Прием больных туберкулезом в противотуберкулезный диспансер

Противотуберкулезный диспансер является учреждением закрытого типа.

На первичный прием в диспансер направляются:

1) больные туберкулезом и лица, подозрительные на заболевание туберкулезом, из поликлиник и больниц, медико-санитарных частей и здравпунктов, учебных заведений и детских учреждений, военкомата;

2) больные туберкулезом и подозрительные на туберкулез, выявляемые при массовых осмотрах населения;

3) лица, имеющие контакт с бактериовыделителями.

Для эффективности работы диспансера важное значение имеет правильная организация отбора лиц, направляемых в диспансер из общих лечебных учреждений, а также четкое заполнение медицинского документа, с которым эти лица приходят в диспансер. В этой выписке должны быть указаны дата и характер начала заболевания, основные жалобы и симптомы, результаты физикального исследования. Хорошо организованные поликлиники и больницы производят до направления в диспансер рентгенологическое и лабораторное исследование, сообщают данные анализов мокроты, крови и мочи, а при направлении детей и подростков — также результаты биологических проб и сведения о вакцинации и ревакцинации.

Весьма желательно, чтобы врач, сообщая диспансеру упомянутый комплекс медицинских данных («клинический минимум»), указал предполагаемый диагноз и отметил цель направления в диспансер.

 При этом наблюдаются следующие варианты:

1) иногда в больнице или поликлинике врачу удается распознать наличие туберкулезного заболевания, в таких случаях больной направляется в диспансер для взятия на учет и лечения;

2) в большинстве случаев врач поликлиники (больницы) высказывает лишь подозрение на туберкулез, а уточнение диагноза имеет место в диспансере; 3) если же врач поликлиники обнаруживает у больного какие-либо изменения в легких, не имея ясного мнения ни об их этиологии, ни о степени их активности, он направляет пациента в диспансер для консультации.

Определенный интерес имеет вопрос обоснованности направления больных в диспансер. Если диагностическая работа в поликлинике находится на недостаточно высоком уровне (например, вследствие неудовлетворительной организации работы лаборатории или рентгеновского кабинета либо недостаточной подготовки врачей по фтизиатрии), то диспансер оказывается перегруженным из за большого числа необоснованных направлений. Такая ситуация является сигналом для усиления совместной работы диспансера с врачами соответствующего учреждения. Вместе с тем не рекомендуется побуждать врачей поликлиник к соблюдению чрезмерных ограничений в отношении направления больных в диспансер, так как подобная тактика может привести к снижению качества работы по выявлению туберкулеза и других легочных заболеваний.

Имея на руках соответствующее направление, больной обращается в регистратуру диспансера, где на него заполняется индивидуальная карта амбулаторного больного, после чего он направляется к участковому фтизиатру; до осмотра больного участковая сестра измеряет у него температуру тела, производит измерение роста и массы тела. Желательно, чтобы первичные больные осматривались участковым фтизиатром в день их первого прихода в диспансер. Если у впервые направленного больного обнаруживается заболевание туберкулезом, то на него заполняется диспансерная история болезни (учетная форма № 81), а также контрольная карта диспансерного наблюдения контингентов противотуберкулезных учреждений и он поступает на учет в диспансер для наблюдения и лечения. Одновременно участковый фтизиатр посылает врачу, направившему больного (с курьером, по почте или при очередном посещении поликлиники) выписку с указанием диагноза, клинической формы и фазы туберкулезного заболевания и намеченного плана лечения, что дает возможность участковому врачу поликлиники иметь сведения о всех больных туберкулезом на участке и сделать соответствующую отметку в истории болезни. Это имеет практическое значение, так как участковый терапевт, назначая больному лечение по поводу заболеваний нетуберкулезной этиологии, учитывает наличие туберкулеза, который может служить противопоказанием к тем или иным методам лечения. Кроме того, при обращении больного туберкулезом легких по поводу заболевания другого органа, терапевт имеет основание заподозрить, что эта новая болезнь имеет туберкулезную этиологию.

Если в результате исследования в диспансере диагноз туберкулеза отвергается, в поликлинику направляется соответствующая выписка из диспансера. При этом фтизиатр не должен ограничиваться чрезмерно лаконичным и шаблонным указанием («туберкулез не обнаружен»), Поликлиника ждет от диспансера действительной помощи в форме «позитивного» диагноза, т. е. ясного и обоснованного указания на обнаружение той нетуберкулезной патологии, которая является причиной имеющихся у больного жалоб и симптомов. Обычно фтизиатры приобретают ценный опыт в диагностике и дифференциальной диагностике заболеваний легких различной этиологии. Поэтому терапевты из поликлиник и больниц нередко обращаются в диспансер за консультацией по поводу неспецифических легочных заболеваний. Фтизиатрам не следует отказываться от оказания подобной помощи работникам общей медицинской сети, тем более что при таких консультациях могут иногда выявиться заболевания туберкулезом органов дыхания.

Участие фтизиатра в выявлении и распознавании неспецифических заболеваний легких стало особенно значительным в ходе широкого развития флюорографии.

При массовых флюорографических осмотрах населения выявляется много заболеваний органов грудной клетки не туберкулезной этиологии, их число обычно значительно превышает количество диагностируемых при флюорографии случаев туберкулеза.

При разработке вопроса о методах и средствах борьбы с неспецифическими заболеваниями легких была признана целесообразной диспансеризация больных некоторыми формами хронических заболеваний легких в противотуберкулезных учреждениях. На диспансерный учет могут быть взяты: больные со слизисто-гнойным или обструктивным хроническим бронхитом, развившимся на фоне посттуберкулезных изменений; больные бронхиальной астмой легкого среднетяжелого течения при наличии посттуберкулезных изменений в легких или активного туберкулеза; больные с бронхоэктазиями, особенно излеченные от туберкулеза; больные саркоидозом органов дыхания; больные аллергическими альвеолитами и другими диффузными болезнями органов дыхания.

Больные, взятые на учет в противотуберкулезные учреждения, могут составить 15—20% всех больных заболеваниями органов дыхания. Это послужило одной из причин возникновения идеи интеграции фтизиатрии и пульмонологии и реорганизации противотуберкулезных диспансеров в легочные. Такая тенденция сформировалась в результате наблюдающегося снижения заболеваемости туберкулезом. Однако органы здравоохранения справедливо считают полную интеграцию преждевременной: пульмонология является обширной областью медицины (соотношение впервые выявленных больных туберкулезом и нетуберкулезными заболеваниями легких составляет 1 :12—16) и подобная реорганизация чревата опасностью отвлечения противотуберкулезных диспансеров от их прямых задач, а это может повлечь за собой замедление темпов снижения заболеваемости туберкулезом. На данном этапе фтизиатрам надлежит широко помогать общей медицинской сети в области пульмонологии, особенно по линии диагностики, без изменения профиля диспансера как специализированного противотуберкулезного учреждения.

Несмотря на закрытый характер диспансерных учреждений, они не должны отказывать в обследовании больных, обратившихся в диспансер по собственной инициативе, особенно при наличии в диспансере стационарного флюорографа.

Информацию предоставил медицинский информационный ресурс - медицина и здоровье