Гипертриглицеридемия: взаимосвязь с клинико-функциональными и ангиографическими данными при хронической ИБС

Нагаева Г.А.,  Мирзалиева Н.Б.,  Ганиев А.А.
Ташкент, Узбекистан, Республиканский Специализированный Центр Кардиологии

Резюме

В современной литературе широко освещен вопрос о влиянии дислипидемии на тяжесть течения ИБС в целом, однако данные о взаимосвязи гипертриглицеридемии и коронароангиографии (КАГ) при хронической форме ИБС весьма противоречивы. В  этой связи в данном исследовании мы попытались провести сравнительный анализ параметров внутрисердечной гемодинамики и КАГ в зависимости от уровня триглицеридов (ТГ) крови. Было установлено, что пациенты с гипертриглицеридемией характеризуются не только повышенной массой тела, но и более выраженной тенденцией к развитию ХСН, при отсутствии какого-либо влияния на эктопическую активность сердечной мышцы и степень стеноза коронарных сосудов.

Ключевые слова: гипертриглицеридемия, диастолическая функция левого желудочка, ишемические эпизоды, желудочковая аритмия, аполипопротеиды А и В, коронароангиография.

The resume

In the modern literature the question about  influence of dislipidemy on current Ishemic Heart Disease (IHD) is taken widely up, however data about interrelation hypertrigliceridemy and coronaroangiography (CAG) at chronic form IHD are rather inconsistent. Thereupon in the given research we have carried out the comparative analysis of the intracardiac haemodynamic parametres and CAG in depending on the level of blood trigliceride. It has been established, that patients with hypertrigliceridemy are characterised not only the raised weight of a body, but also more expressed tendency to development of the heart failure (HF), in the absence of any influence on ventricular arrhythmias and degree of coronary vessels stenosis.

Keywords: hypertrigliceridemy, diastolic function of left ventricular, ischemic episodes, ventricular arrhythmias, apolipoproteid-A (apo-A) and apo-B, coronaroangiography.

Актуальность: Начиная с середины XX века, основными причинами смерти населения стран мира, в т.ч. и Узбекистана, являются хронические неинфекционные заболевания, среди которых лидирующее место занимают болезни системы кровообращения: коронарная/ишемическая болезнь сердца (ИБС) и цереброваскулярные заболевания. Их суммарный вклад в смертность у мужчин и женщин составляет 82,3% и 85,8%, соответственно [1]. В основе ИБС лежит атеросклероз, который в течение многих лет протекает бессимптомно и, как правило, достаточно выражен к моменту проявления клинической симптоматики [2].

За последние годы представления о механизмах атерогенеза существенно расширились. Замечено, что ИБС, в том числе и инфаркт миокарда, часто встречается у близких родственников. [3,4]. Несомненно, наследственность играет важную роль в подверженности к атеросклерозу. Но согласитесь, трудно себе представить, что наследственность поколений так быстро изменилась, чтобы только этим можно было объяснить широкое распространение ИБС в  настоящее время. 

На сегодняшний день доказано, что высокая частота встречаемости данной патологии обусловлена не только наследственными факторами, но и особенностями образа жизни. Среди факторов риска развития ИБС немаловажное значение имеет дислипидемия. К липидам плазмы крови относятся: холестерин (ХС), триглицериды (ТГ), фосфолипиды, жирные кислоты. ТГ представляют собой эфиры жирных кислот, глицерина, входят в состав липопротеинов (ЛП), в основном хиломикронов и липопротеидов очень низкой плотности (ЛПОНП). Клинические наблюдения подтверждают, что высокий уровень ТГ в крови часто сопровождается развитием атеросклероза и ИБС, преимущественно у людей старше 45 лет [5].

Один из путей снижения смертности от ИБС – ранняя её диагностика и своевременно начатое лечение. Для раннего выявления этой сердечно-сосудистой патологии необходимы лабораторные исследования с определением уровня липидного спектра крови и коронароангиография, с помощью которой определяется сложность поражения коронарных сосудов и их протяженность. Однако в современной кардиологии данные о взаимосвязи уровня ТГ крови и характером поражения сосудов сердца носят весьма противоречивый характер, в связи с эти целью нашего исследования явилось: провести сравнительный анализ параметров внутрисердечной гемодинамики во взаимосвязи с данными коронароангиографии (КАГ) в зависимости от уровня триглицеридов (ТГ) крови у больных с хронической ишемической болезнью сердца (ИБС).

Материал и методы

Было обследовано 88 больных (ср.возраст=54,91±8,76 лет), страдающих хронической ИБС с различными функциональными классами, среди них мужчин – 71 (80,68%). Всем больным проводились общеклинические исследования: физикальный осмотр с вычислением индекса массы тела (ИМТ), общеклинический анализ крови и мочи, биохимический анализ, липидный спектр крови с определением коэффициента атерогенности (КА), коагулограмма, снятие и расшифровка ЭКГ в 12 стандартных отведениях, ЭхоКГ с вычислением соотношения Е/А (косвенным показателем диастолической функции миокарда), суточное мониторирование ЭКГ (СМЭКГ) с вычислением циркадного индекса (ЦИ).

Для определения степени, локализации, протяженности поражения коронарных сосудов всем включенным в исследование пациентам выполнялась диагностическая КАГ по методикам M. Judkins (1967) и L.Campeau (1989). При коллегиальном анализе данных КАГ специалисты отделения РЭХ определяли тип коронарного кровоснабжения (правый, левый или сбалансированный), отмечали количество пораженных коронарных артерий (КА), локализацию и тип стенозирующего поражения.

В зависимости от уровня ТГ больные были разделены на 3 группы: 1гр. – 29 пациентов (ср.возраст=54,21±9,47лет) с уровнем ТГ < 200 мг/дл; 2гр. – 30 человек (ср.возарст= 56,30±7,36лет), у которых уровень ТГ составил 200-300 мг/дл и 3гр. – 29 больных (ср. возраст=54,21±9,45лет) с уровнем ТГ >300 мг/дл.

Статистическая обработка полученных данных проводилась на персональном компьютере Pentium-IV с использованием пакета программ «Biostatistics for windows, версия 4,03». Вычисляли среднее арифметическое (М), среднеквадратичное (стандартное) отклонение (SD). Значимость различий определяли согласно критерию t Стьюдента. Для анализа достоверности различий между качественными признаками использовался  критерий  χ². Различия считали статистически достоверными при р<0,05. Данные представлены в виде M±SD.

Результаты

Группы были сопоставимы по возрасту и полу. Во всех трех группах превалировали лица мужского пола. Однако по весовой категории пациенты 3гр. характеризовались наибольшими значениями веса и, соответственно, ИМТ. Анализ сопутствующих нозологий показал, что по мере увеличения уровня ТГ отмечается прирост частоты встречаемости сахарного диабета 2 типа (СД 2т.) и ожирения. Перенесенные в анамнезе инфаркты миокарда чаще регистрировались среди пациентов 3гр., однако не достигали уровня достоверности. Сравнительный анализ частоты сердечных сокращений (ЧСС) и цифр артериального давления (АД) достоверных различий между группами не выявил, но в 3гр. пациентов превалировали недостоверно низкие их значения (см.рис.1).

Таблица 1. Общая характеристика больных и сопутствующие заболевания в зависимости от уровня триглицеридов

Примечание: n – количество больных; СД – сахарный диабет; ГБ – гипертоническая болезнь; ПИКС – постинфарктный кардиосклероз; р1 – достоверность различий между 1 и 2 группами; р2 – достоверность различий между 1 и 3 группами; р3 – достоверность различий между 2 и 3 группами; н/д – не достоверная разница.

Со стороны лабораторных показателей у пациентов 3гр., помимо гипертриглицеридемии отмечается высокодостоверное повышение уровня липопротеидов очень низкой плотности (ЛПОНП), что, соответственно, влечет за собой прирост значений общего холестерина (ХС) и его КА. Также у данной группы лиц отмечается наибольшее значение Апо-А, что имеет подтверждение и при вычислении отношения АпоВ/АпоА, которое в 1,39 и 1,56 раза меньше, чем в 1и 2 группах, соответственно. Кроме того, пациенты с высоким содержанием ТГ имели недостоверно повышенные значения уровня глюкозы крови, что имело подтверждение, указанной выше, большей частотой встречаемости СД 2т. В тоже время 3гр. пациентов характеризовалась самой низкой активностью С-реактивного белка и самым высоким содержанием креатинфосфокиназы (КФК) (см.таб.2).

Таблица 2. Лабораторные показатели пациентов

Примечания: общ.ХС – общий холестерин; ТГ – триглицериды; ЛПВП – липопротеиды высокой плотности; ЛПОНП – липопротеиды очень низкой плотности; ЛПНП – липопротеиды низкой плотности; КА – коэффициент атерогенности холестерина; Апо-А – аполипопротеид А; Апо-В – аполипопротеид В; СРБ – С-реактивный белок.

Оценка параметров внутрисердечной гемодинамики выявила, что пациенты 3гр. характеризовались большей относительной тенденцией к дилатации полостей сердца, нежели больные 1 и 2 групп. В частности, линейные размеры левых отделов сердца и конечно-диастолический объем (КДО) левого желудочка (ЛЖ) у лиц 3гр. были недостоверно больше аналогичных показателей групп сравнения. Это имело отражение и на сократительной функции миокарда. А именно, фракция выброса ЛЖ у больных 3гр. на 10,89% и 4,59% была ниже, чем в 1 и 2 группах, соответственно. Оценка показателей Е и А по данным ЭхоКГ выявила явление диастолической дисфункции ЛЖ (ДДЛЖ) у пациентов 2 и 3 групп, при этом в 3гр. ДДЛЖ имела сравнительно менее выраженный характер (см.таб.3).

Анализ параметров СМЭКГ в исследуемых группах пациентов также не выявил существенных различий. В 3гр. больных отмечается недостоверное превалирование лишь  максимальной суточной ЧСС. Касательно эктопической активности миокарда обращает на себя внимание тот факт, что суправентрикулярные экстрасистолы у лиц с гипертриглицеридемией свыше 300 мг/дл встречаются реже более чем в 3 раза по сравнению с пациентами 1гр. и более чем в 2 раза – в сравнении с больными 2гр. Аналогичная тенденция наблюдается и со стороны желудочковой экстрасистолии, но не столь выраженного характера.

Таблица 3. Параметры внутрисердечной гемодинамики сравниваемых  групп пациентов

Примечание: Ао – аорта; ЛП – левое предсердие; МЖП – толщина межжелудочковой перегородки; ЗСЛЖ – толщина задней стенки левого желудочка (ЛЖ); КДР – конечно-диастолический размер ЛЖ; КСР – конечно-систолический размер ЛЖ; КДО – конечно-диастолический объем ЛЖ; КСО – конечно-систолический объем ЛЖ; ФВ – фракция выброса ЛЖ%; Е – максимальная скорость раннего диастолического наполнения; А – кровоток в систолу предсердий.

Несмотря на сравнительно меньшую частоту встречаемости аритмий, количество больных с ишемией, зарегистрированной на СМЭКГ, было наибольшим среди пациентов 3гр. Более подробная оценка явлений ишемии показала, что средняя её продолжительность, а также амплитуда ST-депрессии имели преимущество среди лиц 3гр. (см.таб.4).

Таблица 4. Сравнительная характеристика больных по данным СМЭКГ

Примечания: ЦИ – циркадный индекс; ЧССд. – ЧСС в дневные часы; ЧССн. – ЧСС в ночные часы; НЖЭ – наджелудочковая экстрасистолия; ЖЭ – желудочковая экстрасистолия; ФП – фибрилляция предсердий.

По данным КАГ было установлено, что пациенты с гипертриглицеридемией свыше 300 мг/дл имеют наименьший процент сужения в бассейнах левой – (ЛКА) (41,00±7,42% против 45,00±5,00% и 68,33±18,93%, соответственно в 1 и 2 группах, все р<0,05), правой коронарных артерий – (ПКА) (75,77±25,32% против 84,09±23,00% и 83,12±21,11%, соответственно в 1 и 2 группах), ветви тупого края – (ВТК) (62,50±18,13% против 74,60±22,93% и 75,00±13,23, соответственно в 1 и 2 группах, р2 и р3<0,05) и огибающей артерии – (ОА) (66,30±25,43% против 86,14±16,51% и 77,86±21,46%, соответственно в 1 и 2 группах, р2 и р3<0,05). Напротив, в бассейне диагональной ветви (ДВ) данная группа лиц характеризовалась наибольшим стенозом (72,17±26,38% против 69,17±18,28% и 68,33±25,63%, соответственно в 1 и 2 группах) (см.рис.1).

Рисунок 1. Процент стеноза основных коронарных артерий по данным КАГ

Примечания:

ЛКА – левая коронарная артерия;

ПНА – передняя нисходящая артерия;

ОА – огибающая артерия;

ДВ – диагональная  ветвь;

ВТК – ветвь тупого края;

ПКА – правая коронарная артерия.

Касательно типов кровоснабжения во всех трех группах превалировал правосторонний тип (62,07%; 80% и 79,31%, соответственно в 1, 2 и 3 группах), в то время как встречаемость левостороннего и сбалансированного типов встречалась менее чем в 7% случаев среди всех обследуемых. По количеству пораженных артерий достоверных различий между анализируемыми группами выявлено не было, однако многососудистые поражения являлись прерогативой лиц с высоким содержанием ТГ крови.

Обсуждение

Немецкие исследователи показали, что избыточная масса тела, абдоминальное ожирение и низкое потребление пищевых волокон взаимосвязаны с увеличением уровня ТГ в постпрандиальном периоде, однако уровень ТГ натощак более значим в отношении влияния на кардиометаболический риск [6]. Результаты нашего исследования подтверждают выше сказанное, а именно, пациенты с уровнем ТГ > 300 мг/дл характеризовались не только повышенной массой тела, но и большим содержание уровня глюкозы крови и, соответственно, большей встречаемостью сахарного диабета (62% - в 3 гр. vs 27% и 40% в 1 и 2 группах, соответственно).

В исследовании TRACE было показано, что сердечная недостаточность развивается как в первые дни после перенесенного инфаркта миокарда (40% случаев), так и в отдаленные сроки после него [7]. В последние годы в патогенезе ХСН ишемической этиологии большое значение придается ремоделированию сердца и сосудов. В исследованиях Sharpe N. и соавт. (1992) было доказано, что в первые 72 ч острого инфаркта миокарда происходит ранняя дилатация ЛЖ, размеры которой зависят от величины инфаркта и степени стеноза инфаркт-зависимой коронарной артерии. Поздняя дилатация продолжается длительное время и зависит от площади и глубины инфаркта и коррелирует с уровнем КФК [8]. Применительно к нашему исследованию можно сказать, что пациенты с наивысшим уровнем ТГ крови характеризуются большей тенденцией к развитию дилатации левых отделов сердца, ухудшением как систолической, так и диастолической функций сердечной мышцы, а также повышенным уровнем КФК. В тоже время пациентам с уровнем ТГ > 300 мг/дл по данным КАГ свойственен достоверно меньший процент стеноза коронарных сосудов при сравнительно частой встречаемости многососудистых поражений.

По данным Гуревича М.А. (2006г), ишемия миокарда, кардиосклеротические и дистрофические изменения при ИБС могут быть причиной тяжелых и сложных форм нарушений сердечного ритма и проводимости. Однако в нашем исследовании у пациентов с гипертриглицеридемией мы  отмечали низкую эктопическую активность миокарда, в то время как у больных 1гр., т.е. с уровнем ТГ < 200 мг/дл, частота как суправентрикулярной, так и желудочковой экстрасистолии была наивысшей. Возможно, в данной ситуации аритмогенной причиной у пациентов 1гр. послужил высокий уровень С-реактивного белка.

Широкомасштабное стандартизированное исследование INTERHEART острого инфаркта миокарда, построенное по принципу случай–контроль, показало, что отношение АпоВ/АпоА является наиболее мощным предиктором риска такого сердечно-сосудистого осложнения, как инфаркт миокарда и связанной с ним смертностью [9,10]. При этом отношение АпоВ/АпоА оказалось лучшим прогностическим показателем, чем такие факторы, как курение, АГ или наличие СД. Возможно, это связано с тем, что корреляция АпоВ с различными проявлениями глобального кардиометаболического риска, как например, ожирение и инсулинорезистентность, была более сильно выражена, чем их взаимосвязь с ХС ЛПНП. В результате многие исследователи пришли к заключению, что концентрация АпоВ является лучшим предиктором риска ИБС, чем ХС ЛПНП, как при первичной, так и при вторичной профилактике ССЗ [11]. Результаты нашего исследования свидетельствуют, что пациенты с ТГ > 300 мг/дл, несмотря на то, что во время СМЭКГ имели большее количество ишемических эпизодов, тем не менее характеризовались не столь существенной ST-депрессией (184,27±7,39мкВ – в 3гр. vs 181,13±9,46мкВ  и 183,44±7,83мкВ, соответственно в 1 и 2 группах, все р >0,05) и, сравнительно, меньшим процентом сужения коронарных артерий по данным КАГ, при этом со стороны биохимических показателей данная группа лиц характеризовалась наименьшей активностью АпоВ и, соответственно, меньшим отношением АпоВ/АпоА (см.таб2).

Таким образом, на основании всего вышеизложенного можно сделать следующие выводы:

1.      Пациенты с гипертриглицеридемией свыше 300 мг/дл характеризуются повышенным весом, о чем свидетельствуют сравнительно высокие значения ИМТ, а также большая частота встречаемости ожирения, при относительной сохранности значений параметров центральной гемодинамики.

2.      Повышение уровня триглицеридов крови свыше 300 мг/дл у пациентов с хронической ИБС можно рассматривать в качестве одного из первичных маркеров развития хронической сердечной недостаточности, которая, подтверждается формированием дилатации левого желудочка и снижением его сократимости. Кроме того, гипертриглицеридемия свыше 200 мг/дл сопровождается наличием диастолической дисфункции миокарда левого желудочка.

3.      В нашем исследовании мы не выявили какой-либо зависимости между эктопической активностью сердечной мышцы и уровнем триглицеридов крови. Однако пациенты с нормальным уровнем триглицеридов, т.е. ниже 200 мг/дл характеризовались большей частотой встречаемости суправентрикулярной экстрасистолии, что, возможно, было обусловлено повышенным содержанием С-реактивного белка крови у данной группы пациентов.

4.      ЭКГ-признаки ишемии миокарда, её наибольшие продолжительность и амплитуда депрессии, по данным СМЭКГ, чаще являются прерогативой пациентов с уровнем триглицеридов свыше 300 мг/дл. Однако, несмотря на это, данная группа лиц по результатам КАГ не имела стенозы превышающие 80%. Независимо от уровня триглицеридов крови, свыше 62% обследуемых больных характеризовались наличием правостороннего типа кровоснабжения миокарда.

Литература 

1. Оганов Р.Г., Масленникова Г.Я. Демографические тенденции в Российской федерации: вклад болезней системы кровообращения. Кардиоваскулярная терапия и профилактика 2012; 11 (1): 5-10.

2. Шальнова С.А., Деев А.Д. Характеристика пациентов высокого риска. Результаты эпидемиологической части научно-образовательной программы ОСКАР. Кардиоваскулярная терапия и профилактика 2006; 5 (5): 59-61.

3. Диагностика и коррекция нарушений липидного обмена с целью профилактики и лечения атеросклероза. Российские рекомендации (IV пересмотр), 2009, 80С.

4. Беленков Ю.Н., Сергиенко И.В., Лякишев А.А., Кухарчук В.В. Статины в современной кардиологической практике. Кардиоваскулярная терапия и профилактика. 2007; 6 (приложение 3). С.48-54.

5. Тактика лечения дислипидемий при метаболическом синдроме: статины или фибраты? Международный медицинский журнал. № 10/1, июнь-2009. Киев. С.21-23.

6. Bosy-Westphal A., Kossel E., Goele K. at al. Contribution of individual organ mass loss to weight loss–associated decline in resting energy expenditure.//The Am.J.of Clinical Nutrition. 2005. Vol.23 (55). P.345-349.

7. TRACE-исследование.

8. Pfeffer M.A., Braunvald E. 1990; Deedvania 1994; Oliverr R. 1997; Feuerstein G.Z., Week P.K. 1999.

9. INTERHEART-исследование

10. Bruzell J, Davidson M, Fubberg C et al. Lipoprotein Management in Patients With Cardiometabolic Risk. Consensus statement from the American Diabetes Association and the American College of Cardiology Foundation. Ann Rev Diabet 2009; from Diabetes Care 31: 811–22

11. Александров А.А. Апопротеин-В – мелодия Нового Орлеана. Болезни сердца и сосудов. №2-2009. С.28-38