Профилактика желудочно-кишечных кровотечений при обострении ишемической болезни сердца

Верткин А.Л., Фролова Ю.В., Петрик Е.А., Адонина Е.В., Вовк Е.И., Дзивина М.Ю.
Кафедра клинической фармакологии, фармакотерапии и скорой медицинской помощи МГМСУ и Городская клиническая больница № 50 Департамента здравоохранения Правительства г. Москвы.

Высокий риск желудочно-кишечных кровотечений (ЖКК) традиционно связывают с длительным приемом антиагрегантов и антикоагулянтов с целью вторичной профилактики сердечно-сосудистых заболеваний (ССЗ) (M.Al-Mallah, 2007). Установлено, что частоту возникновения ЖКК в 2–3 раза увеличивает длительный прием даже "малых" (50–100 мг) доз ацетилсалициловой кислоты – АСК (D.Taylor, H.Barnet и соавт., 1999). Основной причиной высокого риска ЖКК, помимо возраста, является внезапное ухудшение или обострение хронических форм ишемической болезни сердца (ИБС), приводящей к прогрессированию сердечной недостаточности (M.Al-Mallah, 2007). Возникающая при этом ишемия гастродуоденальной слизистой оболочки и вызывает относительную гиперацидность желудка, на фоне которой могут развиться острые эрозивно-язвенные поражения (ЭЯП) с ЖКК. По данным аутопсий, ЭЯП развиваются не менее чем у 10% больных с первичным инфарктом миокарда (ИМ) и у 54% с повторным (С.В.Колобов и соавт., 2003).

По данным А.В. Наумова и А.Л. Верткина (2008 г.) у подавляющего большинства пациентов с ССЗ диагностируется остеоартроз, по поводу которого больные длительно используют нестероидные противовоспалительные препараты (НПВП). Нередко возникающая при этом НПВП-гастропатия способствует появлению типичных симптомов, ассоциированных с гиперацидностью, а ЖКК как характерный признак ятрогенного влияния лекарственных средств на слизистую оболочку желудка при этом, как правило, не диагностируются. Таким образом, риск ЖКК у больных ИБС является кумулятивным, включающим в себя острые поражения гастродуоденальной слизистой оболочки и НПВП-гастропатию. Однако на практике у больных ИБС риск ЖКК обычно оценивают с позиций поиска противопоказаний для назначения терапии антикоагулянтами или антиагрегантами. Типичным ограничением при этом считаются анамнестические указания на язвенную болезнь, выявление которых при опросе больного приводит к отказу от указанной терапии.

Согласно международным клиническим рекомендациям и консенсусу специалистов в этой ситуации более оправдана замена, например, АСК на клопидогрель или дополнительное назначение ингибиторов протонной помпы (D.Cook и соавт., 1999; Б.В. Гельфанд и соавт., 2005). Таким образом, в центре системы профилактики ЖКК у больных ИБС, длительно принимающих АСК, находится прогнозирование возможного поражения гастродуоденальной слизистой оболочки посредством поиска предикторов высокого риска кровотечения, и, в случае их выявления, – назначение пациентам своевременной и адекватной антисекреторной терапии. В рамках популяционного исследования проанализированы все летальные исходы от ИБС, в том числе осложненные ЖКК, в территориальном многопрофильном стационаре в течение 2006 г. Анализ проводили в рамках научно-исследовательской и образовательной "Программы клинико-морфологического мониторинга летальных исходов больных терапевтического профиля в стационаре скорой медицинской помощи" (далее "Программа"). Мониторинг включал анализ истории болезни стационарного больного и протоколов аутопсии на электронном и бумажном носителе. Видеопротокол аутопсии создавали с помощью цифровой камеры "Olympus" в процессе патологоанатомического вскрытия в дискретном режиме, совместно с патологоанатомом. В дальнейшем видеопротокол подвергался обработке на персональном компьютере с соблюдением правил оформления документации (М.А. Пальцев и соавт., 2005), заносился в электронный архив и демонстрировался ежедневно на утренних конференциях врачей стационара.

В I части исследования проанализированы 243 летальных исхода от ИБС, в том числе 142 в результате острого инфаркта миокарда (ОИМ) и 101 – от хронической сердечной недостаточности на фоне перенесенного инфаркта миокарда. Во II части исследования у 80 больных ИБС, госпитализированных в стационар в связи с ЖКК, изучали особенности лечения и профилактики рецидива кровотечения. Критериями включения больных в исследование служили: возраст >60 лет; ЭЯП гастродуоденальной слизистой оболочки и ЖКК; ИБС вне обострения. Непосредственно при обследовании пациента и по данным истории болезни стационарного больного определяли клинико-демографические особенности и коморбидный статус больного, оценивали соответствие режима консервативного лечения ЖКК и основного заболевания клиническим рекомендациям (A.Barkun и соавт., 2003). После выписки из стационара 70 больных, перенесших ЖКК, при их добровольном согласии объединили в группу длительного наблюдения исходов ЖКК.

Вторичную фармакологическую профилактику рецидива ЖКК у этих больных изучали посредством заочного мониторинга по телефону через каждый фактический месяц в течение 6 мес после выписки из стационара. При контакте по телефону больному или его родственникам предлагали стандартный перечень вопросов, касающихся:

1. общего самочувствия и активности; 
2. уровня и динамики абдоминальной боли; 
3. режима фармакотерапии основного заболевания и лекарственной профилактики ЖКК; 
4. госпитализаций и обращений за медицинской помощью. 

Адекватность режима вторичной профилактики ЖКК оценивали в зависимости от факторов риска (R.Russell, 2001), а также преемственности и соответствия режима фармакотерапии международными рекомендациями по лечению и профилактике ИБС и ЖКК. Для оценки адекватности режима лечения и профилактики ИБС и ЖКК применяли международные клинические рекомендации (R.Harrington и соавт., 2004; S.Smith и соавт., 2006; M.Wolk и соавт., 2006).

В III части исследования проведено анкетирование врачей до и через 1 год работы "Программы", а также ретроспективно проанализированы 305 случайно выбранных историй стационарных больных, госпитализированных в отделение неотложной кардиологии по поводу обострения ИБС, в том числе 203 пациентов, находившихся на стационарном лечении в 2005 г. до внедрения в клиническую практику "Программы" и 102 – в 2007 г., через 1 год после начала работы "Программы". Статистическую обработку результатов проводили методами вариационной статистики с помощью пакета прикладных программ "Statistica 6" (Stat Soft, США). По данным аутопсии, острые ЭЯП гастродуоденальной слизистой оболочки выявлены у 68 (28%) больных ИБС (у 35 мужчин и 33 женщин, возраст 72,1±5,19 года). В 27 (39,7%) наблюдениях от всех ЭЯП, отмечены ЖКК (у 15 мужчин и 12 женщин, возраст 73,1±5,29 года). У больных, умерших от ИМ, острые ЭЯП отмечены в 34 (23,9%) наблюдениях (20 мужчин и 14 женщин), из них ЖКК диагностированы у 15 (44,1%) больных (у 9 мужчин и 6 женщин). У больных, перенесших ИМ и умерших от хронической сердечной недостаточности (ХСН), ЭЯП выявлены в 34 (33,7%) случаях (у 15 мужчин и 19 женщин). При этом ЖКК верифицировано у 12 (35,3%) больных (у 6 мужчин и у 6 женщин). Таким образом, у умерших больных ИБС острые ЭЯП встречались в 28%, причем в 40% они осложнялись развитием ЖКК. ЭЯП встречались почти у 1/3 больных ХСН в результате перенесенного ИМ и в 1/4 случаев – при ОИМ. Частота ЖКК несколько чаще (44,1%) встречалась при ОИМ, чем у больных с постинфарктным кардиосклерозом (35,3%). Распределение факторов риска ЖКК в нашем исследовании было ожидаемым (см. таблицу) и соответствовало данным литературы об их распространенности у тяжело-больных (M.Al-Mallah, 2007). Все 68 пациентов с острыми ЭЯП были госпитализированы по экстренным показаниям по каналу скорой медицинской помощи (СМП). У 23 (33,8%) больных из-за тяжести состояния сбор жалоб был затруднен.

В остальных случаях больные предъявляли жалобы на слабость и головокружение (37 случаев; 54,4%), боли в области сердца (35 случаев; 51,5%), одышку (35 случаев; 51,5%), отеки ног (23 случая; 33,8%). Специфичные для ЖКК жалобы имели место только у 11 (16,2%) больных (мелена и рвота "кофейной гущей" у 3, абдоминальная боль – у 3 и изжога – у 5). В анамнезе у всех больных имелись артериальная гипертензия (АГ) и ХСН разных функциональных классов (ФК), почти 2/3 пациентов (48 человек; 70,6%) ранее переносили ИМ, у 50% были проявления атеросклеротической энцефалопатии, у 29 (42,7%) – язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки, у 40 (58,8%) – хронической обструктивной болезни легких (ХОБЛ). Признаки алкогольной висцеропатии были у 22 (32,4%) больных. У 16 (23,5%) фоновым заболеванием был сахарный диабет типа 2 и у 16 (23,5%) – ожирение. У 59 (87%) больных 1-й группы имели место выраженные нарушения систолической функции сердца: ХСН III–IV ФК, или острая левожелудочковая недостаточность. Фракция выброса левого желудочка (ФВ ЛЖ) в 1-й группе составила 22–60%, медиана 36% (25–79%). Структура осложнений в результате проявления систолической дисфункции сердца, приведших к летальному исходу (помимо ЖКК) у больных ИБС с ЭЯП гастродуоденальной слизистой оболочки была следующей: у 39 (57,3%) – отек легких, у 20 (29,4%) – пневмония, у 13 (19%) – тромбоэмболия легочной артерии (ТЭЛА) и у 5 (7,3%) – гемотампонада перикарда.

Таким образом, все умершие больные с ИБС, осложнившейся развитием ЭЯП гастродуоденальной слизистой оболочки, были направлены в стационар СМП. Однако только в 72% случаев пациенты были госпитализированы, минуя приемное отделение в реанимационные, причем в 1/3 случаев, несмотря на характерные жалобы, свидетельствующие о сосудистых нарушениях, – в непрофильные. Специфичные для ЖКК жалобы имели место только у 11 (16,2%) больных. В структуре смертельных осложнений как проявление систолической дисфункции сердца у большинства больных был отек легких, в 1/3 случаев – пневмония и у каждого пятого – ТЭЛА. Все пациенты имели неблагоприятный коморбидный фон, представленный сочетанием метаболического синдрома с ХСН, ХОБЛ, язвенной болезнью желудка и двенадцатиперстной кишки и алкогольной поливисцеропатией. Имеющаяся язвенная болезнь в анамнезе у 20 (29%) больных сопровождалась ЖКК только в 2 случаях. Таким образом, частота ЖКК у пациентов с язвенной болезнью не является более высокой, чем у пациентов, не имеющих подобный анамнез. Большей прогностической значимостью в отношении ЖКК у больных с обострением ИБС обладает степень систолической дисфункции. Между показателем ФВ ЛЖ, по данным эхокардиографии (ЭхоКГ), и наличием ЭЯП гастродуоденальной слизистой оболочки у этих больных получена слабая отрицательная корреляция (гамма-корреляция): g=0,44 (р=0,004). Профилактическую терапию посредством омепразола применяли только 3 из 68 больных с ЭЯП.

Другая группа больных представлена пациентами с ИБС, у которых ЖКК была диагностирована в стационаре. У 53 (66,3%) из 80 пациентов диагноз ЖКК был установлен уже в приемном отделении и они были госпитализированы в отделения хирургического профиля или в хирургическую реанимацию (рис. 2). В 26 (32,5%) случаев ЖКК диагностировано в отделениях терапевтического или кардиологического профиля. У 3 больных ЖКК развилось во время их пребывания в отделении кардиореанимации. При поступлении характерные признаки ЖКК, такие как мелена, имели место у 36 (45%) больных, рвота "кофейной гущей" – у 26 (33%) и боль в животе – у 38 (48%). Неспецифические для ЖКК жалобы в виде слабости, сердцебиения, головокружения и тошнота были отмечены в 32 (40%), 20 (25%), 20 (25%) и в 20 (25%) случаях соответственно. При этом у умерших значительно чаще наблюдались жалобы на боли в сердце и отеки ног. При проведении эндоскопического исследования ЖКК верифицировано у 55 (69%) больных, у 26 (32%) – эрозивное и/или язвенное поражение гастродуоденальной слизистой оболочки без признаков ЖКК. У подавляющего большинства больных (62 человека; 77%), перенесших ЖКК, при морфологическом исследовании гастродуоденальных биоптатов имели место эндоскопические признаки атрофии слизистой оболочки желудка. Показатель ФВ ЛЖ по данным ЭхоКГ во 2-й группе составил 26–60%; медиана 43% (38–48%).

Таким образом, как в 1-й, так и во 2-й группе чувствительность значительного снижения ФВ ЛЖ как предиктора высокого риска ЭЯП оказалась высокой – 95% и 82% соответственно. У пациентов, перенесших ЖКК на этапе госпитализации, также во всех случаях имела место АГ, несколько меньше было больных с ХСН, ИМ в анамнезе и значительно реже встречались ХОБЛ, алкогольная висцеропатия, сахарный диабет и ожирение (см. рис. 3). В большинстве случаев в заключительном клиническом диагнозе в хирургических отделениях основное заболевание, ставшее причиной ЖКК, было расценено как язвенная болезнь, несмотря на то, что эта патология имела место только у 46 (66%) пациентов, перенесших ЖКК. В то же время ИБС, АГ, сахарный диабет и ЦВБ во всех случаях были отнесены к сопутствующим заболеваниям. Пожилой возраст, длительный прием АСК, наличие CCЗ и их сочетания являются независимыми предикторами плохого прогноза и риска развития острых гастродуоденальных повреждений. В то же время недооценка негативной роли ИБС в отношении рецидива и исхода ЖКК привела к тому, что в хирургических отделениях доля больных, которым была назначена антисекреторная терапия, оказалась недостаточной. Более того, соответствующее клиническим рекомендациям профилактическое назначение ИПП получали только 18 (23%) больных.

Адекватную антигипертензивную терапию, как в хирургических отделениях стационара, так и амбулаторно, получала примерно половина больных (рис. 5). Через 3 мес после выписки из стационара жалобы на боль в сердце, сердцебиения и отеки стали беспокоить значительно чаще и в процентном соотношении соответствовали таковым у пациентов из группы умерших. Так, на боли в сердце жалобы предъявляли уже 73% (p<0,05), а отеки ног – 48% больных (p<0,05). Более того, частота специфичных для кислой желудочной диспепсии жалоб оказалась также достоверно выше: жалобы на изжогу встречались в 53% и 12% случаев, боль в животе – в 48% и 5% случаев, а тошноту – в 53% и 5% соответственно (p<0,05). Таким образом, перенесенное ЖКК является маркером ухудшения прогноза ИБС в течение 90 сут после госпитализации.

Третий этап работы включал анонимное анкетирование 57 врачей кардиологических и терапевтических стационаров СМП нескольких мегаполисов России до начала функционирования "Программы", а также через 1 год, когда наряду с анкетированием проведен ретроспективный анализ 102 (67 мужчин и 35 женщин, возраст 65,4±14,2 года) случайно выбранных стационарных историй болезни пациентов, поступивших в отделение неотложной кардиологии с диагнозом "острый коронарный синдром". Врачам предлагали ответить на следующие вопросы:
 

1. Каковы факторы риска развития ЭЯП и/или ЖКК у пожилых больных ИБС? 
2. В рамках какого заболевания у пожилых больных ИБС расценивают возникновение ЭЯП и/или ЖКК? 
3. Каков режим фармакотерапии основного заболевания и лекарственной профилактики ЖКК у этих больных? 

До начала функционирования "Программы" факторы риска развития ЭЯП и/или ЖКК у пожилых больных ИБС перечислили 14 (24%) опрошенных, учитывая, что возникновение ЭЯП расценивали как проявление пептической язвенной болезни 32 (56%) врача. Только 18 (31%) врачей назначали ИПП для профилактики ЖКК больным ИБС. Через 1 год функционирования "Программы" предписанное клиническими рекомендациями назначение ИПП для предотвращения рецидива кровотечения у больных с ЖКК на фоне ИБС выполняют 48 (84%) респондентов, 43 (75%) считают, что патогенез ЭЯП у больных ИБС не является первично пептическим и ассоциированным с хеликобактериозом, как у пациентов с язвенной болезнью.

Таким образом, внедрение "Программы" позволило сформировать у врачей адекватное представление о необходимости профилактического назначения ИПП больным ИБС с факторами риска ЭЯП гастродуоденальной слизистой оболочки.

Статья опубликована на сайте http://www.gastroscan.ru