Данная информация предназначена для специалистов в области здравоохранения и фармацевтики. Пациенты не должны использовать эту информацию в качестве медицинских советов или рекомендаций.
Язвенный колит (шифр K51 по МКБ-10) — это хроническое
воспалительное заболевание толстой кишки неизвестной этиологии,
характеризующееся язвенно-некротическими изменениями ее слизистой оболочки и
непрерывным воспалительным процессом.
Пик заболеваемости язвенным колитом приходится на молодой
возраст, распространенность заболевания — около 40 случаев на 100 тыс.
населения.
Заболевание может поражать всю толстую кишку — тотальный колит
(18% случаев), в 28% случаев встречается левостороннее поражение и 54% случаев
приходится на проктосигмоидит.
К основным симптомам язвенного колита относятся в первую
очередь кишечные кровотечения и постоянная потеря крови со стулом, диарея и
боли в животе. Часто встречаются и внекишечные проявления заболевания —
лихорадка, артралгии, узловатая эритема, изменения со стороны органов зрения,
характерно развитие анемии.
Тяжесть течения язвенного колита оценивается по частоте стула,
степени кровопотери, лихорадке и лабораторным показателям (СОЭ, уровень
альбумина).
При язвенном колите в терапии используются различные классы
препаратов, в первую очередь препараты 5-аминосалициловой кислоты (месалазин,
сульфасалазин), системные и топические глюкокортикоиды (преднизолон, будесонид),
иммуносупрессанты (азатиоприн). Тактика лечения зависит как от степени тяжести
заболевания, так и от протяженности поражения толстого кишечника.
Питание пациентов с язвенным колитом
Питание пациентов, страдающих язвенным колитом, представляет
значительные трудности как для врача, так и для самого пациента. Четкой
формулы диетического питания при данном заболевании не существует. Пациентам
рекомендуют избегать острого, жирного, жареного, отказаться от грубой пищи, от
употребления овощей и фруктов, ограничить в питании простые углеводы, жиры и
сделать упор на белковую составляющую питания.
На практике пациентам бывает сложно придерживаться диетических
рекомендаций, что особенно характерно для дебюта заболевания, когда пациенту
приходится пересматривать большую часть своих пищевых предпочтений и навсегда
отказаться от ряда любимых продуктов. Каждый пациент с течением времени
вынужден сам осторожно расширять свою диету и вводить в нее новые продукты, и
зачастую это делается методом проб и ошибок, нередко провоцирует обострение
заболевания. Со временем пациент составляет свою диету и при условии
постоянного регулярного приема назначенных препаратов не испытывает каких-либо
серьезных неудобств, связанных с заболеванием, и качество его жизни остается
на достаточно высоком уровне.
Виды недостаточности питания при язвенном колите
Недостаточность питания часто встречается как при обострении
язвенного колита, так и в фазу ремиссии. Потеря массы тела наблюдается более
чем у половины пациентов, гипоальбуминемия встречается в 25–50% случаев,
анемия у 66% больных, у подавляющего большинства имеется дефицит железа,
существуют четкие данные о недостаточности у данной группы больных фолиевой
кислоты, цианкобаламина, кальция, магния, калия, витамина D, меди и цинка.
При язвенном колите в основном встречаются следующие
разновидности недостаточности питания:
-
истощение мышечного белка и жировых запасов при сохранении висцерального
белкового пула (маразм, шифр E41 по МКБ-10);
-
истощение висцерального пула белка при сохранении жировых запасов и белка
мышечной ткани, при этом масса тела может оставаться нормальной (квашиоркор,
шифр E40 по МКБ-10);
-
истощение как висцеральных, так и соматических запасов белка (смешанный
тип недостаточности питания — маразматический квашиоркор, шифр E42 по
МКБ-10).
Истощение одновременно висцерального и соматического пула
белка встречается, как правило, при тяжелых обострениях, которые не удается
купировать в течение длительного времени.
Причины развития недостаточности питания у пациентов с
язвенным колитом
Существует несколько причин развития недостаточности питания
при язвенном колите. Прежде всего, у больных вместе с отделяемой слизью и в
результате кровотечения происходит большая потеря со стулом белков,
электролитов и микроэлементов, особенно выраженная при многократном безкаловом
кровянистом и слизистом стуле, и это ведет к снижению количества транспортных
альбуминов, что приводит к нарушению доставки нутриентов к тканям. С другой
стороны, острое и хроническое воспаление приводит к изменению обмена веществ в
сторону катаболизма и, как следствие, повышает потребности организма в энергии
и строительном материале. Вместе с тем достаточно часто у данной категории
больных встречается резкое снижение аппетита вплоть до анорексии. Пациенты
часто сознательно ограничивают объем принимаемой пищи, так как увеличение
количества содержимого в толстом кишечнике вызывает усиление болевого
синдрома. Нельзя не отметить и то, что применяемые в стандартной терапии
язвенного колита системные глюкокортикоиды еще больше повышают потребности
организма в энергии и белках. А традиционно используемое в клинике щадящее
питание не всегда в состоянии удовлетворить все запросы, которые предъявляет
организм.
Результат недостаточности питания
Недостаточность питания приводит к снижению адаптационных
возможностей организма и тем самым осложняет лечение пациента и приводит к
пролонгированию обострения заболевания.
Эта проблема наиболее значима при хирургическом лечении
язвенного колита, когда адаптационные возможности организма могут определять
прогноз и исход оперативного лечения и сильно повлиять на состояние пациента в
послеоперационном периоде.
Недостаточность питания значительно осложняет лечение
пациентов молодого возраста, которым энергия и нутриенты необходимы не только
для функционирования организма, но и для роста и развития.
Энтеральное и парентеральное питание при язвенном
колите
Адекватное поступление нутриентов и энергии можно обеспечить
путем парентерального и энтерального питания.
При этом возможности широкого использования парентерального
питания ограничены техническими трудностями исполнения, необходимостью
тщательного контроля проводимой нутриционной поддержки, высокой стоимостью
такого лечения. В связи с этим парентеральное питание используется, как
правило, при тяжелых обострениях, когда на фоне недостаточности питания
средней или тяжелой степени возникает необходимость полного функционального
покоя толстого кишечника и попадание каких-либо пищевых веществ в просвет
толстой кишки должно быть исключено во избежание провокации ухудшения
состояния пациента. Парентеральное питание должно быть использовано и при
утяжелении степени недостаточности питания при отсутствии возможности
восполнения потребностей организма естественным путем через желудочно-кишечный
тракт.
Наиболее целесообразным способом адекватного обеспечения
данной категории больных нутриентами и энергией является нутриционная
поддержка в виде энтерального питания. Смеси для энтерального питания содержат
в своем составе все необходимые макро- и микронутриенты и за счет этого могут
выступать в том числе и единственным источником питания в течение длительного
времени.
Нутриционная поддержка в виде энтерального питания имеет
несколько важных эффектов. В первую очередь, снижается функциональная нагрузка
на толстый кишечник, уменьшается дополнительная травматизация воспаленной
слизистой и создается режим покоя для дистальных отделов желудочно-кишечного
тракта, поскольку всасывание компонентов смесей происходит уже в тонкой кишке.
В отличие же от энтерального питания, поступление обычной пищи вызывает
образование каловых масс, продвижение которых в пораженной толстой кишке
приводит к дополнительной травматизации слизистой, что способствует
пролонгированию обострения заболевания. Во-вторых, из просвета
пищеварительного тракта удаляются пищевые антигены, которые могут
способствовать поддержанию воспаления. Важно отметить, что в составе смесей
для энтерального питания отсутствуют вызывающие диарею лактоза и глютен.
Таким образом, при использовании энтерального питания решаются
две главные задачи: обеспечивается восполнение энергетических и пластических
нужд организма, а также режим покоя для толстого кишечника, что способствует
уменьшению воспалительного процесса.
Но, несмотря на преимущества использования энтерального
питания, в настоящее время пока еще не представлено достаточной доказательной
базы относительно влияния энтерального питания на течение воспалительного
процесса при язвенном колите. Последние руководства Европейского общества
парентерального и энтерального питания (ESPEN) рекомендуют использовать
энтеральное питание при язвенном колите в том случае, если у пациента имеется
нутриционная недостаточность.
Существует два пути использования смесей для энтерального
питания. Во-первых, они могут служить дополнительным источником питания и
применяться в дополнение к используемой диете. Во-вторых, они могут выступать
в качестве основного источника питания у больных с тяжелым обострением
язвенного колита.
Энтеральное питание подразделяется на пероральное и зондовое
питание. В случае перорального питания рекомендован метод сиппинга («sip
feeding»), когда пациент небольшими глотками в течение дня принимает
назначенный объем смеси.
Имеется большой выбор смесей для энтерального питания, которые
могут быть использованы для нутриционной поддержки пациентов с язвенным
колитом. Выбор той или иной смеси может определяться как особенностями ее
состава, так и экономическими возможностями и вкусовыми предпочтениями самого
пациента, что также играет немаловажную роль. Наиболее часто в клинической
практике используются смеси «Клинутрен», «Нутризон», «Нутрикомп стандарт», «Нутриэн
стандарт», «MD мил Клинипит» и другие.
Могут использоваться как сбалансированные, так и
полуэлементные смеси. В комплексной терапии нутриционной недостаточности при
язвенном колите хорошо себя зарекомендовала полуэлементная смесь «Пептамен».
Преимуществом данной смеси является то, что белки в ее составе расщеплены до
пептидов, легко перевариваются и всасываются в верхних отделах тонкой кишки, а
жиры представлены среднецепочечными (на 50–80%) и перевариваются без липазы.
Некоторые смеси содержат в своем составе пищевые волокна,
позволяющие корригировать дисбиотические изменения, которые всегда имеют место
при язвенном колите (Нутрикомп Файбер).
В большинстве случаев смеси для энтерального питания не должны
заменять питание пациента в целом, а должны служить дополнительным источником
пищевых веществ и энергии. По последним рекомендациям ESPEN, тем пациентам с
язвенным колитом, которые имеют нутриционную недостаточность, показано
дополнительное энтеральное питание с энергетической ценностью 500–600 ккал в
сутки.
На практике удается быстро научить пациента приготовлению
смеси и правилам ее приема. Метод сиппинга при употреблении смеси пациентом
наиболее эффективен, так как в первую очередь позволяет избежать диареи —
достаточно часто встречающегося осложнения энтерального питания. С этой же
целью целесообразно постепенное введение смеси в рацион пациента таким
образом, что достижение необходимой энергетической ценности в 500–600 ккал в
сутки происходит в течение нескольких дней.
Энтеральное питание как «лекарственное средство»
Энтеральное питание может выступать не только в качестве
источника нутриентов и энергии, но и в качестве терапевтической опции. С этой
целью используется смесь для энтерального питания «Модулен IBD», специально
разработанная для лечения воспалительных заболеваний кишечника.
«Модулен IBD» — сухая полноценная сбалансированная смесь на
основе казеина, в ее состав входят белки, жиры и углеводы в оптимальном
соотношении, а также все необходимые витамины, макро- и микроэлементы.
Особенностью этой смеси, за счет которой реализуются ее
терапевтические свойства, является наличие в ее составе естественного
противовоспалительного фактора роста (TGF-бета2). Противовоспалительная
активность данного фактора реализуется за счет снижения уровня
провоспалительных цитокинов в слизистой кишечника — прежде всего
интерлейкина-1, интерлейкина-8 и гамма-интерферона.
«Модулен IBD» продемонстрировал высокую эффективность при
лечении болезни Крона и в педиатрической практике используется как средство
для монотерапии данного заболевания. В соответствии с положением 10B ECCO
Европейского консенсуса по диагностике и лечению болезни Крона, принятой
Европейской ассоциацией Крона и колита, данное энтеральное питание при болезни
Крона эффективно для достижения ремиссии вне зависимости от активности
процесса и локализации поражения.
Если эффективность использования «Модулена IBD» в лечении
болезни Крона изучена достаточно хорошо, то эффективность этой смеси в лечении
язвенного колита изучена еще недостаточно. В нашей клинике имеется опыт
использования смеси «Модулен IBD» в комплексном лечении пациентов с язвенным
колитом и в настоящее время проводится пилотное исследование эффективности «Модулена
IBD» у пациентов со среднетяжелыми формами заболевания.
По предварительным данным, сроки купирования обострения при
использовании данной смеси меньше, чем при стандартной терапии, что говорит о
влиянии терапии смесью «Модулен IBD» на течение воспалительного процесса.
Отмечается положительная динамика массы тела и показателей нутриционного
статуса пациентов: увеличение суммарной толщины кожно-жировых складок, уровня
альбумина, абсолютного числа лимфоцитов. В случае, когда пациенты достаточно
быстро теряли массу тела в течение последних недель, использование смеси
позволяло значительно уменьшить скорость прогрессирования недостаточности
питания, и в дальнейшем после перехода заболевания в фазу ремиссии наблюдалась
тенденция к увеличению массы тела. Дополнительное энтеральное питание смесью «Модулен
IBD» хорошо переносится пациентами, у некоторых пациентов наблюдался
метеоризм, который был быстро устранен коррекцией объема принимаемой смеси.
Таким образом, использование «Модулена IBD» в лечении
пациентов с язвенным колитом позволяет решить три задачи:
-
обеспечить адекватное поступление энергии;
-
восполнить дефицит нутриентов;
-
уменьшить воспаление в слизистой кишечника.
Подводя итог, следует сказать, что, несмотря на то, что в
настоящее время пока нет строгой доказательной базы, показывающей снижение
воспаления в толстой кишке посредством энтерального питания, целесообразность
его широкого применения в комплексном лечении язвенного колита очевидна. В
настоящее время «Модулен IBD» является одной из наиболее перспективных смесей
для нутриционной поддержки пациентов с язвенным колитом.