«Маски» гастроэзофагеальной рефлюксной болезни. Ларингофарингеальный рефлюкс

Е.Ю. Плотникова
Докт. мед. наук, проф. кафедры подготовки врачей первичного звена, руководитель курса клинической гастроэнтерологии, КемГМА Минздрава РФ

Резюме

Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь выявляется у многих пациентов с хроническим ларингитом. Оториноларингологи часто относят к этому состоянию ларингофарингеальный рефлюкс, представляющий собой ретроградное попадание содержимого желудка - кислоты и пепсина, а также желчных кислот - в гортаноглотку.

Для ларингофарингеального рефлюкса (ЛФР) существует ряд синонимов, например экстраэзофагеальный рефлюкс, рефлюкс-ларингит и гортанный рефлюкс. В настоящее время еще нет «золотого стандарта» в диагностике ЛФР, и, следовательно, данные о его эпидемиологии ограничены. В мета-анализе Merati A.L. и соавт. проанализировали данные показаний зондовой рН-метрии у 264 пациентов с ЛФР, в результате гастроэзофагеальный рефлюкс был выявлен у 10-60% больных. Исследования, подобные этим, показывают, что ЛФР - обычное явление в общей популяции, однако его необходимо диагностировать у некоторых пациентов для назначения адекватного лечения. В норме верхний пищеводный сфинктер и в некоторой степени гортань защищают нижние дыхательные пути от попадания в них содержимого из пищевода и желудка. Гортань очень хорошо иннервирована, и любой пищеводный рефлюкс у нормального человека вызывает защитный кашель. У пациентов с ЛФР этот «механизм безопасности» может перестать срабатывать.

 

Большинство исследователей предполагают, что есть 2 основных патофизиологических механизма для ЛФР, которые прямо или косвенно обуславливают повреждение гортани содержимым пищевода и желудка. Прямой механизм - это результат действия желудочного содержимого (кислоты, пепсина и/или желчных кислот) непосредственно на слизистую оболочку гортаноглотки.

Косвенный механизм проявляется в результате воздействия рефлюктата на рефлекторные структуры гортани. Считается, что это раздражение вызывает бронхоспазм, который в свою очередь стимулирует вагусный ответ, в результате чего обычно возникает непродуктивный кашель. Деликатный мерцательный эпителий задней стенки гортани, который в норме эвакуирует слизь из трахеи, существенно повреждается от контакта с гастродуоденальными химическими агентами, что может привести к слизистому стазу в гортани и неприятным ощущениям. В последнее время предполагается, что фермент карбоангидраза, стимулирующий секрецию бикарбонатов, защищает ткани гортани от рефлюкса, но этот защитный механизм может быть нарушен в гортани у пациентов с ЛФР.

 

Основные симптомы ЛФР:

• боль или жжение в горле, хронический кашель (51%);
• чрезмерное отхаркивание слизи (42%);
• дисфония (71%);
• дисфагия (35%);
• ком в горле (47%);
• вертикальный (дневной) рефлюкс;
• ларингоспазм.

По оценкам исследователей считается, что до 50% пациентов с гортанными и голосовыми расстройствами страдают от рефлюксов. На основании данных ларингоскопии в 2001 г. была разработана специальная шкала «рефлюксных признаков» (ШРП), которая включала 8 характерных ларингоскопических симптомов с общей оценкой их тяжести от 0 до 26 баллов, которые представлены в таблице 1. Многие пациенты с ЛФР часто обращаются к фониатру, т.к. у них нет патогномоничных жалоб. Если дисфония у пациента продолжается более 3 месяцев, ему необходимо назначить обследование на выявление ЛФР.

Таблица 1. Шкала рефлюксных признаков

В 2002 г. авторами, разработавшими ШРП, был также предложен опросник «Индекс рефлюксных симптомов» (ИРС), рекомендуемый для оценки эффективности лечения ЛФР при помощи ингибиторов протонной помпы (ИПП), который состоит из 9 вопросов и включает динамическую оценку по ряду показателей (табл. 2). Каждый симптом ИРС оценивается в течение последнего месяца в баллах от 0 (нет проблем) до 5 (серьезные проблемы). Число баллов более 13 коррелирует с положительным результатом рН-мониторинга.

Этот самоуправляемый инструмент может помочь клиницистам оценить клиническую тяжесть симптомов ЛФР на момент постановки диагноза, а затем в динамике после лечения. Индекс рефлюксных симптомов у пациентов с ЛФР значительно выше, чем у здоровых людей (21,2 против 11,6, р < 0,001). Тем не менее этот показатель редко используется врачами общей практики и оториноларингологами.

Таблица 2. Опросник «Индекс рефлюксных симптомов»

Мучительный или надсадный кашель при ларингофарингеальном рефлюксе

В 2004 г. R. Williams и соавт. предложили шкалу оценки степени тяжести хронического ларингита при оториноларингологических проявлениях внепищеводной формы ГЭРБ:

• 0 степень - отсутствие признаков воспаления;
• I степень (легкая) гиперемия и/или отек в области черпаловидных хрящей и межчерпаловидного пространства;
• II степень (средней тяжести) - распространение гиперемии и/или отека за пределы области черпаловидных хрящей и межчерпаловидного пространства на голосовые складки;
• III степень (тяжелая) - наличие изъязвлений в области черпаловидных хрящей и межчерпаловидного пространства или распространение воспалительного процесса в подголосовой отдел гортани.

Как известно, наиболее чувствительным тестом для практической диагностики патологического кислотного гастроэзофагеального рефлюкса считается суточный внутрипищеводный рН-мониторинг, когда производится постоянная регистрация внутрипищеводного рН на расстоянии 5 см выше нижнего пищеводного сфинктера.

Лечение пациентов с ларингофарингеальным рефлюксом должно быть комплексным и включать диету, модификацию образа жизни, физические методы лечения и фармакотерапию - от применения местных средств до длительного курса ИПП и прокинетиков в адекватной дозировке, а при их неэффективности - хирургические методы лечения.

Модификация питания и образа жизни предполагает выполнение пациентом следующих рекомендаций:

• после принятия пищи избегать наклонов вперед и не ложиться спать с приподнятой головой;
• не носить тесную одежду и тугие пояса;
• избегать обильных приемов пищи;
• не есть на ночь;
• ограничить потребление продуктов, вызывающих снижение давления нижнего пищевого сфинктера (НПС) и оказывающих раздражающее воздействие (жиров, алкоголя, кофе, шоколада, цитрусовых), кроме того, должен быть ограничен прием кислых продуктов (с рН ниже 4,6), таких как цитрусовые и другие кислые фрукты, помидоры, сухие вина и некоторые другие;
• отказаться от курения;
• нормализовать вес.

Медикаментозная терапия обычно включает ИПП (омепразол), агонисты Н2-рецепторов, прокинетики и криопротекторы для слизистой оболочки гортани. Эмпирическая терапия с ИПП вполне оправданна, потому что может помочь в диагностике Ex Juvantibus (от лат. ех - «исходя из», juvanus - «помогающий»), т.е. лечение, проводимое в целях уточнения диагностики. На сегодняшний день исследования эффективности терапии ИПП при ЛФР дают широкий диапазон ответов.

Существует ряд исследований по применению прокинетиков в комплексном лечении как ГЭРБ, так и ЛФР, который является проявлением ГЭРБ. Роль хирургического вмешательства у ИПП-резистентных пациентов, которые страдают аномальным некислотным рефлюксом, можно успешно лечить с помощью лапароскопической фундопликации по Ниссену. Таким образом, не существует специфических поражений гортани при ларингофарингеальном рефлюксе, поэтому диагностика этой патологии должна быть комплексной и включать как лор-методы обследования, так и гастроэнтерологические. Лечение ларингофарингеального рефлюкса также должно быть комплексным от модификации образа жизни и применения местных средств до длительного курса ИПП и прокинетиков в адекватной дозировке, а при их неэффективности рекомендованы хирургические методы лечения.

Список литературы

1. Ford C.N. Evaluation and management of laryngopharyngeal reflux. JAMA. 2005; 294: 1534-1540.
2. Merati A.L., Lim H.J., Ulualp S.O., Toohill R.J. Meta-analysis of upper probe measurements in normal subjects with laryngopharyngeal reflux. Ann Otol Rhinol Laryngol. 2005; 114: 177-182.
3. Johnston N., Bulmer D., Gill C.A. et al. Ceil biology of laryngeal epithelial defenses in health and disease: further studies. Ann Otol Rhinol Laryngol. 2003; 112: 481-491.
4. Koufman J.A. The otolaryngologic manifestations of gastroesophageai reflux disease (GERD): a clinical investigation of 225 patients using ambulatory 24-hour pH monitoring and an experimental investigation of the role of acid and pepsin in the development of laryngeal injury. Laryngoscope. 1991; 101: I-78.
5. Koufman J.A., Amin M.R., Panetti M. Prevalence of reflux in 113 consecutive patients with laryngeal and voice disorders. Otolaryngol Head Neck Surg. 2000; 123: 385-388.
6. Belafsky P.C., Postma G.N., Koufman J.A. The validity and reliability of the reflux finding score (RFS). Laryngoscope. 2001; 111: 1313-1317.
7. Karkos P.D., Yates P.D., Carding P.N., Wilson J.A. Is laryngopharyngeal reflux related to functional dysphonia? Ann Otol Rhinol Laryngol. 2007; 116; 1: 24-29.
8. Williams R.B., Szczesniak M.M., Maklean H.M. et al. Predictors of Outcome in an Open Label, Therapeutic Trial of High-Dose Omeprazol in Laringitis. Am J Castroenterol. 2004; 42: 776-785.
9. Martinucci I., de Bortoli N., Savarino E., et al. Optimal treatment of laryngopharyngeal reflux disease. Ther Adv Chronic Dis. 2013; 4{6): 287-301.
10. Плотникова Е.Ю., Краснова М.В., Краснов К.А., Баранова Е.Н. Ларингофарингеальный рефлюкс в гастроэнтерологической практике // Лечащий врач, №2, 2014, с. 61-66.
11. Mainie I., Tutuian R., Agrawal A., et al. Combined multichannel intraluminal impedance-pH monitoring to select patients with persistent gastro-oesophageal reflux for laparoscopic Nissen fundoplication. BrJ Surg. 2006; 93: 1483-1487.

Статья опубликована на сайте http://www.gastroscan.ru