Острый коронарный синдром: современная вторичная профилактика позволит снизить риск повторных осложнений

В рамках пресс-конференции, посвященной вопросам снижения уровня смертности от сердечно-сосудистых заболеваний, эксперты обсудили значимость и новые возможности вторичной профилактики для успешной реабилитации пациентов после перенесенного инфаркта миокарда.

Сердечно-сосудистые заболевания (ССЗ) являются самой частой причиной смерти населения планеты: по данным ВОЗ в 2012 году от ССЗ умерло 17,5 миллиона человек, что составило 31% всех случаев смерти в мире. Из этого числа 7,4 миллиона человек умерли от ишемической болезни сердца и 6,7 миллиона человек в результате инсульта. У нас в стране, по словам министра здравоохранения РФ Вероники Скворцовой, за последние 10 лет удалось почти в два раза снизить смертность от ССЗ: с 1200 случаев на 100 тыс. населения до 650 случаев на 100 тыс. населения. Несмотря на эти успехи, России еще далеко до показателей, характерных для стран с развитыми системами здравоохранения.
Наиболее распространенной причиной инвалидизации и смертности от ССЗ является коронарная (ишемическая) болезнь сердца, которая имеет периоды стабильного течения и обострения (острый коронарный синдром (ОКС). ОКС – частое внезапно манифестирующее сердечно-сосудистое состояние, ежегодно затрагивающее 1 190 000 человек. ОКС является серьезной экономической и социальной проблемой, выражающейся в высоких уровнях заболеваемости и смертности. В течение первых пяти лет после инфаркта миокарда в среднем умирает 18-20% пациентов.

В настоящее время терапия ОКС фокусируется на стабилизации состояния пациента, обезболивании, а также нацелена на как можно более раннее восстановление кровотока в коронарных артериях. Обязательным является проведение двойной антиагрегантной терапии, включающей в себя назначение ацетилсалициловой кислоты (АСК) и блокаторов P2Y12 рецептора (клопидогрел, тикагрелор, прасугрел). Однако даже при использовании антиагрегантов частота инфаркта миокарда или инсультов через 12 месяцев после перенесенного эпизода сохраняется на уровне 10%. В связи с этим дополнительное назначение антикоагулянтов для предупреждения серьезных клинических событий (смерть, инфаркт миокарда, ишемический инсульт) при допустимом уровне кровотечений считается оправданным.

В своем выступлении Е.П. Панченко, руководитель лаборатории клинических проблем атеротромбоза Института кардиологии им. А.Л. Мясникова ФГБУ РКНПК МЗ РФ, д.м.н., профессор отметила: «В формировании артериального тромба задействованы механизмы как агрегации тромбоцитов, так и активации каскада свёртывания крови. Вследствие последнего усиливается тромбинообразование. В последние годы стандартом терапии больных ОКС являлось применение двойной антитромбоцитарной терапии (ДАТТ), а использование парентеральных антикоагулянтов ограничивалось лишь острым периодом ОКС. Однако, несмотря на использование ДАТТ, риск смерти и повторных сердечно-сосудистых событий у больных, переживших ОКС, достаточно долго остается высоким. Кроме того, у таких больных имеются свидетельства сохранения усиленного тромбинообразования на протяжении полугода. Поэтому присоединение к ДАТТ перорального антикоагулянта представляется логичным».

Проблема добавления к двойной антиагрегантной терапии антикоагулянтов исследуется уже давно. Наиболее известным препаратом в этой области является варфарин. Исследования подтверждают улучшение прогноза и снижение частоты повторного инфаркта миокарда у пациентов, которым в дополнение к ацетилсалициловой кислоте назначали варфарин.

«Однако применение варфарина в комбинации с АСК ограничено медленным наступлением антикоагулянтного эффекта, необходимостью мониторинга, взаимодействием с рядом пищевых продуктов и лекарств, – продолжает Елизавета Павловна. – Использование варфарина у больных, переживших ОКС, не получило широкого распространения, главным образом, из-за повышения риска крупных кровотечений и отсутствия эффекта на показатели смертности. Новые пероральные антикоагулянта принципиально отличаются по механизму действия от варфарина: в основном, быстротой наступления и прекращения действия, они легко дозируются и не требуют лабораторного контроля. Кроме этого, у больных фебрилляцией предсердий они оказались безопаснее в отношении риска внутричерепных кровотечений. Поэтому их присоединение к ДАТТ представляется весьма перспективным. Основной проблемой в решении данной задачи является поиск одновременно эффективной и безопасной дозы НПАКГ».

И.С. Явелов, ведущий научный сотрудник ФГБУН «НИИ физико-химической медицины ФМБА России», д.м.н., профессор кафедры клинической кардиологии РНИМУ им. Н.И. Пирогова, прокомментировал результаты регистрационного двойного слепого плацебо-контролируемого исследования III фазы ATLAS ACS 2-TIMI, с участием более 15 000 пациентов: «Было доказано, что эффективность вторичной профилактики у определенных категорий больных с ОКС можно повысить за счет добавления к стандартной антитромбоцитарной терапии низкой дозы ривароксабана – 2,5 мг два раза в сутки. Применение ривароксабана в сочетании с АСК и производным тиенопиридина (клопидогрелом или тиклопидином) представляет собой новый подход к лечению больных после ОКС и снижает риск тромбоза стента на 35%, риск сердечно-сосудистой смерти на 38% и риск смерти от любой причины на 36%».

В настоящий момент ривароксабан (Ксарелто®) является единственным препаратом среди всех НОАК, для которого успешно завершены все фазы исследований у пациентов после ОКС и, как следствие, разрешено его применение.

Профессор Д.А. Затейщиков, д.м.н., руководитель сердечно-сосудистого центра (первичного сосудистого отделения) ГБУЗ ГКБ №51 ДЗМ в своём докладе отметил: «Накоплен большой опыт практического применения препарата Ксарелто по показаниям: профилактика инсульта у пациентов с неклапанной формой фибрилляции предсердий; лечение и профилактика венозных тромбоэмболических осложнений. Как правило, это пациенты старшей возрастной группы с риском развития острых сердечно-сосудистых заболеваний. Данные объединенного анализа клинических исследований показали, что Ксарелто достоверно снижает риск развития острых коронарных заболеваний. Эти данные, а также результаты исследования ATLAS у пациентов после ОКС, протекающего на фоне синусового ритма, позволяют говорить, что Ксарелто обладает оптимальным кардиоваскулярным профилем».

На сегодняшний день ривароксабан (Ксарелто®) является антикоагулянтом, одобренным для профилактики широкого спектра венозных и артериальных тромботических событий, как для первичной, так и для вторичной профилактики венозной тромбоэмболии, лечения тромбозов и профилактики событий после острого коронарного синдрома. Препарат доступен для российских пациентов по семи показаниям.