Данная информация предназначена для специалистов в области здравоохранения и фармацевтики. Пациенты не должны использовать эту информацию в качестве медицинских советов или рекомендаций.
В резолюции 56 «Предупреждение и контроль гриппозных пандемий и ежегодных
эпидемий» Всемирной ассамблеи по здравоохранению ВОЗ отмечается необходимость
увеличить к 2010 г. охват вакцинацией людей, входящих в группы высокого риска
(до 75%), ввести в действие национальные планы подготовки к гриппозным
пандемиям (снабжение вакцинами, антивирусными препаратами и другими жизненно
важными медикаментами). Об актуальности данной проблемы свидетельствует и
Распоряжение Правительства РФ (№ 1083-р от 04.08.2006 г.), касающееся
«мероприятий по предупреждению распространения гриппа и острых респираторных
вирусных инфекций (ОРВИ) на территории Российской Федерации (создание
необходимого (неснижаемого) запаса лекарственных средств для лечения и
профилактики гриппа (включая птичий) и респираторных вирусных инфекций).
Ведущая роль в структуре ОРВИ принадлежит гриппу, так как его вирусы вызывают
эпидемии и пандемии. В России число ежегодно болеющих гриппом достигает 30 млн
человек, а ежегодный суммарный экономический ущерб от ОРВИ оценивается в 40
млрд руб., составляя около 80% ущерба от всех инфекционных болезней.
Сегодня очевидной становится необходимость качественно новых подходов к
профилактике и лечению гриппа и ОРВИ, ибо даже вакцинация против гриппа не
может защитить от возбудителей ОРВИ. По частоте инфицирования грипп составляет
около 15% (тип А — 12%, тип В — 3%), парагрипп — до 50%, аденовирусы — до 5%,
респираторно-синцитиальный вирус (РС) — 4%, микоплазма — 2,7%, энтеровирусы —
1,2%, смешанные инфекции — около 23% случаев.
К группе высокого риска относятся дети, у которых острые заболевания
респираторного тракта (ОРЗ) составляют до 90% всей инфекционной патологии и
65% от всех регистрируемых заболеваний. Наиболее сложной является группа так
называемых часто болеющих детей, переносящих в течение года от 4 до 12
эпизодов ОРВИ, способствующих развитию хронических бронхолегочных заболеваний,
гайморитов, тонзиллитов, отитов, возникновению вторичной иммунодепрессии.
Новорожденные и дети первых месяцев жизни защищены полученными от матери
антителами ко многим респираторным вирусам и способны к адекватному иммунному
ответу.
Исследования иммунопатогенеза гриппа и ОРВИ убедительно доказали, что
вирусы гриппа, как и другие респираторные вирусы, грубо вмешиваются в
сбалансированную систему цитокинов. Снижение иммунологической резистентности и
глубокое подавление функциональной активности различных компонентов иммунной
системы приводят к возникновению вторичных бактериальных осложнений. Для ОРВИ
характерна сезонность. С учетом циркуляции разных вирусов период пика
заболеваемости приходится на зимнее время года и растягивается приблизительно
на 3 мес, но вспышки ОРВИ, вызванные тем или иным вирусом, регистрируются
круглогодично.
В отношении гриппа иммунопрофилактика остается наиболее эффективным
методом. После вакцинации иммунитет вырабатывается через 10–14 сут; он
кратковременный (6–12 мес) и типоспецифичный, в связи с чем требуется
ежегодная вакцинация. Повторное заболевание гриппом обусловлено высокой
изменчивостью вируса и формированием иммунитета только к конкретному штамму,
что и объясняет необходимость ежегодной вакцинации.
Препараты, применяемые для терапии респираторных вирусных инфекций, должны
элиминировать возбудителя, стимулировать защитные силы организма,
корректировать возникающие в процессе болезни функциональные нарушения.
Этиотропный контроль может быть специфическим — вакцины, неспецифическим —
индукторы интерферонов и/или интерфероны, а также проводится химиопрепаратами,
избирательно подавляющими репродукцию вируса.
Грипп — острое заболевание с коротким инкубационным периодом, внезапным
началом и циклическим течением, которое характеризуется выраженной
интоксикацией и поражением верхних дыхательных путей и легких. Длительность
инкубационного периода при гриппе колеблется от нескольких часов до 3 дней,
чаще всего составляя 1–2 дня. Входными воротами для вирусов гриппа является
эпителий дыхательных путей.
Возбудитель, попав в носоглотку, подвергается действию высокоактивного
секрета клеток, ингибирующего гемагглютинирующую и инфекционную активность
вируса за счет гликопротеидов, содержащих N-ацетилнейраминовую кислоту. В
качестве наиболее быстрого ответа на вирус развиваются ранние цитокиновые
реакции (РЦР). Естественным (врожденным) и наиболее распространенным вариантом
РЦР на вирус как на внутриклеточного паразита является влияние самого вируса,
играющего роль природного индуктора, в систему интерферона.
В результате на этом этапе вирусного инфицирования локально осуществляются
внутриклеточное ингибирование интерферонами репродукции вирусов, удаление
инфицированного материала, защита вновь образованным интерфероном окружающих
незараженных клеток от нового инфицирования.
В клинической картине гриппа выделяют два основных синдрома:
интоксикационный и катаральный. Проявления интоксикационного синдрома: озноб
или зябкость, резкая головная боль с локализацией в лобной области и висках,
ломота в мышцах, суставах, боль при движении глазными яблоками или при
надавливании на них, светобоязнь, слезотечение, резкая слабость и
утомляемость, вялость — эти симптомы в первые дни заболевания доминируют над
катаральными. Слабость в тяжелых случаях может доходить до адинамии. Нередко
она сопровождается головокружением и обморочными состояниями. Уже в первые
часы заболевания температура тела достигает максимальных показателей — 39–40
°С. Уровень лихорадки отображает степень интоксикации, но в целом
отождествлять эти понятия нельзя. Температурная реакция при гриппе отличается
остротой и относительной непродолжительностью. Лихорадка продолжается при
гриппе А 2–5 дней, при гриппе В немного дольше, а затем температура снижается
ускоренным лизисом. У 10–15% больных лихорадка имеет двухволновой характер,
что связано с осложнениями, вызванными бактериальной флорой или обострением
хронических заболеваний.
Головная боль — основной признак интоксикации и один из первых симптомов
заболевания. Сильная головная боль в сочетании с бессонницей, бредом,
многократной рвотой наблюдается у больных с тяжелым течением болезни, может
сопровождаться менингеальным синдромом.
Катаральный синдром часто отступает на второй план; проявляется сухостью и
ощущением першения в горле, заложенностью носа. Но наиболее типичным признаком
катарального синдрома является трахеобронхит, при котором, кроме першения,
отмечаются боли за грудиной, обусловленные воспалительным процессом слизистой
оболочки трахеи и бронхов; грубый надсадный кашель, иногда приступообразный с
незначительным количеством мокроты. Во время неудержимого сухого кашля
возникают очень сильные боли в верхних отделах прямых мышц живота и
межреберных мышцах. Впоследствии кашель становится влажным; к нему часто
присоединяется осиплость голоса и ощущение сдавливания в груди. Катаральный
синдром продолжается около 7–10 сут, дольше всего сохраняется кашель.
Поражение органов дыхания при гриппе является закономерным. В лихорадочном
периоде может быть одышка. При перкуссии легких выявляется коробочный звук.
При аускультации (при отсутствии осложнений) дыхание везикулярное с жестким
оттенком, иногда выслушиваются единичные сухие хрипы. На рентгенограммах
визуализируются усиление сосудистого рисунка, расширение корней легких, что
ошибочно может диагностироваться как пневмония.
Со стороны сердечно-сосудистой системы отмечаются следующие изменения:
пульс сначала чаще соответствует температуре, реже наблюдается относительная
брадикардия или тахикардия.
Изменения со стороны желудочно-кишечного тракта не являются для гриппа
характерными. При тяжелых формах аппетит снижен вплоть до анорексии; язык
остается влажным, покрыт белым налетом; живот мягкий, безболезненный при
пальпации; печень и селезенка не увеличены. Характерна задержка стула, редко
может быть его послабление. Иногда при ошибочных диагнозах «грипп с кишечным
синдромом», «грипп — кишечная форма» выявляется патология, вызванная
аденовирусами или вирусами Коксаки и ECHO, шигеллами и сальмонеллами, а иногда
и действием лекарственных средств.
Поражение центральной нервной системы при тяжелом течении заболевания
проявляется головокружением, нарушением сна, рвотой, симптомами менингизма.
Наличие симптомов вегетативной дистонии и общей астении (слабость,
потливость, плохой сон, сниженный аппетит, бессонница, повышенная
утомляемость, рассеянное внимание) — одна из наиболее характерных черт
гриппозной инфекции. Обычно эти нарушения быстро исчезают после нормализации
температуры, но у некоторых больных они сохраняются (синдром поствирусной
астении) после угасания клинических проявлений инфекции иногда до месяца,
приобретая характер гриппозного осложнения, описанного в 1960-е годы P.
Kendell.
Синдром поствирусной астении может сопровождаться психическими
расстройствами: от легких депрессий до нарушения поведения. С целью коррекции
синдрома поствирусной астении (синдрома хронической усталости, астенического
синдрома) целесообразно использовать субстраты энергетического обмена. Нами
наиболее широко применяется Цитофлавин в таблетках (метаболический и
энергетический корректор с антиоксидантными свойствами), нормализующий
нарушения свободнорадикального гомеостаза, снижающий интенсивность перекисного
окисления липидов. Препарат нивелирует расстройства в эмоционально-волевой
сфере (тревога, депрессия), снижает выраженность астенического, цефалгического
синдромов, улучшает когнитивно-мнестические функции.
Больной гриппом и ОРВИ должен соблюдать постельный режим, быть максимально
изолированным (преимущественно в домашних условиях). Обязательной
госпитализации подлежат дети с тяжелой и гипертоксической формой заболевания,
а также при возникновении у них осложнений, угрожающих жизни (менингит,
менингоэнцефалит, энцефалит, синдром крупа, тяжелая пневмония и др.);
госпитализировать больных желательно в боксированные или полубоксированные
отделения.
Лечение необходимо начинать в ранние сроки болезни — лучше в первый или
второй день от начала заболевания. Важно определить, к какой группе
инфекционной патологии относится ОРЗ: вирусной, бактериальной, микоплазменной,
хламидийной, смешанной или другой.
Ремантадин является основным противовирусным препаратом для лечения больных
гриппом типа А, но применение препаратов амантадинового ряда (римантадина)
вызывает нежелательные явления (О. И. Клубок); в 45,5% случаев возникают
нарушения со стороны нервной системы и желудочно-кишечного тракта (Т.
Jeeferson et. al., 2004, 2006) [12]. Формируются резистентные варианты вируса
гриппа, вызванные мутациями в белке М2, что является существенным недостатком.
В последние годы стали говорить о «многоцелевой монотерапии» (Л. Б.
Лазебник), когда с помощью одного препарата удается добиться нескольких
клинических эффектов. В этом плане перспективным направлением в терапии как
гриппа, так и респираторных инфекций является использование препаратов,
стимулирующих продукцию собственного (эндогенного) интерферона, активирующих
естественный иммунитет, стабилизирующих и корригирующих адаптивный иммунитет.
К таким лекарственным средствам относятся индукторы интерферона, в частности
Циклоферон, применение которого с этой целью обосновано (В. В. Полонский),
поскольку больные ОРВИ и гриппом чувствительны к Циклоферону в 73% случаев.
Циклоферон целесообразно применять для экстренной профилактики (во время
уже начавшегося эпидемического подъема заболеваемости гриппом); препарат
подавляет репродукцию ортамиксовирусов, парамиксовирусов, аденовирусов и др.;
обладая иммунокорригирующим эффектом, нормализует нарушения в системе
иммунитета (вторичные иммунодефициты), столь характерные для респираторных
вирусных инфекций, включая и грипп. В многоцентровых исследованиях по оценке
эффективности Циклоферона при гриппе и ОРВИ индекс эффективности препарата
равен 2,9 (колебания от 2,4 до 3,4), а показатель защиты — 62,8% (колебания от
58,5 до 67,1%) на фоне снижения респираторной заболеваемости более чем в 2,9
раз. В исследованиях М. В. Ковровой (2005) показано снижение (в 3,1 раза)
заболеваемости гриппом и ОРВИ среди детей, получавших Циклоферон, по сравнению
с детьми, не принимавшими его. И. Л. Высочина, оценивая
клинико-иммунологическую эффективность Циклоферона у детей, отметила снижение
числа эпизодов ОРЗ в 2,5 раза с сокращением длительности эпизода на 2,3 дня на
фоне уменьшения проявлений синдрома периферической лимфаденопатии,
астенического синдрома и синдрома хронической интоксикации. Кратность острых
бронхитов уменьшалась в 1,4 раза, а длительность эпизода острого бронхита
сокращалась на 3,3 дня. В исследованиях О. Г. Шульдяковой (2004–2006) проведен
анализ структуры тяжести ОРВИ в зависимости от применяемых средств,
используемых с целью медикаментозной экстренной профилактики. Профилактический
прием Циклоферона осуществлен в организованных коллективах (возраст
наблюдаемых — 18–25 лет). Отмечено снижение уровня заболеваемости более чем в
4 раза, а индекс эффективности и показатель защиты соответственно составили
4,4 и 77,5%.
Остановимся на синдромной терапии. Интоксикационный синдром купируется
применением препаратов для дезинтоксикации. Наиболее оптимальным, по данным
зарубежных и отечественных исследователей, следует признать использование
субстратных антигипоксантов, солей янтарной кислоты, под влиянием которых
уменьшается и/или полностью компенсируется метаболический ацидоз различного
происхождения. Введенный внутривенно 1,5% раствор сукцината (Реамберин)
положительно влияет на оксигенацию внутриклеточной среды, стабилизирует
структуру и функциональную активность митохондрий, влияет на электролитный
обмен на уровне клетки. Субстратные антигипоксанты показаны для купирования
токсикоза и нормализации электролитного обмена, для профилактики
иммунодепрессии и повышения устойчивости организма, как антистрессовое
средство. Антигипоксантный эффект Реамберина связан с активацией
сукцинат-гидрогеназного окисления, восстановлением активности цитохромоксидазы
— ключевого окислительно-восстановительного фермента дыхательной цепи.
Препарат включен в перечень жизненно важных и необходимых лекарственных
средств.
При развитии бактериальных осложнений назначают антибиотики с учетом
чувствительности возбудителя.
Базисная терапия проводится до исчезновения клинических симптомов,
синдромальная терапия — до ликвидации жизнеугрожающего синдрома. Изоляция
детей прекращается через 5–7 дней от начала болезни. Посещение организованного
коллектива (детское дошкольное учреждение, школа) разрешается после
клинического выздоровления.
В случаях, когда хронические очаги инфекции сохраняются длительное время,
детям перед вакцинацией можно назначать препараты, оказывающие влияние на
местные факторы иммунитета. Затем начинают прием препаратов корня солодки в
сочетании с витаминами А и С, а через 7–10 дней проводят вакцинацию, не
забывая при этом о назначении Циклоферона и антигистаминных препаратов.
«Грипп птиц» — это высококонтагиозная вирусная инфекция, относящаяся к
вирусам гриппа типа А. В 1997 г. вирус гриппа А (Н5N1) — «птичий грипп» —
вызвал чрезмерно тяжелые формы заболевания в Гонконге. В 2003 г. во время
вспышки эпидемии во Вьетнаме и Таиланде тяжело заболели 34 человека; 60%
случаев завершились летальным исходом. Распространение вируса птичьего гриппа
А (H5N1) у домашних и диких птиц создает угрозу развития инфекции, вызванной
вирусом H5N1 у человека.
Заболевание, вызванное вирусом H5N1, отличается тяжестью клинических
проявлений, связанных с развитием первичной вирусной пневмонии, осложняющейся
респираторным дистресс-синдромом.
Согласно стандарту оказания медицинской помощи больным гриппом, вызванным
идентифицированным вирусом гриппа («птичий грипп») к противовирусным
средствам, которые необходимо использовать в случае подозрения на «птичий
грипп», относятся: Ремантадин, осельтамивир (Тамифлю), метилглюкамина
акридонацетат (Циклоферон), интерферон g, а также рекомбинантные интерфероны
a-2а и 2b.
Таким образом, для врача-клинициста конечной целью лечения является выбор
из всего арсенала лекарственных средств наиболее высокоактивных и
малотоксичных препаратов, максимально безопасных, предупреждающих
проникновение вирусов в организм (профилактический эффект) и/или подавляющих
размножение вирусов, уже проникших в организм (терапевтический эффект).
Литература
- Грипп и другие респираторные вирусные инфекции / под ред. О. И.
Киселева, И. Г. Мариничева, А. А. Сомининой. СПб., 2003.
- Дриневский В. П., Осидак Л. В., Цыбалова Л. М. Острые респираторные
инфекции у детей и подростков. Практическое руководство / под ред. О. И.
Киселева. СПб., 2003.
- Ершов Ф. И. Грипп и другие ОРВИ // Антивирусные препараты. Справочник.
М., 2006. С. 226-247.
- Ершов Ф. И., Романцов М. Г. Антивирусные средства в педиатрии. М., 2005.
С. 159-175.
- Ершов Ф. И., Киселев О. И. Интерфероны и их индукторы (от молекул до
лекарств). М., 2005. С. 287-292.
- Иванова В. В. Острые респираторно-вирусные заболевания // Инфекционные
болезни у детей. М., 2002.
- Онищенко Г. Г., Киселев О. И., Соминина А. А. Усиление надзора и
контроля за гриппом как важнейший элемент подготовки к сезонным эпидемиям и
очередной пандемии. М., 2004. С. 5-9.
- Об утверждении стандарта медицинской помощи больным гриппом, вызванным
идентифицированным вирусом гриппа (грипп птиц) // Приказ Минздравсоцразвития
№ 460 от 07. 06. 2006 г.
- Романцов М. Г., Ершов Ф. И. Часто болеющие дети: Современная
фармакотерапия. М., 2006. 192 с.
- Стандартизированные принципы диагностики, лечения и экстренной
профилактики гриппа и других острых респираторных инфекций у детей / под
ред. О. И. Киселева. СПб., 2004. С. 82-95.
- Лекарственные средства в фармакотерапии патологии клетки / под ред. Т.
Г. Кожока. М., 2007.
- WHO interim guidelines on clinical management of humans infected by
influenza A (H5N1). Geneva; WHO, 2004.