Данная информация предназначена для специалистов в области здравоохранения и фармацевтики. Пациенты не должны использовать эту информацию в качестве медицинских советов или рекомендаций.
Абдоминальные болевые миксты
О.В. Зайцев
Долгое время гастроэнтерология считалась одной из
менее точных отраслей медицины (5). В последние годы
ситуация в этом плане заметно изменилась к лучшему,
например, появились критерии функциональных
расстройств, уточняющие и конкретизирующие эти
сложные для диагностики состояния. Но, несмотря на
эти позитивные сдвиги, по целому ряду вопросов
ведутся дискуссии, сохраняется неопределенность,
которая сказывается на клинической практике. Так
целым рядом авторов по-прежнему отрицается
возможность комбинации различных (особенно
функциональных) гастроэнтерологических расстройств,
что трактуется как несовершенство классификации
критериев функциональной патологии (4) или просто
как полипрагмазия. Это приводит к тому, что
некоторые врачи-гастроэнтерологи стремятся ставить
унитарные диагнозы, не оценивая всю полноту и
сложность клинической симптоматики у
гастроэнтерологического пациента. Результаты такого
подхода к диагностике в неудовлетворительных
результатах лечения. Целый ряд эпидемиологический
исследований (Павленко С.С., Эльштейн Н.В. (1, 2),
критеризация различных видов абдоминальной боли, а
также наблюдения за гастроэнтерологическими больными
в повседневной работе, показали, что пациенты,
особенно с функциональными заболеваниями
желудочно-кишечного тракта, достаточно часто имеют
миксты (от латинского mixtio - смешивание)
абдоминальных болевых синдромов (АБС).
Цель работы: представить возможную
классификацию абдоминальных микстов и
проиллюстрировать её клиническими примерами.
По времени возникновения микстов АБС их можно
разделить на 2 категории:
1. Комбинированные - когда у пациента
текущий АБС многокомпонентен. Критерии различных
видов абдоминальной боли позволяют "расчленить"
микст на составляющие и лечить каждую его часть по
своему. Классической моделью такого микста является
АБС у больных с так называемым
постхолецистэктомическим синдромом.
2. Последовательные - когда у пациента
имеется ряд, как правило функциональных, АБС,
которые дают о себе знать последовательно. Например,
сегодня неязвенная диспепсия дискинетический
вариант, через три месяца явления синдрома
раздраженной кишки.
Примеры комбинированных микстов
А) Больная 50 лет 3 года после
перенесенной по поводу ЖКБ открытой холецистэктомии.
Основные жалобы: боль по правой реберной дуге.
- Возникает в положении сидя и стоя, усиливается
при небольшом наклоне вперед, исчезает в положении
лежа. В проекции послеоперационного шва четкий
феномен anesthesia dolorosa по правому 9 сегменту.
Паравертебрально на уровне 9 грудного позвонка
уплотнение прямой мышцы спины, симптом прыжка. (Миофасциальный
болевой синдром в сочетании с нейрогенным
послеоперационным синдромом вследствие повреждения
внутрикожных ветвей подвздошно-гипогастрального
нерва.)
- Боль возникает через 30 минут после приема
пищи, особенно жирной, майонеза, зелёного лука,
могут уменьшаться после приема холинолитиков, при
этом боли в спине сохраняются, не сопровождаются
отклонениями в анализах крови и мочи.
Инструментальные исследования также не выявляют
"грубой" патологии (картина дисфункции сфинктера
Одди, 3 билиарный тип).
- Боль справа под ребром и в спине может
усилиться при нервных нагрузках и часто
запускается стрессовыми факторами. Тестирование по
системе СМОЛ выявляет выраженные психологические
отклонения по невротической триаде, а по
Макгилловскому болевому опроснику преобладание
эмоциональной составляющей боли (элементы
психогенной боли).
Таким образом, у больной микст миофасциальной
боли на уровне грудных сегментов, ноцицептивной
висцеральной боли в виде дисфункции сфинктера Одди и
нейрогенной боли из зоны послеоперационного рубца.
Программа лечения: массаж спины, гемо-новокаиновые
блокады в тригеррные точки на спине, мазь "Капсикам"
и внутрикожные новокаиновые блокады на область шва,
спазмолитики (одестон, платифиллин), амитриптиллин.
Положительный эффект по всем трем направлениям в
течение 7 дней.
Б) Больная 39 лет инженер, после физической
перегрузки (работа в огороде) жалобы на:
- Боли и тяжесть в эпигастрии после приема любой
пищи в небольших количествах. Боль купируется
сочетанным приемом антацидов и прокинетиков.
Эндоскопически и по УЗИ органов брюшной полости
патологии не выявлено (диспепсическая боль).
- Кроме этого, отмечет боль на уровне 6-8
грудных позвонков, которые усиливаются при наклоне
вперед и в стороны. Гиперестезия паравертебральных
зон на этом уровне. Болезненность по ходу остистых
отростков 5-8 грудных позвонков. Считать эту боль
отраженной от желудка нельзя, так как антациды и
прокинетики, уменьшая эпигастральную боль, на боль
в спине не влияют.
У больной микст неязвенной диспепсии
дискинетического варианта и торакалгии,
обусловленной нерациональной физической нагрузкой.
Программа лечения: антациды + прокинетики курсом,
массаж спины, мазь "Финалгон" на спину.
Положительный эффект к 5 дню.
В) Больная 36 лет. Жалобы на постоянные боли и
тяжесть вокруг пупка.
- Усиливающиеся после приема любой пищи и
жидкости, сопровождающиеся ощущением, что пища "не
переваривается", быстрое насыщение. ФГС патологии
не выявляет. Внутрижелудочная рН-метрия:
желудочная гипосекреция - рН на уровне 6.
Отсутствует эффект от прокинетиков и антацидов
(диспепсия на фоне желудочной гипосекреции).
- Боль усиливается в вертикальном положении,
распространяется по всему животу, и уменьшается в
положении лежа. По УЗИ выявлен спланхноптоз.
- Четкая болезненность по ходу брюшной аорты -
классическая картина синдрома-верхнебрыжеечного и
чревного сплетений (СВЧС (3). Астенизация больной.
Микст диспепсии на фоне желудочной гипосекреции,
спланхноптоза и СВЧС. Программа лечения:
ацидин-пепсин перед едой, паравертебральные
гемо-новокаиновые блокады, рекомендации по
физкультуре ввиду имеющегося спланхноптоза
(консультация специалиста по ЛФК), седативные
препараты. Положительный эффект к 7 дню.
Комбинированные миксты показывают сложность болевого
синдрома у гастроэнтерологического пациента,
взаимосвязь многих факторов ( диетических,
физических, психогенных, анатомических)
способствующих усилению, закреплению и хронизации
АБС. Приведенный выше подход по разделению микстов
на составляющие позволяет достигать хороших
клинических результатов лечения в достаточно
короткие сроки.
Другой тип абдоминальных болевых микстов -
последовательные. Для их диагностики требуется
достаточное время, поэтому наблюдение за этой
категорией пациентов в рамках частной
гастроэнтерологической практики стало идеальной
ситуацией.
Примеры последовательных микстов
А) Больной 60 лет - многократные
обследования в стационарах и амбулаторно по поводу
частых эпизодов абдоминального болевого,
диспепсического и диаррейного синдромов, позволили
выделить в соответствии с римскими критериями
следующие типы функциональных расстройств ЖКТ,
сопровождающихся болевыми ощущениями в животе: это
неязвенная диспепсия язвенной подобный и
дискинетический варианты, синдром раздраженного
толстого кишечника (СРК). Все эти три состояния у
больного чередуются в течение 5-ти летнего
наблюдения за ним, никогда не пересекаются, и к
каждому состоянию подобрана своя терапия. При
язвенноподобном варианте диспепсии антациды и
Н2-блокаторы, при дискинетическом варианте -
антациды и прокинетики, при СРК - дюспаталин, настои
ромашки. При всех ухудшениях назначаются
транквилизаторы.
Б) Больная 39 лет (о которой речь шла в
разделе комбинированных микстов), кроме неязвенной
диспепсии, периодически обращается ко мне с клиникой
СРК, которая так же возникает по времени отдельно от
неязвенной диспепсии и хорошо лечится спазмолитиками,
фитопрепаратами.
Данные случаи наглядно демонстрирует хорошо
известную (6,7) возможность сочетания функциональной
диспепсии с синдромом разраженного кишечника.
В) Больная 62-х лет чередование смешанного
варианта неязвенной диспепсии и обострений
прокталгии на выраженном астеническом фоне. Каждого
обострения 2-3 раза в году. Эффект комбинаций
антацидов и прокинетиков с галоперидолом при
диспепсии и спазмолитиков и микроклизм с ромашкой
при прокталгии.
Для выявления последовательного микста требуется
многомесячное (многолетнее) наблюдение за больным.
Но в итоге: обнаружение микстов упрощает лечение,
больной часто уже сам знает какой вид боли у него
присутствует и какими наработанными схемами надо
пользоваться. В этой ситуации врач выступает в роли
своего рода контролера за самолечением (в хорошем
смысле этого слова) больного и, в случае
необходимости - появлении симптомов тревоги или в
рамках гастроэнтерологической диспансеризации,
проводит необходимые дообследования для исключения
иных, более грозных заболеваний со схожей
симптоматикой.
Таким образом, выявление различных типов микстов
абдоминальной боли еще раз подчеркивает присущую
гастроэнтерологическому пациенту полиморбидность и
дает врачу хороший инструмент для уточнения природы
боли у конкретного больного и позволяет не только
проводить успешное и адекватное лечение
абдоминальной боли, но и активную целенаправленную
диспансеризацию этой группы больных.
Литература
1. Эльштейн Н.В. "Ошибки в
гастроэнтерологической практике", МИА Медицина. -
1998. - С. 51-62
2. Павленко С.С. с соавт. "Организация
медицинской помощи больным с хроническими болевыми
синдромами". Новосибирск. - 2002. С. - 91-93
3. Зайцев О.В. "Синдром чревного и
верхнебрыжеечного сплетений" Тезисы докладов
Сибирской межрегиональной научно-практической
конференции "Боль и паллиативная помощь".
Новосибирск. - 2002. - С. - 138.
4. Питер Р.Мак-Нелли "Секреты гастроэнтерологии"
СП "Невский диалект" . - 1999. С. - 385,666-667
5. Губачев Ю.М. Симаненков В.В. "Болезни органов
пищеварения" СП 2000. стр. 8.
6. Шептулин А.А. "Дифференциальный диагноз при
синдроме диспепсии". Консилиум-медикум. приложение
"Важнейшие синдромы в практике врача: диспепсия". -
2002. - С. 3.
7. Старостин Б.Д. Современные представления о
функциональной, неязвенной диспепсии. "Русский
медицинский журнал". - 2000. - № 3. - С. 4.
Статья опубликована на сайте
http://www.gastroscan.ru