Данная информация предназначена для специалистов в области здравоохранения и фармацевтики. Пациенты не должны использовать эту информацию в качестве медицинских советов или рекомендаций.
Синдром первичного идиопатического
гиперальдостеронизма: клиника, диагностика, лечение на
примере клинических случаев
З. И. Левитская, кандидат медицинских наук
Е. В. Перистая
ММА им. И. М. Сеченова, Москва
Гиперальдостеронизм — это синдром, обусловленный
гиперсекрецией альдостерона надпочечниками. Здесь речь
пойдет о первичном идиопатическом гиперальдостеронизме (ПИГА),
который не зависит от регуляции со стороны
ренин-ангиотензиновой системы, не связан с
гормонально-активной опухолью альдостеромой. ПИГА
обусловлен различными патогенетическими механизмами и
морфологическими изменениями в обоих надпочечниках.
Впервые Foley в 1955 г. предположил, что нарушение
водно-электролитного баланса может быть обусловлено
гормональными изменениями на фоне внутричерепной
гипертензии. Это мнение было подтверждено другими авторами
(M. B. A. Oldstone, 1966; M. Greer, 1964; R. D. Gordone,
1995). Однако выявить причинно-следственную связь этих
нарушений не удалось.
В дальнейшем, в ходе изучения патогенеза так называемой
эссенциальной гипертонии, у ряда больных был
диагностирован гипоренинемический гиперальдостеронизм, а у
части этих пациентов наблюдалась гипокалиемия. Процент
данного типа гипертонии к настоящему времени, согласно
результатам ряда исследований, достигает 20–30% (R. D.
Gordone, M. Stowasser, T. Tunny et al., 1994; G. P. Ross,
E. Ross, E. Pavan et al., 1998). При этом, как правило,
при обследовании надпочечников выявляется двусторонняя
диффузная или мелкоузелковая гиперплазия.
Однако механизм регуляции секреции альдостерона
надпочечниками в подобных случаях и причины их гиперплазии
оставались неясными. В то же время в литературе имеются
указания на участие в синтезе и секреции альдостерона
адренокортикотропного гормона (АКТГ), предсердного
натрийуретического пептида, дофамина, серотонина.
Эти предположения не лишены основания, так как
проопиомеланокортин (ПОМК), который предположительно
синтезируется в промежуточной доле гипофиза, является
предшественником АКТГ и находится под влиянием таких
нейромедиаторов гипоталамуса, как дофамин и серотонин (В.
М. Кеттайл, Р. А. Арки, 2001). Поэтому можно предположить,
что нарушения в гипоталамо-гипофизарной системе любого
генеза (инфекции, травмы и др. причины) могут изменить
нормальную гормональную регуляцию различных органов и
тканей-мишеней. В результате развивается соответствующая
клиническая картина, которая чаще всего трактуется как
гипоталамический синдром с различными метаболическими и
соматическими нарушениями.
Развитие гипоталамического синдрома исследователи
связывали с выявленной внутричерепной гипертензией. Однако
нарушение функции клубочковой зоны коры надпочечников с
патологией гипоталамических структур не рассматривалось.
Патогенез развития ПИГА оставался неясным.
Впервые нами в 2002 г. была опубликована работа (З. И.
Левитская, М. И. Балаболкин, 2002) с описанием истории
болезни пациентки 50 лет, у которой наблюдалось развитие
дексаметазонзависимого ПИГА на фоне внутричерепной
гипертензии после двух перенесенных операций в детском
возрасте по поводу гнойного некротического мастоидита.
Диагноз был поставлен через 40 лет от начала заболевания.
В 2003 г. Weber и соавторы сообщили о двух женщинах 55
и 57 лет с длительным анамнезом заболевания, у которых
ПИГА развился на фоне внутричерепной гипертензии. В обоих
случаях имела место гиперплазия надпочечников. Weber и
соавторы связывают патофизиологию данного заболевания с
увеличением объема цереброспинальной жидкости,
церебральным внутриклеточным отеком и/или увеличением
внутримозгового объема крови. При этом патогенез
заболевания остается под вопросом.
В 2002 г. у одной из пациенток мы, наряду с выявленными
нарушениями водно-солевого обмена, обнаружили повышение в
суточной моче содержания серотонина, 5-оксииндолуксусной
кислоты (5-ОИУК), гистамина. Этот факт навел нас на мысль
о причастности гипоталамо-гипофизарных структур к
гиперплазии и гиперфункции клубочковой зоны коры
надпочечников.
Синдром ПИГА диагностируется поздно, так как
заболевание длительное время протекает с нерезко
выраженными клиническими симптомами, такими, как «мягкая»
артериальная гипертония, увеличение массы тела, задержка
жидкости. Поскольку у больных имеется артериальная
гипертония, то назначение мочегонных препаратов
препятствует своевременной диагностике нарушения
водно-солевого обмена.
Основными жалобами у этих больных являются головная
боль, иногда довольно сильная, с тошнотой и рвотой,
головокружение, периодически наблюдаются нарушения зрения,
редко судороги с потерей сознания, иногда нарушение
сердечного ритма, могут иметь место изменение
поведенческих реакций и транзиторная гипергликемия.
В связи с гетерогенностью жалоб больные часто
обращаются к врачам различных специальностей, не получая
должной оценки клинического состояния. В лучшем случае
диагностируется гипоталамический синдром с нарушением
жирового обмена и проводится симптоматическая терапия, в
том числе и гипотензивная. Клинический эффект, как
правило, оказывается неубедительным.
В связи с вышесказанным мы приводим анализ
анамнестических, клинических, лабораторных данных 11
больных (1 мужчина и 10 женщин), которые находились под
нашим наблюдением. Возраст больных колебался от 21 до 65
лет. У всех больных характерными симптомами явились жалобы
на головную боль различной интенсивности и
продолжительности, задержку жидкости при отсутствии
отеков, увеличение массы тела — от 28 до 80 кг сверх нормы
в течение нескольких лет, артериальную гипертонию с
повышением артериального давления — у различных пациентов
от 160/90 до 300/170 мм рт. ст. У 4 больных периодически
возникал судорожный синдром с кратковременной потерей
сознания. Иногда судороги сопровождались рвотой. У 2
больных наблюдалась полидипсия до 5–6 л/сут при суточном
диурезе 1,0–1,5 л.
Все больные задолго до развития клинической картины
описываемого заболевания болели ангиной, гайморитом,
отитом с развитием гнойного мастоидита либо имели
черепно-мозговую травму (как правило, во время родов).
В связи с этим представляют интерес диагнозы, с
которыми пациенты обратились к нам.
- Больная Г., 42 г. Диагноз: синдром "пустого
турецкого седла", эпилепсия. По поводу эпилепсии
длительное время лечилась у психиатра.
- Больная С., 29 лет. С 6 лет страдала артериальной
гипертонией, внутричерепной гипертензией после родовой
травмы.
- Больная В., 40 лет; больной Б., 40 лет. Диагноз:
гипоталамический синдром пубертатного периода.
- Больная К., 66 лет. Диагноз: гипоталамический
синдром с нарушением водно-солевого обмена; синдром
Пархона на фоне внутричерепной гипертензии.
- Больная У., 46 лет. Диагноз: вегетососудистая
дистония по гипертоническому типу.
- Больная Б., 50 лет. Диагноз: артериальная
гипертония, тяжелое течение.
- Больная Г., 46 лет; больная З., 28 лет; больная Л.,
30 лет. Диагноз: ожирение; артериальная гипертония.
Анализируя анамнез заболевания, жалобы и клиническую
картину, мы пришли выводу, что у обследуемых больных
имеется гипоталамический синдром с нарушением жирового и
водно-солевого обмена. Причем нарушение водно-солевого
обмена связано с вторичной гиперплазией коры надпочечников
и гиперсекрецией альдостерона. Кроме того, у всех
пациентов были выявлены признаки внутричерепной
гипертензии — по данным рентгенологического исследования.
Причинами изменений на краниограммах, скорее всего,
являлись перенесенные в детстве нейроинфекции, которые
осложняют течение хронических воспалительных заболеваний
носоглотки, а также черепно-мозговые травмы.
С целью выявления нарушения водно-электролитного
баланса были рекомендованы измерение массы тела утром и
вечером, контроль суточного диуреза и артериального
давления в различное время суток.
Результат измерения массы тела показал, что разница
между утренними и вечерними показателями составляла от 1,5
до 2,5 кг в сутки (при норме до 1,0 кг). Разница в
количестве потребляемой и выделяемой жидкости колебалась
от 0,5 до 2,5 л в сутки. Подъем артериального давления
находился в прямой зависимости от задержки жидкости.
Мы исследовали электролиты в суточной моче и крови
(натрий, калий, кальций), ренин и альдостерон крови,
серотонин, 5-ОИУК и суточную экскрецию гистамина в моче.
Полученные результаты исследования показали, что у 10
больных концентрация в крови калия и натрия оставалась в
пределах нормы. И только у одной больной отмечалась
незначительная гипокалиемия. В суточной моче результаты
были более информативны: у 2 больных экскреция натрия с
мочой оказалась в норме. У 9 пациентов отмечалось снижение
суточной экскреции натрия, что свидетельствовало о
задержке выделения натрия из организма. В анализах 3
больных, у которых исследовалась экскреция кальция с
мочой, также отмечалась его задержка.
Исследования ренина крови показало нижнюю границу нормы
у 3 больных, у остальных отмечалась гипоренинемия.
Концентрация альдостерона в крови у 10 из 11 была умеренно
повышена. В отношении суточной экскреции альдостерона с
мочой были получены следующие результаты: в 10 случаях
отмечалось повышение и еще в одном — нормальная экскреция
альдостерона при снижении экскреции ренина. Что касается
нейромедиаторов, то у 10 больных экскреция серотонина и
5-ОИУК с мочой была повышена, и только у одной пациентки
отмечалось повышение суточной экскреции 5-ОИУК при
нормальной экскреции серотонина.
Компьютерная томография надпочечников выявила наличие
двусторонней гиперплазии у 6 больных.
На основании полученных результатов всем больным был
поставлен диагноз ПИГА на фоне внутричерепной гипертензии.
Как уже сообщалось выше, одним из клинических вариантов
ПИГА является дексаметазонзависимый гиперальдостеронизм.
Возможно, данный вариант ПИГА связан с образованием ПОМК,
который находится под влиянием серотонина и дофамина и
одновременно является предшественником АКТГ.
Кортиколиберин, стимулирующий синтез и секрецию АКТГ, из
срединного возвышения выделяется одновременно с
аргинин-вазопрессином и с разной степенью чувствительности
подавляется глюкокортикоидами. С учетом вышесказанного для
подавления секреции АКТГ при лечении больных мы
использовали дексаметазон в дозе 0,25 мг на ночь. При этом
учитывался не только АКТГ-подавляющий эффект препарата, но
и его супрессивное влияние на серотонин и
аргинин-вазопрессин.
Из 11 больных у 6 на фоне приема дексаметазона
нормализовались показатели электролитного баланса,
снизился уровень альдостерона и, самое главное, снизилось
или нормализовалось артериальное давление. Масса тела у
двух больных уменьшилась за 10 дней на 3 кг, еще одна
больная за 20 дней похудела на 8 кг, другая — за 8 мес на
20 кг. Кроме того, у всех пациентов улучшилось общее
состояние, исчезли судороги.
Для остальных больных подбиралась индивидуальная
терапия с учетом рассмотренных выше
клинико-патогенетических особенностей артериальной
гипертонии данной категории больных. Предлагаемый
антигипертензивный препарат должен воздействовать на
ключевые патогенетические механизмы данного варианта
артериальной гипертонии.
С учетом задержки натрия у наших пациентов и повышенной
экскреции калия препаратом выбора является верошпирон,
который обладает антиальдостероновым эффектом. Нами
препарат назначался в дозе от 25 до 150 мг/сут. Иногда
было достаточно только монотерапии этим препаратом (у 3
больных). В двух случаях клинически значимого эффекта
удалось добиться при использовании комбинации верошпирона
и дексаметазона. Больным, у которых была снижена суточная
экскреция кальция с мочой, проводилось лечение
антагонистами кальция (кордафлекс ретард) с хорошим
эффектом.
Наряду с гипотензивными препаратами больным, не
получавшим дексаметазон, назначался ацетазоламид (диакарб)
250 мг 2 раза в неделю. Данный препарат уменьшал
внутричерепную гипертензию и положительно влиял на общее
состояние пациентов.
Препараты, улучшающие функцию и метаболический фон
мозга, также показаны для данной категории больных.
С учетом инсулинорезистентности возможно назначение
больным с ожирением метформина (сиофор). В связи с
выявлением у данной категории больных нарушений
серотонинергической регуляции в гипоталамических
структурах целесообразно назначение препаратов из группы
сибутрамина (меридиа) в дозе от 10 до 15 мг в сутки.
Фармакологическое действие данной группы препаратов
заключается в ингибировании обратного захвата серотонина и
норадреналина в ЦНС.
Таким образом, ПИГА представляет собой сложную цепочку
нарушений синтеза и секреции альдостерона со стороны
гипоталамических структур, травмированных в результате
какого-либо патологического процесса (инфекция, травма).
Все это приводит к нарушению обмена нейромедиаторов (В. М.
Кеттайл, Р. А. Арки, 2001). Изменения нейромедиаторных
взаимодействий вызывают соответствующие нарушения
нейроэндокринных процессов.
Последнее обстоятельство объясняет клиническую картину,
которая требует анализа причинно-следственных связей,
диагностического поиска, назначения патогенетической
терапии.
Статья опубликована на сайте
http://www.gastroscan.ru