Современные представления о работе париетальной (обкладочной) клетки слизистой желудка, непосредственно отвечающей за кислотопродукцию, и о механизме регуляции ее функции позволяют определить возможные фармакологические "мишени" для адекватной антисекреторной терапии (рис. 1).

 

Рис. 1. Регуляция кислотопродукции и фармакологические "мишени" для антисекреторной терапии

В настоящее время наиболее распространенными классами лекарственных препаратов, которые используются для лечения гиперацидных состояний, являются антагонисты Н2-рецепторов гистамина и блокаторы "протонной помпы" [4, 5, 11, 12].

В то же время, как показали многочисленные исследования последних лет, блокаторы "протонной помпы" обладают более выраженной антисекреторной активностью по сравнению с антагонистами Н2-рецепторов гистамина.

Так, в частности, изучение результатов терапии гиперацидных состояний с использованием в качестве прогностического критерия интрагастральной рН-метрии позволило провести ряд сравнительных исследований, основанных в первую очередь на метаанализе степени повышения значений интрагастрального рН и продолжительности этого повышения в качестве определяющего фактора при лечении данной патологии (рис. 2).

Рис. 2. Уровень и продолжительность интрагастрального рН, оптимальные для лечения язвенной болезни и рефлюкс-эзофагита (по I.Modlin, G.Sachs, 1998)

Как показали многочисленные современные исследования, наиболее оптимальным для заживления дуоденальной язвы считается тот антисекреторный препарат, который позволяет фиксировать значения интрагастрального рН>3 в течение 18 ч в сутки. В то же время для регресса рефлюкс-эзофагита наиболее эффективными являются значения интрагастрального рН>4.

Эрадикация инфекции H. pylori может быть весьма успешна при значениях интрагастрального рН>5 (создаются худшие условия для бактерий и лучшие для реализации эффекта антибиотиков).

Антагонисты Н2-рецепторов гистамина, например, ранитидин в стандартной дозировке 150 мг 2 раза в день, оказывают существенное влияние на значения рН (что видно при сравнении с плацебо) и достаточно эффективны при лечении язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки. В то же время антагонисты Н2-рецепторов менее эффективны при лечении гастроэзофагеальной рефлюксной болезни и в эрадикации инфекции H. pylori.

В антихеликобактерной терапии в соответствии с решениями Второй согласительной конференции по диагностике и лечению заболеваний, ассоциированных с H. pylori (Маастрихт, 2000) [15], рекомендуется использовать только один препарат из этой группы – ранитидин-висмут-цитрат, специально синтезированный для этого показания.

Рис. 3. Снижение потребности в гемотрансфузиях при кровотечении из язвы желудка и двенадцатиперстной кишки (O.Schaffalizky и соавт., 1997)

Важно отметить, что блокаторы протонной помпы позволяют добиться оптимальных значений рН (более 3) для заживления язвы при однократном приеме стандартной дозы (20 мг для омепразола, 30 мг для лансопразола) [22, 25]. Этот класс лекарственных препаратов позволил добиться существенного успеха в лечении гастроэзофагеальной рефлюксной болезни (ГЭРБ) [14, 16, 28], в том числе тяжелых степеней рефлюкс-эзофагита [5, 14, 22]. Повышение и фиксирование рН>5 оказывается достаточным для развития синергизма ингибитора протонной помпы и двух антибиотиков в уничтожении H. pylori [10, 13, 23, 24, 26].

Показания к назначению препарата "Нексиум", а также других блокаторов протонной помпы в хирургической гастроэнтерологии напрямую связаны с их физиологическим эффектом – выраженным подавлением кислотопродукции:
 

1. Лечение кровотечений, вызванных язвенными заболеваниями желудочно-кишечного тракта.

2. Профилактика острых язв (эрозий) желудка и двенадцатиперстной кишки у пациентов в критических ситуациях.

3. Лечение кровотечений, возникающих вследствие эрозивных и геморрагических гастритов.

4. Профилактика желудочно-кишечных кровотечений в послеоперационном периоде.

5. Лечение больных в раннем послеоперационном периоде после ушивание прободной язвы.

6. При экстренных операциях (профилактика синдрома Мендельсона).

Лечение в большинстве перечисленных случаев требует парентерального введения блокаторов протонной помпы. В настоящее время наиболее эффективным препаратом является эзомепразол (S-изомер омепразола).  

Язвенные гастродуоденальные кровотечения

Применение блокаторов протонной помпы при таком осложнении язвенной болезни желудка или язвенной болезни двенадцатиперстной кишки, как кровотечение, приводит к значительному снижению частоты повторных желудочно-кишечных кровотечений, особенно если в процессе лечения была достигнута эрадикация Н. pylori. O.Schaffalizky и соавт. [27] показали, что внутривенное введение блокаторов протонной помпы приводило к значительному сокращению продолжительности и интенсивности кровотечения (p=0,004), снижению частоты и объему переливаний крови по сравнению с плацебо (рис. 3), уменьшению частоты оперативных вмешательств и дополнительных эндоскопических манипуляций. В исследовании M.S.Khuroo и соавт. [19] также была доказана более высокая эффективность внутривенного введения блокаторов протонной помпы по сравнению с плацебо-терапией.  

В рамках хирургической тактики лечения больных язвенными гастродуоденальными кровотечениями часть пациентов подлежат срочным оперативным вмешательствам в связи с высокой угрозой рецидива язвенного кровотечения [2, 3, 8]. Понятно, что пациенты с высоким риском развития повторного кровотечения из язвы должны подвергаться срочному хирургическому вмешательству, цель которого выполнить операцию до развития рецидива геморрагии, то есть в более благоприятных условиях, после полноценной и быстрой предоперационной подготовки. Если такой пациент относится к старшей возрастной группе (пожилой или старческий возраст) с тяжелой сопутствующей патологией, риск оперативного вмешательства будет крайне высоким.

Проводимое в таких случаях консервативное лечение должно рассматриваться как вынужденная мера. В связи с этим введение в лечебную программу таких больных блокаторов протонной помпы, особенно в рамках антихеликобактерного лечения, позволяет избежать развития рецидива кровотечения более чем у 93% пациентов с Нр-ассоциированной язвенной болезнью желудка и двенадцатиперстной кишки [1, 6–9, 17, 18, 20, 21, 23, 26].

В первые трое суток лечения больного показано парентеральное введение антисекреторных препаратов, особенно тех, которые в течение длительного времени могут поддерживать высокие показатели интрагастрального рН, необходимого для профилактики рецидива кровотечения. Данному требованию полностью отвечает блокатор протонной помпы эзомепразол.

Мы располагаем опытом лечения 19 пациентов с высокой угрозой рецидива язвенного кровотечения. Всем пациентам проводилось лечение эзомепразолом (препарат "Нексиум") в виде пролонгированной инфузии по следующей схеме: 40 мг внутривенно струйно (болюсная доза), затем 160 мг/сут в виде пролонгированной инфузии, с 3-х суток переходили на таблетированную форму препарата в рамках эрадикационной терапии.

На фоне введения эзомепразола у пациентов с кровотечениями из острых язв наблюдалась динамика рН: до лечения – 1,1; на 1-е сутки лечения – 6,1; на 5-е сутки – 6,3.

Рецидив кровотечения, потребовавший экстренного оперативного лечения по жизненным показаниям, отмечен у одного (5,3%) больного.

Таким образом, эзомепразол способен создавать и стабильно поддерживать значения рН желудочного сока в течение длительного времени, что необходимо для надежной профилактики рецидива кровотечения.

Профилактика острых эрозивных кровотечений из верхних отделов желудочно-кишечного тракта в раннем послеоперационном периоде

Течение раннего послеоперационного периода осложняется развитием острого гастродуоденального кровотечения у 15–17% пациентов, находящихся в критическом состоянии. В первую очередь это осложнение развивается у больных, перенесших обширные травматические вмешательства по поводу распространенного перитонита, кишечной непроходимости, панкреонекроза, механической желтухи и др.

Основными источниками кровотечения, выявляемыми при экстренной ЭГДС, в этих случаях являются острые язвы и эрозии пищевода, желудка и двенадцатиперстной кишки.

С целью профилактики развития этих кислотозависимых состояний целесообразно использовать антисекреторные препараты. Превентивное применение блокаторов протонной помпы достоверно снижает частоту развития таких кровотечений.

Наш опыт применения эзомепразола у данной категории больных включает 23 пациентов, которые перенесли различные травматичные оперативные вмешательства.

Эзомепразол данным пациентам вводили по следующей схеме: 40 мг внутривенно струйно (болюсная доза), затем 160 мг/сут в виде пролонгированной инфузии в течение 3–5 сут, с 5-х суток переходили на таблетированную дозу препарата с общей суточной дозой 40 мг.

Кровотечение из острых язв и эрозий в раннем послеоперационном периоде отмечено всего у одного (4,3%) пациента.

1. Аль-Сабунчи О.А. Антихеликобактерное лечение язвенных гастродуоденальных кровотечений. Дис. ... канд. мед. наук. М., 1998; 121.

2. Гринберг А.А., Затевахин И.И., Щеголев А.А. Хирургическая тактика при язвенных гастродуоденальных кровотечениях. М.: Принтэкспресс. 1996; 149.

3. Затевахин И.И., Щеголев А.А., Титков Б.Е. Новые технологии в лечении язвенных гастродуоденальных кровотечений. СПб.: Курсив, 2001; 168.

4. Ивашкин В.Т., Шептулин А.А. Перспективы применения блокаторов протонного насоса в гастроэнтерологии. Рус. мед. журн. 2001; 3 (1).

5. Лапина Т.Л. Гиперацидные состояния: принципы лечения. Consilium medicum 2001; 3 (6): 251–5.

6. Старостин Б.Д. Критерии выбора антихеликобактерного режима при язвенной болезни, ассоциированной с Helicobacter pylori. Рос. журн. гастроэнтер., гепатол., колопроктол. 1997; 7: 54.

7. Титков Б.Е. Хирургическое лечение осложненной язвенной болезни у Нр-инфицированных больных. Дис. ... докт. мед. наук. М., 2002.

8. Щеголев А.А. Обоснование принципов хирургического лечения язвенных гастродуоденальных кровотечений. Дис. ... докт. мед. наук. М., 1993.

9. Annibale B, D’Ambra G, Luzzil et al. Does Pretreatment with Omeprazole Decrease the Chance of Eradication of Helicobacter pylori in Peptic Ulcer Patients? Am J Gastroenterol 1997; 92 (5): 790–4.

10. Axon AT. and Moayyedi P. Eradication of Helicobacter pylori: omeprazole in combination with antibiotics. Scand J Gastroenterol 1996; 215: 82–9.

11. Balaban DH, Duckworth CW. Peura DA. Nasogastric Omeprazole: Effects on Gastric pH in Critically ill Patients. Am J Gastroenterol 1997; 92 (1): 79–83.

12. Bateman DN. Proton-pump inhibitors: three of a kind. Lancet 1997; 349: 1637–8.

13. Bazzoli F. Italian Omeprazole Triple Therapy-A 1-Week Regimen. Scand J Gastroenterol 1996; 31, 118.

14. Ekstrom P. Prevention of peptic ulcer and dyspeptic symptoms with omeprazole in patients receiving continuous non-steroidal anti-inflammatory drug therapy. A Nordic multicentre study. Scand. J Gastroenterol 1996; 31 (8): 753–8.

15. European Helicobacter pylori Study Group. The Maastricht Consensus Report, 12–13 September, 1996.

16. Fitton A, Wiseman L. Pantoprazole: A Review of its Pharmacological Properties and Therapeutic Use in Acid-Related Disorders. Drugs 1996; 51 (3): 460–82.

17. Holstege A, Kees F, Lock G et al. Increase of Roxithromycin Concentrations in Gastric Mucosa by Proton Pump Inhibitors. Gut 1997; 41: 205–739.

18. Kato S, Takeyama J, Ebina К, Naganuma H. Omeprazole-based Dual and Triple Regimens for Helicobacter pylori Eradication in Children. Pediatrics 1997; 3: 124–5.

19. Khuroo MS, Yattoo GN, Javid G et al. A Comparision of Omeprazole and Placebo for Bleeding Peptic Ulcer. N Engl J Med 1997; 336 (15): 1054–8.

20. Kung NNS, Sung JJY, Yuen NF et al. Anti-Helicobacter pylori Treatment in Bleeding Ulcers: Randomized Controlled Trial Comparing 2-day Versus 7-day Bismuth Quadruple Therapy. Am J Gastroenterol 1997; 92 (3): 438–41.

21. Labenz J, Peitz V, Leusing С et al. Efficacy of primed infusions with high dose ramitidine and omeprazole to maintain high intragastric pH in patients with peptic ulcer bleeding: a prospective randomised controlled study. Gut 1997; 40 (1): 36–41.

22. Langtry HD, Wilde MI. Lansoprasole: An Update of its Pharmacological Properties and Clinical Efficacy in the Management of Acid-Related Disorders. Drugs 1997; 54 (3): 473–500.

23. Lazzaroni M, Bargiggia S, Porro GB. Triple Therapy with Ranitidine or Lansoprazole in the Treatment of Helicobacter pylori-Associated Duodenal Ulcer. Am J Gastoenterol 1997; 92 (4): 649–52.

24. Lueth S. Four day triple therapy with rabeprazole, amoxycilllin and clarithromycin in the eradication of Helicobacter pylori in patients with peptic ulcer disease – A pilot study // United European Gastroenterology Week, Brussels, 2000; Abstract: 394.

25. Mee AS, Rowley JL. The Lansoprazole clinical research group. Aliment Pharmacol Ther 1996; 10: 757–63.

26. Mentis A, Rokkas T. MICs of Rabeprazole, a recently developed proton pump inhibitor, and omeprazole, against Helicobacter pylori. Ibid., Abstract, 409.

27. Schaffalitzky OB, De Muckadell, Havelund T et al. Effect of Omeprazole on the Outcome of Endoscopically Treated Bleeding Peptic Ulcers. Randomized Double-Blind Placebo-Controlled Multicentre Study. Scand J Gastroenterol 1997; 32 (4): 320–7.

28. Thorens J. Bacterial overgrowth during treatment with omeprazole compared with cimetidine: a prospective randomised double blind study. Gut 1996; 39 (1): 54–9.

Статья опубликована на сайте http://www.gastroscan.ru