Оценка эффективности мази левомеколь при интраоперационной профилактике спаечного процесса брюшной полости

(Экспериментальное исследование)

Д.м.н., проф. А.А. СОПУЕВ, Н.Н.МАМАТОВ, К.Е. ОВЧАРЕНКО, У.К. ИБРАГИМОВ, УМУРЗАКОВ О.А.,
Национальный хирургический центр МЗ КР (Дир. – акад. Мамакеев М.М), кафедра госпитальной хирургии с курсом оперативной хирургии (Зав. – д.м.н., проф. Сопуев А.А.) Кыргызской Государственной медицинской академии, Бишкек, Кыргызская Республика

Ключевые слова: Левомеколь, спаечная болезнь брюшной полости.

Введение

Сложный патогенез спаечного процесса брюшной полости с учетом основных составляющих его сущность, определяет ряд требований к лекарственным препаратам для профилактики и лечения брюшинных сращений [2].

Прежде всего, эти препараты должны обладать одновременным многонаправленным действием (разобщающим, противовоспалительным, сорбирующим и т п.). Применяемые во время операции препараты должны быть в первую очередь удобными и легкими в применении, не требовать фиксации с использованием шовного материала, обладать физическими свойствами необходимыми для наилучшего нанесения на серозные поверхности. Также важное значение имеет общая реакция организма, поэтому антиадгезивные препараты не должны содержать генетически чужеродную информацию и быть эффективными в присутствии крови и экссудата. Противоспаечные средства не должны препятствовать физиологическому функционированию внутренних органов и репаративных процессов [8, 9, 10]. Учитывая, что в послеоперационном периоде жидкие и гелеобразные препараты вводимые в брюшную полость, под действием внутрибрюшного давления изливаются во внешнюю среду, подобным препаратам необходимо иметь адсорбирующие свойства, что способствует выведению из брюшной полости воспалительного экссудата.

Для обеспечения подобных условий, необходимо применение комбинированной лекарственной формы, содержащей компоненты, контролирующие то ли иное патогенетическое звено спаечного процесса.

На основании вышеизложенного, целью нашего исследования явилась экспериментальная оценка антиадгезивной эффективности многокомпонентной мази Левомеколь при профилактике внутрибрюшного спайкообразования.

Материал и методы.

В условиях эксперимента нами было проведено рандомизированное параллельное, контролируемое исследование по комплексной оценке антиадгезивной эффективности противоспаечной смеси Женчевского, физиологического раствора NaCl и мази Левомеколь. Смесь Женчевского и физиологический раствор NaCl относятся к группе разобщающих (барьерных) противоспаечных средств, для интраоперационной профилактики спаечной болезни брюшной полости [3].

В экспериментальных группах использовались крысы линии Vistar, обоего пола, массой 180±15,8г и возрастом 70±14дней.

Все манипуляции с животными проводились с соблюдений правил гуманного обращения с лабораторными животными и с соблюдением правил использования и содержания лабораторных животных, изложенных в Хельсинкской Декларации Всемирной медицинской ассоциации.

Для проведения эксперимента использовалась усовершенствованная нами модель получения спаечного процесса путем комбинированного, последовательного травмирования париетальных и висцеральных листков брюшины термодесикаризацией (при помощи пневмотермодрайера Phillips HP-4829, мощностью 2000 Вт), механическим повреждением (производились 4-5 насечек на париетальной брюшине длинной 1,0-1,5см с каждой стороны) и ишемией кишечника (на брыжейку кишечника в течение 15-ти минут накладывался зажим с мягкими браншами) [3].

В каждую из трех экспериментальных групп было включено по 25 животных. Перед ушиванием лапаротомной раны, в брюшную полость животных каждой из групп вводилось соответствующее противоспаечное средство по методике G.S. Dizerega [3].

В I экспериментальной группе использовалось средство, рекомендуемое многими авторами и широко использующееся в странах СНГ - противоспаечная смесь по Р.А. Женчевскому в состав которой входят 20-30 мг трипсина и 60 мг преднизолона, разведенные в 400 мл гемодеза. [1]. Преднизолон - тормозит фибропластические процессы на поверхности органов брюшной полости, задерживает осаждение фибрина, пролиферацию капилляров и базоидальных клеток, а также осаждение коллагена. Применение более высоких доз для подавления воспалительной реакции, сопровождающей повреждение брюшной полости, может вызвать тяжелые побочные явления, в том числе замедление заживления раны и подавление иммунной системы. Фермент трипсин - растворяет фибрин, который образуется вследствие фибропластических процессов на висцеральной и париетальной брюшине. Гемодез (6% раствор низкомолекулярного поливинилпирролидона) обладает абсорбционными свойствами, нормализует проницаемость клеточных мембран, в результате чего восстанавливается электролитный состав и нормализуются функции органов брюшной полости.

Во II группе экспериментов использовался физиологический раствор хлорида натрия (0,9%), предложенное как эффективное противоспаечное средство H. Reich в 1996 году [7]. Его антиадгезивные свойства объясняются тем, что попавший на поврежденную брюшинную поверхность физиологический раствор хлорида натрия смывает и одновременно уменьшает концентрацию веществ, которые поступают в очаг воспаления и являются субстратом для образования послеоперационных сращений.

В III экспериментальной группе использовалась мазь Левомеколь, содержащая следующие компоненты: левомицетин - антибиотик широкого спектра действия; тримикаин - местный анестетик; метилурацил - применяется для ускорения процессов регенерации, стимуляции клеточных и гуморальных факторов зашиты, оказывает противовоспалительное действие. Внутрибрюшное применение метилурацила в мази способствует отторжению некротических тканей и уменьшению гнойно-воспалительных явлений [6]. Полиэтиленоксидный гель, используемый в качестве носителя мази, растворяет гидрофильные и гидрофобные вещества, хорошо адсорбирует раневой экссудат, легко наносится на серозную поверхность, равномерно по ним распределяясь, не препятствует физиологической функции этих образований [цит. из 5].

В настоящее время за рубежом выпускается препарат Oxiplex включающий в свой состав полиэтиленоксид для профилактики спаечной болезни брюшной полости [4].

На 14-й день после операции животные всех трех групп выводились из эксперимента методом передозировки кетамином (80мг/100гр. массы тела).

Выраженность спаечного процесса оценивалась модифицированной нами балльной системой, разработанной при моделировании спаечного процесса брюшной полости (Таб. 1), учитывающей распространенность спаек, изменения со стороны диаметра кишечной трубки, количество спаек, морфологический вид сращений [5].

Таблица 1. Таблица оценки спаечного процесса брюшной полости

Результаты и обсуждение.

При аутопсии у экспериментальных животных первой группы (противоспаечная смесь Женчевского) внутрибрюшные спайки выявлены у 19-ти животных, т.е. в 84% случаев. Визуально спаечный процесс имел различные варианты, чаще всего представляя собой висцеро-висцеральные сращения. По распространенности спаечного процесса у 9-ти животных зона спайкообразования занимала около двух этажей брюшной полости, в 6-ти случаях спаечный процесс занимал один этаж, конгломератные формы встречались в 4-х случаях. При бальной оценке этого критерия среднее количество баллов в этой группе животных составило 2,12±0,21 балла.

При визуальной оценке изменений со стороны диаметра кишечной трубки в этой группе обнаружено сужение просвета кишки у 11-ти животных, причем деформация кишечника была выявлена не только у конгломератных форм, но и у процессов занимающих один или два этажа брюшной полости, в 8-ми случаях сужение просвета кишки не наблюдалось, что соответствовало 1,64±0,1 баллам. Расчет среднего количества спаек у животных этой группы составил в среднем 8,36±0,78 спаек, что соответствовало 3,08±0,21 баллам. Образовавшиеся спайки имели умеренно плотную консистенцию, при попытке их отделения растягивались, а затем разрывались, повреждая серозный покров париетальной и висцеральной брюшины. По морфологическому виду образовавшиеся сращения были достаточно васкуляризированы, преобладали мембранозные спайки, встречались и плоскостные, редко - шнуровидные. Среднее количество баллов по этому критерию составило 24,2±2,91 (Таб. 2).

Во второй экспериментальной группе животных (физиологический раствор NaCl). На секции у 23 животных обнаружен спаечный процесс (92%). При ревизии у животных второй группы спаечный процесс брюшной полости встречался во всех отделах. По распространенности спаечный процесс занимающий один этаж брюшной полости обнаружен у 4-х особей, у 14-ти животных спаечный процесс занимал два этажа брюшной полости, сплошной процесс в виде конгломерата обнаружен у 5-ти особей, что соответствовало в среднем 2,84±0,21 баллам. Сужение кишечной трубки вследствие спаечного процесса наблюдалось у 20-ти животных. У остальных 3-х животных сужений не отмечалось, что составило в среднем 2,52±0,1 баллов. Бальная оценка количества спаек составила в среднем 3,88±0,1 балла. Сращения в основном имели мембранозный характер, реже плоскостной, значительно меньше встречался шнуровидный вид спаек. По этому критерию расчеты составили в среднем 25,76±2,08 балла (Таб. 2). Спайки были достаточно васкуляризированы, при попытке отделить их разделяются с трудом, имеет место дессерозация брюшины и вскрытие просвета тонкой кишки.

У экспериментальных животных третей группы, где с целью интраоперационной профилактики адгезиогенеза применялась мазь Левомеколь, после анатомирования испытуемых, спаечный процесс выявлен только у 10 животных, то есть в 40% случаев. На вскрытии у этих животных изменения брюшной полости носили очаговый характер и наблюдались чаще всего в области послеоперационного рубца. В большинстве случаев спайки представляли собой висцеро-париетальные сращения без участия сальника. Лишь у 2-х животных сальник был подпаян отдельно от кишечника к брюшной стенке в области послеоперационного рубца рыхлыми спайками, которые разъединялись тупым путем без травматизации сальника и париетальной брюшины. У 2-х животных отмечались сращения между нисходящим отделом толстой кишки и париетальной брюшины. Спайки в основном имели мембранозный рыхлый характер, при попытке отделить их легко разрывались, не повреждая стенку кишечника или париетальную брюшину. Следов скарификации париетальной брюшины ни в одном случае не обнаружено. При оценке распространенности спаечного процесса, сращения в пределах двух этажей брюшной полости обнаружены у 3-х животных, в остальных 7-ми случаях распространение спаек занимало только один этаж брюшной полости. Расчет балльной оценки распространенности спаечного процесса составил 0,72±0,1 балла. Спаечного сужения полых органов (второй критерий) в этой группе не наблюдали, что соответствовало в среднем 0,4±0,052 баллам. Далее производилась оценка спаечного процесса по среднему количеству спаек, которое соответствовало в среднем 0,56±0,1 баллам. Морфологически сращения были в основном мембранозные, плоскостные спайки встречались реже, шнуровидных тяжей не обнаружено. Среднее количество баллов по этому критерию составило 5,44±0,9 балла (Таб. 2).

Гистологическая картина спаек во всех группах соответствовала срокам созревания соединительной ткани. При исследовании внутренних органов животных всех групп патологических изменений не выявлено.

Таблица 2. Оценка СПБП в экспериментальных группах животных (M±m)

Р1 ─ достоверность между I и II экспериментальными группами;
Р2 ─ достоверность между I и III экспериментальными группами;
Р3 ─ достоверность между II и III экспериментальными группами;

Таким образом, анализ результатов экспериментального рандомизированного параллельного контролируемого исследования показал, что применение смеси Женчевского, изотонического раствора NaCl 0,9% и мази Левомеколь с целью профилактики спайкообразования в брюшной полости имели в той или иной степени положительный эффект, что выразилось в уменьшении интенсивности спаечного процесса во всех экспериментальных группах животных. Однако между собой степень эффективности изучаемых препаратов статистически достоверно отличалась по всем выделенным критериям объективизации оценки спаечного процесса (Табл. 2). Так, математический анализ распространенности СП в брюшной полости, изменений со стороны кишечной трубки, количеству спаек и их морфологическому виду статистически достоверно показал, что наиболее выраженным противоспаечным эффектом обладает многокомпонентная мазь Левомеколь за счет своего разобщающего, противовоспалительного, ранозаживляющего, сорбционного и антибактериального действия (Табл. 2).

Литература

1. Женчевский Р.А. Спаечная болезнь. - М.: Медицина. - 1989. - 191с.

2. Кира Е.Ф., Левчук А.Л., Вязьмина К.Ю. Применение противоспаечных барьеров при миомэктомии у женщин репродуктивного возраста. // Вестник Национального медико-хирургического центра им. Н.И. Пирогова. – 2009. - т. 4 - № 2. – С.28-30.

3. Липатов В.А. Обоснование применения геля метилцеллюлозы для профилактики послеоперационного спаечного процесса брюшной полости: Дисс. ... канд. мед. наук: 14.00.27. – Курск, - 2004. - 148с.

4. Попов А.А., Мананникова Т.Н., Шагинян Г.Г. и др. Спаечная болезнь как проблема репродукции и методы ее профилактики. // Российский вестник акушера-гинеколога. - 2005. - №4. – С.41-44.

5. Сопуев А.А., Маматов Н.Н., Овчаренко К.Е. и др. Оценка эффективности различных вариантов моделирования спаечного процесса брюшной полости. // Актуальные проблемы гуманитарных и естественных наук. – 2011. - №3. - С.327-332.

6. Струков, А.И. Острый разлитой перитонит. М: Медицина. - 1987. - 288с.

7. Хусаинова В.Х., Федорова Т.А., Волков Н.И. Диагностика, лечение и профилактика спаечного процесса в малом тазе у женщин с трубно- перитонеальной формой бесплодия. // Гинекология журнал для практических врачей. – 2003. - №2. – С.22-25.

8. Gaertner W.B., Hagerman G.F., Felemovicius I. et al. Two Experimental Models for Generating Abdominal Adhesions. // J. Surg. Res. – 2007. - № 14. – Р.31-34.

9. Harris D.A., Topley N. Peritoneal adhesions. // Br. J. Surg. – 2008. - №3. - Р.271-272.

10. Whitfield R.R., Stills H.F., Huls H.R. et. al. Effects of peritoneal closure and suture material on adhesion formation in a rabbit model. // Am. J. Obstet. Gynecol. – 2007. - №. – Р.66-69.

Статья опубликована в журнале «Хирургия Кыргызстана», Бишкек, 2011., №2, С. 39-43.