Данная информация предназначена для специалистов в области здравоохранения и фармацевтики. Пациенты не должны использовать эту информацию в качестве медицинских советов или рекомендаций.
Обыкновенные угри — хроническое мультифакториальное заболевание волосяных
фолликулов и сальных желез. 80% пациентов в возрасте от 12 до 25 лет и
примерно 30–40% пациентов в возрасте старше 25 лет подвержены acne vulgaris.
Начальные морфологические изменения при акне связаны с нарушением процессов
ороговения устья волосяного фолликула и образованием микрокомедонов, которые
закупоривают выводной проток сальной железы волосяного фолликула. Создавшиеся
в результате этого анаэробные условия являются оптимальными для быстрого роста
и размножения Propionibacterium acnes, с жизнедеятельностью которого
связывают формирование воспалительных элементов угревой сыпи. В результате
хронического воспаления на месте разрешившихся элементов угревой сыпи
формируются стойкие дисхромии и рубцы.
Значительная роль в механизме образования акне отводится половым гормонам.
Кожа человека является комплексом андрогенчувствительных структур (сальные
и потовые железы, волосяные фолликулы). Первые клинические признаки акне
появляются в пубертатном периоде на фоне гиперактивной работы половых желез.
Нередко угри возникают у женщин в связи с длительным приемом андрогенов при
различных эндокринных заболеваниях, анаболических стероидов и
противозачаточных препаратов. Авторы одной из теорий возникновения
обыкновенных угрей во главу угла ставят наследственную предрасположенность.
Усугубить течение акне могут различные экзо- и эндогенные факторы:
профессиональные вредности, косметические средства, длительная инсоляция.
Классификация, предложенная G. Plewig, A. Kligman (1991 г.), следующая.
- Неонатальные угри.
- Младенческие угри: конглобатные угри младенцев.
- Юношеские угри: комедональные, папуло-пустулезные, конглобатные,
индуративные, флегмонозно-некротические, келоидные, твердый персистирующий
отек лица при акне, механические.
- Угри взрослых: локализованные на спине; тропические; постювенильные угри
у женщин; постменопаузальные; тестостерон-индуцированные молниеносные угри у
чрезвычайно высоких подростков мужского пола, избыток андрогенов у мужчин,
допинговые.
- Контактные угри: косметические; акне на помаду; хлоракне; жирные и
смоляные угри.
- Комедональные угри вследствие воздействия физических факторов: единичные
комедоны (болезнь Фавра–Ракушо); солярные; майорка-акне; угри обыкновенные в
результате ионизирующей радиации.
Различают следующие клинические формы акне:
- невоспалительные (комедоны открытые и закрытые; милиумы);
- воспалительные (поверхностные папулы и пустулы; глубокие индуративные,
конглобатные; осложненные абсцедирующие, флегмонозные, молниеносные,
акне-келоид, рубцующиеся).
Тяжесть заболевания оценивается на основании подсчета высыпаний на одной
стороне лица; классифицируют по градации и степени тяжести. Градация I —
количество комедонов менее 10; II — 10–25; III — 26–50; IV — более 50. Степень
I — количество папуло-пустул менее 10; II — 10–20; III — 21–30; IV — более 30.
Папулезные акне — воспалительный инфильтрат у основания комедонов, в
результате чего образуется небольшой узелок ярко-красного цвета, слегка
возвышающийся над уровнем кожи.
Пустулезные акне возникают на месте папулезных, воспалительный инфильтрат
увеличивается, в центре узелков появляется полость с гнойным содержимым.
Индуративные акне формируются в результате мощного инфильтрата вокруг
воспаленных волосяных фолликулов, достигающего размеров боба. Они обычно
оставляют обезображивающие рубцы.
Флегмонозные акне образуются в результате слияния крупных пустул, глубоко
залегающих и быстро созревающих, склонных к абсцедированию. Они имеют
багрово-красный цвет и достигают размеров сливы.
Конглобатные акне — глубокие абсцедирующие инфильтраты, образовавшиеся
около нескольких комедонов и фолликулитов, с образованием крупных
конгломератов. После разрешения остаются келлоидные рубцы.
Выбор тактики лечения зависит от клинической формы заболевания, тяжести и
длительности течения, переносимости препаратов, наличия сопутствующей
эндокринной и соматической патологии, возраста, пола, психоэмоциональных
особенностей пациента.
В комплексной терапии большое внимание уделяется режиму питания. Больным
рекомендуют ограничить потребление животных жиров, копченостей, легкоусвояемых
углеводов (мед, варенье), а также экстрактивных веществ.
Перед лечением рекомендуется провести клинико-лабораторное обследование
больного, выяснить причину возникновения данного заболевания, факторы риска.
Обязательные лабораторные исследования: биохимический анализ крови (общий
билирубин и его фракции, триглицериды, аланин-аминотрансфераза,
аспартат-аминотрансфераза, холестерин, щелочная фосфатаза, креатинин,
глюкоза).
Рекомендуемые лабораторные исследования: проверка гормонального профиля у
женщин при наличии клинических признаков гиперандрогенемии
(фолликулостимулирующий гормон, лютеинизирующий гормон, свободная фракция
тестостерона и др.); выделение и идентификация микробной флоры кожи с
определением чувствительности к антибиотикам; бактериологическое исследование
кишечной флоры; общий анализ крови.
Применяется местная и системная терапия.
Наружные препараты, включающие кератолитики (комедонолитики), себостатики,
противовоспалительные, антибактериальные средства назначают в виде монотерапии
при невоспалительных акне легкой и средней тяжести, при воспалительных акне
легкой степени.
Рекомендовано протирать кожу обезжиривающими и дезинфицирующими спиртовыми
растворами с антибиотиками (5% левомицетиновый спирт), взбалтываемыми взвесями
с серой, ихтиолом; резорцином (2%), салициловой кислотой (2–5%), камфорой
(5–10%).
Кератолитики — препараты, нормализующие процессы кератинизации в устье
фолликула, предотвращают образование микрокомедонов.
Третиноин (ретин-А) — крем или лосьон равномерно наносят на вымытую и
высушенную поверхность пораженного участка кожи 1–2 раза в сутки. Курс лечения
— 4–6 нед. Побочные эффекты: сухость, гиперемия, отечность, временные очаги
гипер- или гипопигментации, фотосенсибилизация.
Адапален (дифферин) — метаболит ретиноида. Оказывает противовоспалительное
действие, обладает комедонолитической активностью, нормализует процессы
кератинизации и дифференциации эпидермиса. 0,1% крем или гель равномерно, не
втирая, наносят на пораженные участки сухой, чистой кожи 1 раз в сутки перед
сном. Терапевтический эффект развивается после 4–8 нед терапии, стойкое
улучшение — через 3 мес от начала терапии. Побочные эффекты заключаются в
покраснении и шелушении кожи. Не рекомендовано применение во время
беременности и в период кормления грудью. Следует избегать попадания в глаза и
на губы, не подвергать инсоляции; не рекомендовано использовать косметические
продукты с подсушивающим или раздражающим эффектом (в том числе духи,
этанолсодержащие средства). Обычно терапию начинают с геля, при чувствительной
и сухой коже показан крем, содержащий увлажняющие компоненты.
Препараты, обладающие антибактериальным действием, назначают при
воспалительных формах акне легкой и средней тяжести; при тяжелых формах акне —
как дополнение к системной антибиотикотерапии.
Эритромициновую мазь (10 000 ЕД/г) наносят 2 раза в сутки.
Продолжительность применения не должна превышать 5 нед в связи с риском
развития резистентности микрофлоры.
Пиолизин — комбинированный препарат, мазь для наружного применения,
содержащая фильтрат питательной среды бульонных культур микроорганизмов (Escherichia
Coli, Pseudomonas aeruginosa, Streptococcusspp., Enterococcus spp.,
Staphylococcus spp.), консервированных раствором фенола, а также
салициловую кислоту и цинка оксид. Оказывает противомикробное,
противовоспалительное, иммуностимулирующее действие, улучшает регенерацию
тканей. Мазь наносят тонким слоем на пораженные участки кожи 1–3 раза в сутки
или чаще — в зависимости от состояния больного. Противопоказанием служит
повышенная чувствительность к салицилатам.
Бензоил пероксид (базирон АС) — обладает широким спектром антибактериальной
и противодрожжевой активности без развития микробной резистентности. Оказывает
комедонолитическое и противовоспалительное действие, улучшает оксигенацию
тканей, подавляет продукцию кожного жира в сальных железах. Гель наносят на
чистую и сухую поверхность пораженных участков кожи 1 или 2 раза в сутки.
Зинерит — благодаря содержанию эритромицин-цинкового комплекса оказывает
противовоспалительное, антибактериальное, комедонолитическое действие.
Выпускается в виде порошка для приготовления раствора для наружного применения
в комплексе с растворителем и аппликатором. Наносят тонким слоем на пораженный
участок кожи 2 раза в сутки; утром (до нанесения макияжа) и вечером (после
умывания). Курс лечения — 10–12 нед. После высыхания раствор становится
невидимым.
Клиндамицин (далацин) — 1% гель, наносят его тонким слоем 2 раза в сутки.
Побочные местные реакции проявляются в виде сухости кожи, покраснения, кожного
зуда, шелушения, повышенной жирности кожи. Противопоказанием является указание
в анамнезе колита, связанного с применением антибиотиков.
Азелаиновая кислота (скинорен) — 15% гель, 20% крем. Наносят равномерно
тонким слоем 2 раза в сутки на предварительно очищенные (мягкими очищающими
средствами и водой) участки кожи лица и, при необходимости, шеи и верхней
части груди, пораженной угревой сыпью. Выраженное улучшение обычно наблюдается
через 4 нед. Местные побочные реакции в виде жжения, покалывания, покраснения
проходят самостоятельно в течение 15 мин. В случаях сильно выраженного
раздражения кожи в первые недели лечения препарат можно применять 1 раз в
сутки.
Цинка гиалуронат (куриозин) — гель, наносится тонким слоем на тщательно
очищенную кожу 2 раза в день. Возможно ощущение стягивания кожи, гиперемия
кожных покровов. Обычно данные проявления исчезают самостоятельно при
продолжении терапии. Не обладает фотосенсибилизирующими свойствами, не
окрашивает кожу и белье.
Системная терапия назначается для лечения больных со среднетяжелой или
тяжелой формами акне, особенно в случае образования рубцов, а также при
выраженной депрессии на фоне легкого течения акне. Кроме того, такое лечение
показано при отсутствии эффекта от наружной терапии, проводимой в течение 3
мес.
Антибиотики (макролиды, тетрациклины) применяются не более 2–3 нед.
При неэффективности антибактериальной терапии или торпидном течении
заболевания рекомендован синтетический ретиноид изотретиноин (роаккутан) —
суточная доза составляет 0,5–1,0 мг на 1 кг массы тела, не должна превышать
60–80 мг/сут, капсулы принимать во время еды. Противопоказан беременным,
кормящим матерям. Контрацепцию рекомендуют начать за 1 мес до начала терапии,
проводить в течение всего ее срока и еще 1 мес после окончания лечения, так
как препарат обладает тератогенным и эмбриотоксическим эффектом. Не
рекомендуется сочетать с антибиотиками тетрациклинового ряда.
У женщин репродуктивного возраста при наличии гормональных нарушений и при
неэффективности обычной терапии показано применение антиандрогенов (андрокур,
диане-35), эстрогенов (жанин). Гормональные препараты назначаются женщинам со
среднетяжелой и тяжелой формами акне после консультации
гинеколога-экдокринолога с последующим наблюдением.
Для сокращения сроков медикаментозной терапии, закрепления положительного
результата лечения и продления ремиссии необходимо дополнительно применять
комплекс средств лечебной косметики.
Правильное очищение кожи — один из обязательных этапов избавления от угрей.
Очищающий гель «Клинанс» (лаборатория Авен, Пьер Фабр Дермо-Косметик,
Франция) бережно очищает кожу с акне, не нарушая гидролипидную пленку.
Смывается водой.
Регулирующий крем «Диакнеаль» воздействует на все звенья патогенеза акне за
счет уникального сочетания ретинальдегида и гликолевой кислоты. Выравнивает
рельеф кожи, препятствует формированию рубчиков. Наносят 1 раз вечером на
сухую очищенную кожу. Применяется с 15-летнего возраста.
Себорегулирующий, кераторегулирующий крем «Клинанс К» смягчает, выравнивает
кожу, устраняет «черные точки», небольшие воспалительные элементы. Применяется
с 12-летнего возраста. Наносят на сухую очищенную кожу 1–2 раза в день.
На фоне лечения акне возможно появление сухости, раздражения, шелушения.
Для устранения побочных эффектов терапии рекомендовано использование
увлажняющего успокаивающего крема «Клин АК», в состав которого входит
термальная вода, глюконат цинка, масло жожоба, масло каритэ. Наносят на
очищенную кожу утром и/или вечером.
Для ежедневного ухода за проблемной кожей в качестве основы под макияж
наносят 1–2 раза в день себорегулирующую матирующую эмульсию «Клинанс»
(бесцветную и тональную), а также двухцветный корректирующий карандаш «Клинанс»
для маскировки акне, зеленая часть которого оказывает дополнительное
бактерицидное и подсушивающее действие. Наносят точно на элементы акне.
Рекомендована серия средств «Эксфолиак» (Мерк Медикасьон Фамильяль,
Франция): очищающий гель «Эксфолиак» (для гигиены) и кремы (крем 10,
являющийся базовым средством при уходе за кожей с акне I–II степени тяжести;
крем-15 — для ежедневного ухода за кожей при акне III-IV степени тяжести).
Препараты серии «Клерасил Ультра» (Реккит Бенкизер): очищающий лосьон, гель
для умывания, гель для глубокого очищения, крем от угревой сыпи — способствуют
хорошей очистке кожных пор, обладают противовоспалительным, антибактериальным,
комедонолитическим, себоцидным действием.
Средства серии «Сетафил» (Галдерма, Швейцария) — гель для ежедневного
очищения и ухода за кожей и лосьон, наносимый 2–3 раза в сутки или по мере
необходимости. Лосьон можно смывать водой или оставлять на коже.
Препараты линии «Зениак» (Лаборатории эволюционной дерматологии, Франция)
предназначены для жирной кожи, склонной к появлению угрей. Система
постепенного высвобождения за счет использования микрогубок обеспечивает
продолжительный матирующий эффект и оптимальную переносимость активных
веществ.
После применения очищающего геля, не содержащего мыла, роликового карандаша
для локального ухода, лосьона, крема исчезает сальный блеск, кожа приобретает
матовый оттенок, исчезают микрокисты, комедоны, угри.
В качестве средства ухода за кожей, склонной к появлению угрей, используют
«Сфингогель» (Лаборатории эволюционной дерматологии) — очищающий гель для
умывания 1–2 раза в сутки до исчезновения высыпаний, не менее 2 мес. В
качестве поддерживающего лечения применяют 1 раз в день вечером, постоянно.
Назначается как самостоятельно, без добавления традиционных лечебных средств,
так и в сочетании с препаратами системного действия.
Угревую болезнь необходимо дифференцировать с воспалительными формами
(розовыми угрями). В патогенезе розацеа ведущую роль играют сосудистые
нарушения, обусловленные воздействием экзогенных (алкоголь, горячие напитки,
пряности, обнаружение в коже клещей Demodex folliculorum) и эндогенных
факторов (заболевания эндокринной системы, нарушения иммунной системы и др.).
Начало заболевания характеризуется ливидной эритемой, которая многие месяцы
и годы может быть единственным клиническим признаком.
В дальнейшем на месте эритемы на коже лба, подбородка появляется
инфильтрация, возникают папулы, пустулы. Вследствие длительного хронического
прогрессирующего течения патологический процесс приводит к образованию
воспалительных узлов, инфильтратов и опухолевидных разрастаний за счет
прогрессирующей гиперплазии соединительной ткани и сальных желез и к стойкому
расширению сосудов.
Локализуются высыпания на носу, щеках, реже на подбородке, лбу, ушных
раковинах.
Лечение зависит от стадии розацеа и включает местные и системные препараты.
Метронидазол — противопротозойное средство, применяют внутрь, по 250 мг 4
раза в сутки в течение 4–6 нед (возможно до 8 нед) или орнидазол по 500 мг 2
раза в сутки — 10 дней. Рекомендуются антибиотики (макролиды, тетрациклины)
плюс холодные примочки с 1–2% борной кислотой, настоями лекарственных трав.
Применяют:
- адапален, или изотретиноин, или азелаиновую кислоту;
- метронидазол — 1% гель или крем — 2 раза в сутки до 8 нед;
- фузидовую кислоту — 2% гель 2 раза в сутки в течение 3–5 нед.
Дополнительные методы лечения. Физиотерапевтические методы
ускоряют разрешение воспалительных элементов угревой сыпи: электрофорез с
10–30% раствором ихтиола 2–3 раза в неделю, курс — 5–10 процедур, или
криотерапия (криомассаж) 2–3 раза в неделю, курс — 10 процедур.
Внутриочаговое введение триамцинолона с 4% гентамицином (в соотношении 1:1)
1 раз в неделю является наиболее эффективным методом лечения
узловато-кистозной формы угревой сыпи.
Аутогемотерапия рекомендуется при тяжелых формах угревой сыпи.
Лечение вторичных поствоспалительных изменений кожи
(гиперпигментаций, псевдоатрофий, рубцов). Микрокристаллическая
дермабразия проводится 1 раз в неделю, рекомендовано 5–10 процедур.
Обязательными условиями являются: полное купирование воспалительного процесса
на коже, защита кожи от инсоляции во время проведения и в течение 1 мес после
лечения.
Кроме того, проводятся поверхностные химические пилинги альфагидроксильными
кислотами (30–70%, рН менее 3,5). Пациентам со вторичными поствоспалительными
изменениями не рекомендуется проводить глубокие шлифовки кожи (СО2-лазер,
эрбиевый лазер, дермабразия), поскольку они нередко приводят к рецидиву
угревой сыпи.