Данная информация предназначена для специалистов в области здравоохранения и фармацевтики. Пациенты не должны использовать эту информацию в качестве медицинских советов или рекомендаций.
В июне 2007 г. на Европейском конгрессе по гипертонии в Милане
(Италия) были обнародованы новые европейские рекомендации по лечению
артериальной гипертензии (АГ). Особое внимание кардиологов было направлено на
место отдельных классов препаратов в схемах лечения АГ.
Было предложено 6 рациональных комбинаций антигипертензивных
препаратов [1]:
-
тиазидный диуретик + ингибитор ангиотензинпревращающего фермента (АПФ);
-
тиазидный диуретик + блокатор рецепторов к ангиотензину;
-
антагонист кальция + ингибитор АПФ;
-
антагонист кальция + блокатор рецепторов к ангиотензину;
-
антагонист кальция + тиазидный диуретик;
-
бета-адреноблокатор + антагонист кальция дигидропиридинового ряда.
Исходя из вышеперечисленного, можно сделать вывод о том, что
чаще всего в комбинациях фигурируют антагонисты кальция (4 раза) и тиазидные
диуретики (3 раза).
Тиазидные диуретики давно применяются в качестве средств для
лечения АГ. В Европейских рекомендациях 2007 г. целевые группы, которым
предпочтительно назначение диуретиков, включают в себя пожилых пациентов с
систолической АГ, а также с сердечной недостаточностью [1].
Однако применение средних и высоких доз тиазидных диуретиков в
настоящее время считается нежелательным: так, гидрохлоротиазид в дозе 100 мг/сут
увеличивает риск внезапной смерти, а в дозах 50–100 мг/сут не предупреждает
развития ишемической болезни сердца (ИБС). В этой связи рекомендуемые дозы
тиазидных диуретиков в настоящее время составляют 12,5–25 мг/сут, при
назначении которых не всегда достигается адекватный диуретический и
антигипертензивный эффект [2]. Кроме того, ограничение доз тиазидных
диуретиков связано также с их негативным влиянием на углеводный, жировой и
пуриновый обмен [3]. Поэтому в Европейских рекомендациях 2007 г. к числу
абсолютных противопоказаний к применению тиазидных диуретиков отнесли подагру,
а относительных — метаболический синдром и нарушение толерантности к глюкозе.
Кроме того, сделан особый акцент на том, что высокие дозы диуретиков нельзя
назначать беременным из-за возможности снижения объема циркулирующей крови (ОЦК)
и ухудшения кровоснабжения плода. Однако при этом не следует забывать о том,
что диуретики способны отсрочить развитие хронической сердечной
недостаточности у пациентов с АГ (Davis B. R., 2006).
Таким образом очевидно, что сферы применения тиазидных
диуретиков при лечении АГ довольно ограничены. В этой связи особый интерес
представляет собой тиазидоподобный диуретик индапамид.
Индапамид обладает двойным действием, за счет чего имеет
кратковременный и долгосрочный антигипертензивный эффект. Краткосрочное
действие связано с влиянием препарата на проксимальный отдел дистальных
канальцев нефрона и представляет собой натрийуретический эффект, характерный
для представителей класса диуретиков в целом. Что касается долгосрочного
антигипертензивного эффекта, то он уникален именно для индапамида и возникает
благодаря прямому вазодилятирующему действию на гладкомышечные клетки
сосудистой стенки [4].
Антигипертензивное действие индапамида-ретард 1,5 мг
сравнивалось с амлодипином (5 мг/сут) и гидрохлоротиазидом (25 мг/сут) при
участии в исследовании 605 пациентов с АГ, получавших лечение
вышеперечисленными препаратами в течение 3 месяцев. Число пациентов,
ответивших на монотерапию, было несколько выше в группе индапамида-ретард
(75,3%), по сравнению с группой амлодипина (66,9%) и гидрохлоротиазида
(67,3%). В подгруппе пациентов с изолированной систолической АГ наблюдалась
аналогичная тенденция: число ответивших в группе индапамида-ретард составило
84,2%, в то время как в группе амлодипина — 80%, гидрохлоротиазида — 71,4%
[5].
В многоцентровом исследовании LIVE (Left ventricle hypertrophy:
Indapamide Versus Enalapril) проводилось изучение влияние терапии индапамидом
и эналаприлом на регрессию массы миокарда левого желудочка (ММЛЖ). 505
пациентам (255 — группа индапамида; 250 — группа эналаприла) с мягкой и
умеренной АГ в течение 1 года назначался индапамид-ретард 1,5 мг/сут или
эналаприл в дозе 20 мг 1 раз в сутки. Терапия индапамидом приводила к
достоверному снижению ММЛЖ (p < 0,001), в группе эналаприла подобных
результатов получено не было. Индапамид также в большей степени снижал
выраженность гипертрофии левого желудочка (ГЛЖ), чем эналаприл (p < 0,049) [6,
7].
Тиазидные диуретики очень давно назначались в комбинации с
ингибиторами АПФ: многие фармацевтические компании даже разработали
фиксированные комбинации данных составляющих. В большом числе исследований
также хорошо себя показала комбинация индапамида с периндоприлом. Однако работ
по эффективности комбинаций индапамида с другими классами препарата не так
много.
В этой связи нам показалась интересной работа Hashimoto J. и
соавт. [8], которые добавляли индапамид в дозе 1 мг 76 пациентам, получавшим
ингибиторы АПФ, блокаторы рецепторов к ангиотензину и антагонисты кальция в
качестве монотерапии, но достичь целевых цифр артериального давления (АД) у
которых на этом лечении не удалось. В течение 4-недельной комбинированной
терапии в данных трех группах оценивалась динамика уровня суточного
мониторирования АД, измерения АД в домашних условиях и случайного измерения
АД. Во всех группах было отмечено достоверное снижение систолического АД (САД)
и диастолического АД (ДАД). Снижение САД в вечернее время и пульсового АД было
достоверно более выражено в группе «блокатор ангиотензиновых рецепторов +
индапамид», по сравнению с группой «антагонист кальция + индапамид». Таким
образом, добавление к антигипертензивной терапии индапамида приводило к
дополнительному гипотензивному эффекту, продолжительность которого составляла
24 часа.
До недавнего времени считалось, что лишь три класса препаратов
обладают нефропротективным действием: ингибиторы АПФ, блокаторы рецепторов к
ангиотензину и антагонисты кальция (преимущественно фенилалкиламины).
Нефропротективный эффект тиазидоподобных диуретиков был продемонстрирован в
ходе исследования NESTOR [9]. У 570 больных с АГ и сахарным диабетом 2 типа
проводилось сравнительное изучение влияния индапамида-ретард 1,5 мг и
эналаприла 10 мг на выраженность микроальбуминурии (МАУ) на фоне годичной
терапии. Было отмечено уменьшение МАУ на 37% в группе эналаприла и на 45% в
группе индапамида-ретард. Таким образом, нефропротективный эффект индапамида
ретард 1,5 мг оказался сопоставимым и даже несколько превышающим таковой у
эналаприла.
В другом исследовании изучалось влияние индапамида-ретард в
дозе 1,5 мг, назначенного на 3 месяца, в сравнении с плацебо на показатели
суточного мониторирования АД, углеводный и липидный обмен у пациентов с
сахарным диабетом 2 типа [10]. Было выявлено достоверное снижение
среднесуточных показателей АД в группе индапамида, по сравнению с плацебо.
Кроме того, не было показано влияния проводимой терапии на электролиты,
креатинин, липидный спектр, мочевую кислоту, печеночные трансаминазы, уровень
инсулина, гликозилированного гемоглобина и результаты глюкозотолерантного
теста.
Учитывая, что диуретики уже давно зарекомендовали себя как
препарат выбора для лечения пожилых пациентов, особенно имеющих изолированную
систолическую АГ (ИСАГ). В многоцентровое исследование X-CELLENT было включено
1758 пациентов с систолодиастолической АГ или ИСАГ, которые затем были
рандомизированы в 4 группы, в которых назначалась монотерапия
индапамидом-ретард 1,5 мг/сут, амлодипином 5 мг/сут, кандесартаном
цилексетилом 8 мг/сут и плацебо в течение 3 месяцев. По сравнению с группой
плацебо, во всех группах было отмечено достоверное снижение АД. Преимуществом
индапамида у пациентов с ИСАГ оказалось практически отсутствие влияния
препарата на нормальные показатели ДАД при снижении САД; остальные препараты
снижали как САД, так и ДАД. Кроме того, в данной группе пациентов
индапамид-ретард снижал среднесуточное САД в большей степени, чем амлодипин.
Переносимость всех трех видов терапии была хорошей [11].
Как мы указывали выше, доза гидрохлоротиазида 12,5–25 мг/сутки
считается метаболически нейтральной. В работе А. А. Семенкина и соавт.
проводилось сравнительное изучение антигипертензивной эффективности и
метаболического воздействия индапамида-ретард (1,5 мг/сутки) и
гидрохлоротиазида (25 мг/сут). Несмотря на сопоставимое антигипертензивное
действие, в группе пациентов, получавших гидрохлоротиазид, через 3 месяца было
отмечено достоверное увеличение уровня триглицеридов на 15,3% (p < 0,05) и
глюкозы на 12,2% (p < 0,05), а также достоверное ухудшение эндотелий-зависимой
вазодилятации на 17% (p < 0,05) [12].
Интересным представляется потенциальное расширение показаний
для использования индапамида, в частности, его использование при лечении
хронической сердечной недостаточности, сопровождающейся отечным синдромом. В
одном недавно проведенном исследовании у больных с упорными периферическими
отеками индапамид в дозе 2 мг добавлялся к фуросемиду (40–120 мг/сут), что
приводило к достоверно большему диуретическому эффекту при отсутствии
значимого влияния на уровень калия и креатинина плазмы [13].
Таким образом, оригинальный индапамид более чем убедительно
доказал в ходе исследований свою антигипертензивную эффективность и
органопротективные свойства. В попытке совместить невысокую стоимость с
высоким качеством препарата для обеспечения большей части пациентов АГ
препаратами адекватного действия особый интерес представляют современные
дженерики индапамида и, в частности, препарат «Равел СР», выпускаемый в дозе
1,5 мг. Препарат успешно зарекомендовал себя после проведенного в Словении в
2005–2006 гг. исследования [4], в ходе которого изучалась его
антигипертензивная эффективность и переносимость. Препарат был назначен 1419
пациентам (58,1% — женщины, средний возраст 61,9 ± 11,6 лет), у которых было
отмечено снижение уровня САД на 14,1%, а ДАД на 11,1%. Развитие нежелательных
явлений на фоне приема Равела СР было отмечено лишь у 2,5% пациентов (наиболее
частыми были сухость в полости рта и головокружение — по 0,42%, а 1 пациенту
потребовалась коррекция уровня калия из-за развития гипокалиемии без отмены
препарата).
Изучение эффективности и переносимости Равела СР проводилось
также и в отечественных исследованиях. С. В. Недогода и соавт. [14] сравнивали
терапию Равелом СР 1,5 мг/сут и гидрохлоротиазидом 25 мг у пациентов с АГ и
ожирением. Пациенты 1-й группы в течение 6 месяцев получали Равел СР,
пациентам 2-й группы в течение первых 3 месяцев назначался гидрохлоротиазид в
дозе 25 мг/сут, а затем их переводили на Равел СР (3 месяца). Результаты
исследования показали, что на фоне приема Равела СР достижение цифр целевого
АД происходило на 15% чаще, чем на гидрохлоротиазиде. Было отмечено, что
только на терапии Равелом СР происходило улучшение эластичности сосудов (при
оценке скорости пульсовой волны) и уменьшение гипертрофии миокарда, а также
улучшение показателей углеводного и липидного обмена.
Интерес представляют также результаты программы БОЛЕРО
(Базовое лечение и антигипертензивный эффект: препарат «Равел СР» у пациентов
с артериальной гипертонией), направленной на изучение антигипертензивной
эффективности медленно высвобождающейся формы препарата и его влияния на
качество жизни. Было показано, что применение индапамида-ретард в течение 2
месяцев приводило к снижению САД и ДАД у мужчин на 18%, а у женщин на 15%. На
фоне лечения происходило снижение сердечно-сосудистого риска в одинаковой
степени у мужчин и женщин, а улучшение качества жизни было более заметным в
группе женщин [15].
Появление каждого нового высококачественного и безопасного
дженерика — это шаг к тому, чтобы российские пациенты демонстрировали более
высокую приверженность лечению АГ. В настоящее время пациенты с АГ в РФ,
имеющие целевой уровень АД, не превышают 5–15% от популяции, в то время как в
Западной Европе таких пациентов более 30%. Препарат «Равел СР» (индапамид-ретард)
1,5 мг как антигипертензивный препарат, обладающий мягким диуретическим
эффектом, имеет все возможности, чтобы расширить границы применения диуретиков,
очерченные современными рекомендациями по лечению АГ.