардии визуализирована у 10 (47,6%) больных.

Больным выполнена проксимальная резекция желудка с пластикой кардии, при проведении которой придерживались следующих правил 4.

1. Операцию выполняли из чрезбрюшинного доступа. Во всех наблюдениях использовали ранорасширитель Сигала.

2. Соблюдали правила асептичности и атравматичности: не накладывали раздавливающих зажимов на остающуюся часть желудка и пищевод; широко использовали механический шов, что позволяло избежать истечения содержимого органов в операционную рану.

3. Резекцию дистальной части пищевода выполняли в минимальном объеме.

4. Анастомозируемые органы рассекали и сшивали строго послойно.

5. Создавали искусственную кардию: мышечный жом на дистальном конце пищевода высотой 10—12 мм и клапан из слизисто-подслизистых оболочек пищевода и культи желудка высотой 28—30 мм.

6. Стволовую (селективную) ваготомию и пилоропластику не выполняли.

7. При определении объема резекции основывались на распространенности патологических изменений в стенке желудка. При наличии ВРВ в стенке субкардиального отдела и дна желудка проксимальную резекцию выполняли в объеме 1/3 органа, при наличии изменений в теле желудка — в объеме 1/2 органа. Анатомические границы были следующие: при резекции 1/3 желудка дистальная линия резекции по малой кривизне проходила на 3 см выше угла желудка, по большой кривизне — на 2 см выше точки von Goethem. При проксимальной резекции 1/2 органа линия резекции по малой кривизне проходила в области угла, по большой кривизне — на уровне точки von Goethem.

Для оценки секреторной функции применяли метод кратковременной внутрижелудочной рН-метрии в свободном режиме на аппарате «Гастроскан-5» (Россия) с использованием 3- и 5-канальных назогастральных зондов. Полученные данные обрабатывали в операционной системе Windows 98 с помощью специализированного программного обес­печения. Исследование проводили у 17 пациентов в ближайшие (до 3 мес) и у 11 в отдаленные (от 1 года до 12 лет) сроки после операции. Показатели сравнивали с дооперационными данными. Во всех группах пациентов определяли базальную и стимулированную секрецию желудочного сока, осуществляли регистрацию дуоденогастральных и гастроэзофагеальных рефлюксов.

Для уточнения характера нарушения пассажа пищи исследовали моторику культи желудка и двенадцатиперстной кишки (ДПК) с помощью антродуоденальной манометрии на аппарате «Polygraf ID» (Дания) у 12 пациентов до операции и у 13 пациентов в отдаленные (1—12 лет) сроки после операции. Гибкий перфузионный катетер размещали так, чтобы 1—2 проксимальных датчика располагались в антральном отделе желудка (АОЖ), дистальные датчики — в постбульбарном отделе ДПК. Полученные данные обрабатывали программным обеспечением Polygram Net™ в операционной системе Windows XP.

При трансабдоминальном ультразвуковом исследовании, выполненном на аппарате «Echo Camera SSD-1700» фирмы «Aloka» (Япония) у 18 пациентов в раннем послеоперационном периоде и у 11 в отдаленном, оценивали следующие параметры: 1) состоятельность сформированного анастомоза по величине и функции смыкания просвета и дополнительным структурным элементам пластики 7, угол гастроэзофагеального перехода; 2) наличие свободной жидкости и остатков пищи в полости культи желудка, их количество, структуру и толщину стенки при исследовании натощак; 3) топографию, содержимое культи желудка, заполненного жидкостью; форму и объем органа по величине очерченной площади во фронтальном сечении SF 5; 4) собственно моторную функцию желудка с помощью анализа частоты, скорости и амплитуды перистальтической волны 6, определения периода полувыведения содержимого; 5) состоятельность сохраненного привратника; 6) антродуоденальную координацию.

Статистическая обработка полученных результатов проведена на компьютере IBM PC с помощью программы обработки данных «Биостатистика» (Copyright© 1998 McGraw Hill, перевод на русский язык, 1998, издательский дом «Практика»).

Результаты

При исследовании секреторной функции желудка у 17 больных в ближайшие сроки нормацидность (рН 1,6—2,0) установлена у 9 (52,9%) из них (рис. 1), гипацидность (рН 2,1—4,8) — у 5 (29,4%) и анацидность (рН>5,9) — у 3 (17,7%). При сравнении этих показателей с показателями у 10 пациентов, обследованных до операции, у всех отмечено повышение уровня базального рН в среднем на 1,9±0,3. Сходная тенденция выявлена и при анализе стимулированной секреции: нормацидность (рН 1,2—1,9) отмечена у 8 (47,0%) пациентов, гипацидность (рН 2,5—5,4) — у 6 (35,3%) и анацидность (рН>5,9) — у 3 (17,7%). Следует отметить, что ни у одного обследованного пациента в послеоперационном периоде не было выявлено гиперацидности как при базальной, так и при стимулированной секреции.

Рисунок 1. Результат краткосрочной рН-метрии больного Л., 49 лет, 3 мес после операции
 

Примечание. Нормацидность, резкое повышение интенсивности кислотопродукции на фоне базальной секреции (а) и субмаксимальной стимуляции гистамином (б). Дуоденогастральных рефлюксов не зарегистрировано. Отрицательный результат теста медикаментозной ваготомии (в).

При обследовании 11 пациентов в сроки от 1 года до 12 лет уровень базальной желудочной секреции не имел достоверных различий с данными ближайших сроков: нормацидность (рН — 1,6—2,0) — у 5 (45,4%), гипацидность (рН 2,1—4,7) — у 3 (27,3%) и анацидность (рН>5,9) — у 3 (27,3%). При этом следует отметить тенденцию к снижению уровня рН (кроме больных с анацидностью) по сравнению с ближайшими сроками в среднем на 0,2±0,03 (рис. 2, а). При стимуляции гистамином отмечена сходная тенденция к незначительному снижению рН по сравнению с ближайшим периодом: нормацидность (рН 1,2—2,0) — у 4 (36,4%) пациентов, гипацидность (рН 2,3—5,3) — у 4 (36,4%) и анацидность (рН>5,9) — у 3 (27,2%) (рис. 2, б).

Рисунок 2. Показатели базальной кислотности желудочного сока и кислотности желудочного сока после стимуляции гистамином у пациентов до операции и в послеоперационном периоде

Примечание: а — показатели базальной кислотности желудочного сока у пациентов до операции и в послеоперационном периоде; б — показатели кислотности желудочного сока после стимуляции гистамином у пациентов до операции и в послеоперационном периоде.

Такое изменение базальной и стимулированной кислотопродукции в ближайшем послеоперационном периоде объясняется непосредственным результатом резекции части органа; лишь у небольшой группы пациентов (до 17%) с исходным низким уровнем кислотопродукции развилась анацидность после операции. Отсутствие больных с гиперацидностью свидетельствует о надежной профилактике негативного воздействия соляной кислоты на слизистую культи желудка и пищевода. В отдаленном периоде тенденция к повышению базального и стимулированного уровня рН у большинства пациентов и увеличение доли пациентов с анацидностью свидетельствуют о снижении общего числа секретирующих клеток эпителия в результате прогрессирования гастропатии с постепенным развитием атрофического гастрита.

При внутрижелудочной рН-метрии ни у одного из пациентов, обследованных в ближайшие и отдаленные сроки, не было зарегистрировано гастроэзофагеальных рефлюксов. Частота дуоденогастральных рефлюксов в отдаленные сроки — 5 (45,4%) из 11 пациентов — оказалась ниже по сравнению со сроками до 3 мес после операции — 8 (47,1%) из 17 пациентов. Несмотря на снижение частоты рефлюксов говорить о достоверности результатов, основываясь только на данных рН-метрии, преждевременно, поскольку у пациентов с гипацидностью и тем более с анацидностью такие рефлюксы не всегда верифицируются.

Результаты антродуоденальной манометрии оценивались по следующим показателям: 1) структурность мигрирующего моторного комплекса (ММК): присутствие 3-й фазы во всех отделах антродуоденальной зоны на фоне тощаковой активности; 2) общая продолжительность ММК и отдельных его фаз; 3) преимущественное направление распространения сокращений во 2-ю и 3-ю фазы ММК; 4) средние амплитуды сокращений в АОЖ и ДПК во 2-ю и 3-ю фазы ММК.

При статистической обработке полученных данных достоверных различий между сравниваемыми группами не отмечено, что подтверждает мнение о малом влиянии операции на моторику культи желудка при сохранении достаточного ее объема и ДПК в отдаленные сроки. В то же время практически по всем показателям сократительной деятельности у больных циррозом печени отмечается тенденция к отклонению от нормативов (рис. 3). Такие сдвиги могут быть обусловлены дистрофическими изменениями нервных клеток интрамуральных сплетений желудка и ДПК при ПГ, что приводит к компенсаторному увеличению количества отростков нейронов и формированию синапсов между ними, обеспечивающих симметричное проведение нервного импульса без синаптической задержки, вызывая асинхронные сокращения мускулатуры и создавая участки спазмов или атонии. Полученные результаты согласуются с данными, описанными в отечественной литературе 1.

Рисунок 3. Антродуоденальная манометрия пациента Д., 51 года, 3 года после операции

Примечание. Нарушение соотношения периодов покоя (1-я фаза) и моторной активности (2-я и 3-я фазы) за счет укорочения 1-й фазы. Гиперкинезия антрального отдела желудка (каналы Proximal, Ano 5, Ano 6). Нарушение антродуоденальной координации. Гипофункция 2-й фазы. Компенсаторная гиперфункция 3 фазы.

В качестве контроля функции сформированного эзофагокардиального анастомоза у всех 13 пациентов, обследованных в отдаленные сроки методом антродуоденальной манометрии, в конце исследования проводили пищеводную манометрию. У 3 из 13 пациентов выявлено повышение внутрижелудочного давления, при этом ни у одного пациента не отмечено снижения среднереспираторного давления пищеводно-желудочного соустья менее 25 мм рт.ст. при сохраненных его клапанной и сфинктерной функциях.

При ультразвуковой визуализации гастроэзофагеального анастомоза исследовали состояние сформированного мышечного жома и инвагинационного клапана. Искусственный сфинктер пищевода — жом представлял собой гетерогенную структуру цилиндрической формы с чередованием слоев стенки пищевода различной эхогенности с удвоенным мышечным слоем. Толщина мышечной дубликатуры в отдаленные сроки в норме составляла 4—5 мм, длина — 11—14 мм. Наружный диаметр жома был равен 15—17 мм, просвет сомкнут и составлял 0—1 мм. При регистрации раскрытия просвета он был равен 3—5 мм. Контур клапана — прототипа складки Губарева — имел довольно четкие границы, структура была средней эхогенности без дополнительных включений, форма походила на бутон цветка, протяженность складок составила 10—14 мм (рис. 4, а). При пассаже жидкости регистрировали раскрытие просвета анастомоза до 3—5 мм, заброс жидкости из культи желудка в пищевод не определяли. Дополнительного скопления жидкости за наружной стенкой анастомоза не было.

Рисунок 4. Трансабдоминальное ультразвуковое исследование гастроэзофагеального перехода

Примечание: а — клапан, сформированный из слизисто-подслизистого слоя в ходе операции (обозначен стрелками). Протяженность складок клапана 10—11 мм, наружное сечение до 15 мм. Структура без дополнительных включений; б — острый угол Гиса (обозначен стрелкой).

Оценку состоятельности гастроэзофагеального перехода также проводили с помощью изучения его угла, так как операция ликвидирует один из признаков несостоятельности — превышение показателя угла Гиса более 90°. Во всех наблюдениях после операции регистрировался острый угол перехода пищевода в желудок (рис. 4, б).

Первоначально ультразвуковое исследование желудка проводили натощак. В раннем послеоперационном периоде остатки пищи зафиксированы у 5 (27,8%) обследованных, что отражало функцию желудка после операционной травмы. В отдаленном периоде у всех больных не было отмечено остатков пищи в культе. Полость характеризовалась наличием между стенками органа тонкой гипоэхогенной прослойки — слизи и секрета желудка. Культя желудка в продольном сечении визуализировалась как близко прилежащие друг к другу передняя и задняя стенки, имеющие пятислойную структуру. В ранние сроки увеличение толщины стенки до 6-9 мм (норма — до 5 мм) зафиксировано у всех больных, что обусловлено послеоперационным отеком слизистой. В отдаленном периоде подобное изменение выявлено у 2 (18,2%) пациентов, у остальных толщина стенки не превышала 5 мм.

При оценке желудка, заполненного жидкостью, во фронтальном ультразвуковом срезе в ранние и ближайшие сроки у 9 (50,0%) пациентов отмечено его удлинение, что является косвенным симптомом нарушения эвакуации в связи со снижением тонуса стенок. Очерченная площадь культи желудка SF у этих 9 (50,0%) пациентов составила 130-155 см2. Это свидетельствует о влиянии послеоперационной травмы, вагальной и симпатической денервации на моторно-эвакуаторную способность желудка. В отдаленные сроки замедление моторно-эвакуаторной функции прослеживалось у 4 (36,4%) пациентов. Площадь SF у них была равна 125-130 см2. Еще у 5 (45,4%) больных подобных изменений не наблюдали, SF определена в пределах нормальных значений — 100-120 см2. У 2 (18,2%) пациентов отмечена ускоренная эвакуация вследствие функциональной несостоятельности привратника, площадь SF составила 70-95 см2.

При исследовании собственно моторной функции культи желудка на продольной эхограмме в антральном отделе хорошо прослеживались перистальтические волны, распространяющиеся в дистальном направлении к привратнику. Частоту волн определяли путем регистрации их количества за фиксированный промежуток времени — 60-180 с. Нормальная частота перистальтики составляет 3 волны в минуту, интервал между ними — 18-21 с. У 6 (54,5%) пациентов в отдаленном периоде наблюдалось 2 волны в минуту с интервалом до 30 с (рис. 5), у 4 (36,4%) — 3 волны в минуту, у 1 (9,1%) — 4 волны в минуту.

Скорость перистальтических волн в норме составляет 2-2,5 мм/с. Данный показатель в отдаленном периоде не отклонялся от нормальных значений у 6 больных, уменьшение скорости до 1-1,5 мм/с зарегистрировано у 3, увеличение до 3 мм/с — у 2 больных. Амплитуду перистальтической волны измеряли в процентах (норма — 20-70%). Из 11 пациентов показатель амплитуды в отдаленном периоде у 4 (36,4%) определен на нижней границе нормы — 20-30%, у 6 (54,5%) составил 35-70%, увеличение амплитуды до 85% отмечено у 1 (9,1%) больного.

Рисунок 5. Фронтальный ультразвуковой срез дистального отдела культи желудка (больная А., 65 лет, 5 лет после операции)

Примечание. Перистальтическая волна в виде локального втяжения стенки желудка, движущегося в дистальном направлении (указана стрелками). Частота перистальтики составляет 2 волны в минуту.

Период полувыведения содержимого культи желудка у здоровых людей составляет 8-22 мин. В наших наблюдениях в отдаленном периоде у 5 (45,4%) пациентов период полувыведения колебался в пределах 10-15 мин, у 2 (18,2%) находился на верхней границе нормы — 20-22 мин, у 2 (18,2%) с замедлением эвакуации составил 22-25 мин, у 2 (18,2%) с ускоренной эвакуацией находился в пределах 6-7 мин.

Косое расположение сегмента поперечных мышечных волокон привратника относительно оси гастродуоденального перехода, анатомически и функционально оправданное, зарегистрировано у 14 (77,8%) пациентов. Поперечное расположение определено у остальных 4 (22,2%) пациентов. В основном встречалась линейная форма сегмента поперечных мышечных волокон и по толщине его слой был равномерен. В отдаленные сроки просвет привратника при максимальном раскрытии у 9 (81,8%) больных составлял 5-15 мм, что свидетельствовало о полноценности структуры, у 2 (18,2%) превышал 15 мм, что подтверждало функциональную несостоятельность привратника. После раскрытия просвет смыкался полностью.

В отдаленном периоде проведено изучение антродуоденальной координации. В норме частота сокращений АОЖ согласована с частотными характеристиками перистальтики начальных отделов ДПК соотношением 1:3 или 1:4, что соответствует значению коэффициента, равному 0,25-0,33. Гипокинетический вариант нарушений при значении коэффициента более 0,33 выявлен у 5 пациентов, гиперкинез — у 1, сохраненная антродуоденальная координация — у 5. Транзит содержимого по ДПК во всех наблюдениях не был нарушен.

Моделирование искусственной кардии, индивидуальный выбор объема резекции желудка и функциональная состоятельность гастродуоденального комплекса обусловили отсутствие пострезекционных осложнений, таких как демпинг-синдром и диспепсические расстройства. Тяжелой агастральной астении и выраженной хронической анемии у наблюдаемых больных не отмечалось. Напротив, у 7 пациентов масса тела увеличилась на 3-12 кг. Рецидивов пищеводно-желудочного кровотечения не наблюдалось.

Таким образом, резекция 1/2 или 1/3 органа обусловливает повышение базального уровня рН желудочного сока на 1,9±0,3, что способствует профилактике эрозивно-язвенных повреждений слизистой культи желудка и пищевода и снижает риск кровотечения в послеоперационном периоде.

Проксимальная резекция желудка с сохранением пилорического жома у этой категории пациентов не приводит к нарушению моторной функции антродуоденальной зоны и не способствует появлению дуоденогастральных рефлюксов как одного из факторов повреждения слизистой культи желудка при циррозе печени.

Формирование мышечного жома и инвагинационного клапана в области анастомоза и острого угла гастроэзофагеального перехода препятствует развитию послеоперационного рефлюкс-эзофагита и устраняет этот фактор риска пищеводного кровотечения.

Показатели моторно-эвакуаторной функции оперированного желудка свидетельствуют о благоприятном функционировании органа, что позволяет не только исключить такие постгастрорезекционные осложнения, как демпинг-синдром и диспепсические расстройства, но и добиться увеличения массы тела больных в послеоперационном периоде от 3 до 12 кг.

Литература

1. Гайворонский И.В., Чепур С.В. Портальная гипертензия: морфофункциональные исследования. Ст-Петербург: Сезар 1997.
2. Ерамишанцев А.К., Лебезев В.М. Эволюция хирургии внепеченочной портальной гипертензии. Хирургия 1998; 6: 29-32.
3. Ерамишанцев А.К. Эволюция хирургического лечения кровотечений из варикозно расширенных вен пищевода и желудка. 50 лекций по хирургии. Под редакцией В.С. Савельева. М: Триада-Х 2004; 490—501.
4. Жерлов Г.К., Ефименко Н.А., Зыков Д.В. Хирургическое лечение «трудных» язв желудка. Томск: Изд. ТПУ 1999.
5. Жерлов Г.К., Соколов С.А., Жерлова Т.Г. и др. Способ оценки состояния оперированного желудка. Патент РФ №2176902, бюл. № 35, 2001.
6. Жерлов Г.К., Разаренова Т.Г., Кошель А.П. и др. Способ оценки состояния моторно-эвакуаторной функции культи желудка, двенадцатиперстной кишки и желчного пузыря после пилорусмоделирующих резекций желудка. Патент РФ № 2206268, бюл. № 17, 2003.
7. Жерлов Г.К., Соколов С.А., Рудая Н.С. и др. Способ оценки органической и функциональной состоятельности мышечной муфты жома на пищеводе в послеоперационном периоде. Патент РФ № 2246260, бюл. № 5, 2005.
8. Пациора М.Д., Цацаниди К.Н., Ерамишанцев А.К. Резекция пищевода и проксимального отдела желудка у больных с портальной гипертензией. Хирургия 1970; 11: 75-81.
9. Пациора М.Д., Цацаниди К.Н., Ерамишанцев А.К., Кузьмин Г.А. Резекция пищевода и кардии желудка при портальной гипертензии в свете отдаленных результатов. Вестн хир 1980; 125: 10: 66-69.

Статья опубликована на сайте http://www.gastroscan.ru