Данная информация предназначена для специалистов в области здравоохранения и фармацевтики. Пациенты не должны использовать эту информацию в качестве медицинских советов или рекомендаций.
Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь
С.И. Рапопорт
Пособие адресовано практическим врачам,
терапевтам-гастроэнтерологам, студентам-медикам,
руководителям лечебно-профилактических учреждений,
курсантам квалификационных и сертификационных
циклов усовершенствования врачей.
В пособии даётся определение сущности,
эпидемиологии, патогенеза, вариабельности
клинических проявлений гастроэзофагеальной
рефлюксной болезни. Включены различные методы
диагностики с наиболее подробным описанием метода
суточной рН-метрии. Описаны различные методы
подхода и схемы лечения этой патологии с
применением современных лекарственных средств, с
учётом возможной резистентности к проводимой
терапии.
ВВЕДЕНИЕ
Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь (ГЭРБ) –
хроническое полисимптомное рецидивирующее
заболевание, характеризующееся развитием
воспалительных изменений слизистой оболочки
дистального отдела пищевода и/или характерных
клинических симптомов вследствие повторяющегося
заброса в пищевод желудочного и/или дуоденального
содержимого.
Основной причиной развития рефлюксной болезни
является дисфункция нижнего пищеводного сфинктера (НПС),
наличие грыжи пищеводного отверстия диафрагмы,
нарушения двигательной функции пищевода. ГЭРБ
нередко характеризуется внепищеводными симптомами.
МКБ-10:
К 21.0 Гастроэзофагеальный рефлюкс с эзофагитом,
К 21.9 Гастроэзофагеальный рефлюкс без эзофагита.
Термином «гастроэзофагеальный рефлюкс» (ГЭР)
обозначают ретроградное продвижение содержимого
желудка через нижний пищеводный сфинктер в пищевод.
Это нормальное физиологическое явление, если
возникает изредка после приема пищи и не
сопровождается неприятными субъективными ощущениями.
ГЭР следует рассматривать как патологический, если:
- эпизоды рефлюкса частые и/или продолжительные;
- заброс желудочного содержимого в пищевод
сопровождается развитием клинической симптоматики
с воспалением или повреждением слизистой оболочки
пищевода, внепищеводными симптомами.
ЭПИДЕМИОЛОГИЯ
Достоверных цифр заболеваемости ГЭРБ нет. Данное
обстоятельство связано с тем, что не все больные
обращаются к врачу, большинство из них занимается
самолечением. Эпидемиологические исследования
показывают, что около 30% взрослого населения имеют
различные проявления ГЭРБ. Распространённость
пищевода Баррета составляет 376 больных на 100 тыс.
населения. Заболеваемость и обращаемость больных за
медицинской помощью напоминают айсберг, надводная
часть которого составляют меньшую часть больных,
около 40% (В.Б. Симоненко, П.А. Дулин, М.А. Маканин,
Т.В. Уткина, 2007; А.С. Трухманов, 2006).
Рис. 1. Спектр кислотозависимых
заболеваний пищевода
КЛАССИФИКАЦИЯ
Различают две формы ГЭРБ:
1. Эндоскопически-негативная рефлюксная болезнь,
или неэрозивная рефлюксная болезнь (НЭРБ). На её
долю приходится около 70% случаев заболевания.
2. Рефлюкс-эзофагит (РЭ) – около 30% случаев
заболевания.
Наиболее распространены две классификации РЭ -
Лос-Анджелесская (табл.1) и по Savary-Miller (табл.
2).
Табл. 1. Лос-Анджелесская
классификация РЭ
Степень РЭ |
Эндоскопическая картина |
Степень A |
Одно (или более) поражение слизистой оболочки
(эрозия или изъязвление) длиной менее 5 мм,
ограниченное пределами складки слизистой
оболочки. |
Степень B |
Одно (или более) поражение слизистой оболочки
длиной более 5 мм, ограниченное пределами
складки слизистой оболочки. |
Степень C |
Поражение слизистой оболочки распространяется
на 2 и более складки слизистой оболочки, но
занимает менее 75% окружности пищевода. |
Степень D |
Поражение слизистой оболочки распространяется
на 75% и более окружности пищевода. |
В Лос-Анджелесской классификации эритемы и отек
слизистой пищевода не считаются признаками РЭ.
Среди больных РЭ более чем у 80% наблюдается
эзофагит степеней А или В. Эзофагит степени D
наблюдается только в 5-6% случаев эрозивной ГЭРБ.
Табл. 2. Эндоскопическая
классификация эзофагитов по степени тяжести по
Savary-Miller
Степень РЭ |
Эндоскопическая картина |
I степень |
Отдельные не сливающиеся эрозии и/или эритема
дистального отдела пищевода. |
II степень |
Сливающиеся, но не захватывающие большую часть
слизистой оболочки эрозии. |
III степень |
Эрозивные поражения нижней трети пищевода,
сливающиеся и охватывающие всю поверхность
слизистой оболочки пищевода. |
IV степень |
Хроническая язва пищевода, цилиндрическая
(желудочная или кишечная) метаплазия слизистой
оболочки пищевода (пищевод Баррета). |
ЭТИОЛОГИЯ И ПАТОГЕНЕЗ
ГЭРБ относится к группе кислотозависимых
заболеваний, т.к. соляная кислота (желудочный сок)
является одним из ведущих патогенетических факторов.
Развитие заболевания во многом определяет
клиническую картину заболевания. К другим
патогенетическим факторам относится нарушение
функции НПС, снижение пищеводного клиренса,
состояние слизистой оболочки пищевода, агрессивность
рефлюктата (соляная кислота, пепсин, желчные
кислоты), нарушенная эвакуация содержимого из
желудка, повышение внутрибрюшного давления,
длительность и частота ГЭР. Патологический ГЭР
появляется при снижении базального давления НПС ниже
2 мм рт. ст. Если давление выше 5 мм рт. ст., оно
способно предотвратить высокую частоту рефлюксов.
ДИАГНОСТИКА
Методы диагностики ГЭРБ:
- клинический;
- эндоскопический;
- внутрипищеводная рН-метрия;
- манометрия пищевода;
- рентгенологический;
- желудочно-пищеводная сцинтиграфия;
- совместная импеданс-рН-метрия;
- УЗИ.
Больного ГЭРБ беспокоят боли в эпигастральной
области, изжога, отрыжка, срыгивание, одинофагия,
боль за грудиной и бронхолёгочные осложнения (рис.
2). Изжога встречается у 83% больных. Усиление
изжоги характерно при обильном приёме пищи, наклонах
туловища, погрешностях в диете, приёме газированных
напитков. Интенсивность клинических проявлений
зависит от концентрации соляной кислоты в рефлюктате
и длительности экспозиции со слизистой оболочкой
пищевода. У 10% больных ГЭРБ проявляется только
болью за грудиной, напоминающей стенокардию.
Рис. 2. Пищеводные проявления
ГЭРБ
Нередко встречаются и внепишеводные
проявления ГЭРБ. К ним относятся: постоянный,
особенно ночной, кашель; рецидивирующие пневмонии;
хронический бронхит с астматическим компонентом;
ретростернальные боли и боли в прекардиальной
области по типу стенокардии, иногда с нарушением
ритма сердца; хронический ларингит; фарингит; кариес
зубов (рис. 3).
Рис. 3. Внепищеводные
проявления ГЭРБ
При осмотре больного симптомы
патогномоничные для ГЭРБ отсутствуют.
Лабораторные исследования
Патогномоничные для ГЭРБ изменения в анализах
отсутствуют.
Инструментальные исследования
Инструментальные исследования являются определяющими
в диагностике ГЭРБ.
Эзофагогастродуоденоскопия проводится, как правило,
неоднократно как для постановки диагноза (см.
классификацию ГЭРБ), так и для оценки проводимого
лечения и, при необходимости, динамического
наблюдения. При осложнённом течении заболевания
(наличие изъязвлений слизистой оболочки пищевода
Баррета, стриктур) необходимо проводить биопсию.
К числу важных инструментальных методов относится
24-часовая внутрипищеводная рН-метрия. Особенно
необходимо проведение исследования при
эндоскопически негативной форме ГЭРБ, при её
атипичных формах – для верификации некардиальной
боли за грудиной, хроническом кашле. Подробно о
рН-метрии пищевода, желудка и двенадцатиперстной
кишки написано в монографии: Рапопорт С.И. и др.
рН-метрия пищевода и желудка при заболеваниях
верхних отделов пищеварительного тракта / Под ред.
академика РАМН Ф.И. Комарова. – М.: ИД МЕДПРАКТИКА-М,
2005, 208 с.
Исследование выполняется с помощью рН-зонда,
вводимого трансназально в пищевод больного. Датчик
рН устанавливается на 5 см выше верхней границы НПС
(рис. 4) и измеряет величину рН в пищеводе в течение
24 часов. рН-зонд подключен к регистрирующему блоку,
закрепляемому на поясе больного. Пациент при
исследовании ведет нормальный образ жизни и отмечает
на клавиатуре регистрирующего блока события и
симптомы, потенциально связанные с ГЭРБ: прием пищи,
сон, положение стоя или лежа, приём лекарств,
появление изжоги, болей в груди и т.п. По истечении
24 часов информация из регистрирующего блока
передаётся на компьютер для автоматической обработки
и подготовки заключения.
Рис. 4. Расположение
рН-зонда при суточной рН-метрии пищевода
В норме слизь пищевода имеет рН=6-7.
При забросе кислого содержимого из желудка в пищевод
рН в пищеводе на некоторое время уменьшается до 4 и
менее. Уровень рН=4 считается граничным, т.е.
эпизоды, при которых рН в пищеводе опускается ниже
4, считают кислыми гастроэзофагеальными рефлюксами.
Рефлюксы могут быть нормальными физиологическими и
патологическими. Различие между ними в количестве и
длительности (рис. 5, 6).
Рис. 5. рН-грамма
пищевода с физиологическими рефлюксами
Рис. 6. рН-грамма
пищевода больного ГЭРБ
При расшифровке 24-часовых рН-грамм в
пищеводе в первую очередь оцениваются показатели,
представленные в табл. 3. Расчет этих параметров
выполняется автоматически.
Табл. 3. Основные
показатели 24 часовой рН-метрии
Показатели |
Норма |
Общий процент
времени с рН<4, % |
0-4,5 |
Процент времени с
рН<4 в вертикальном положении, % |
0-8,4 |
Процент времени с
рН<4 в горизонтальном положении, % |
0-3,5 |
Общее число
рефлюксов с рН<4 |
0-47 |
Число рефлюксов
продолжительностью более 5 мин |
0-3 |
Длительность
наиболее продолжительного рефлюкса, мин |
0-20 |
Составной
показатель DeMeester |
0-14,7 |
Рентгенологическое исследование пищевода и желудка
является важным для диагностики, в первую очередь,
грыжи пищеводного отверстия диафрагмы (ГПОД),
недостаточности кардии, опухолей и стриктур
пищевода. Исследование рекомендуется проводить в
вертикальном и горизонтальном положении больного. В
последнем случае иногда используют компрессию
брюшной полости для выявления недостаточности кардии
и ГПОД. К ранним признакам РЭ относится утолщение
складок слизистой оболочки в дистальных отделах
пищевода и нарушение его моторики. При тяжёлом
эзофагите рельеф слизистой оболочки перестроен,
утолщённые складки чередуются с участками
истончённого рельефа.
Дополнительным методом исследования является
внутрипищеводная манометрия, позволяющая выявить
недостаточность НПС. Определённую помощь в
дифференциальной диагностике характера кардиальных
болей играют электрокардиография, холтеровское
мониторирование, нагрузочные пробы, тест с
ингибитором протонной помпы (ИПП). В случае
положительного эффекта следует думать о пищеводном
происхождении болей.
Таким образом, ГЭРБ должна быть включена в круг
дифференциально-диагностического поиска при наличии
болевого синдрома в грудной клетке, дисфагии,
желудочно-кишечного кровотечения,
бронхообструктивного синдрома. В случае
возникновения диагностических трудностей
рекомендуется помощь «узких» специалистов.
ЛЕЧЕНИЕ
Лечение ГЭРБ направлено на лечение эзофагита,
профилактически – на уменьшение количества эпизодов
ГЭР, снижение повреждающих свойств рефлюктата,
улучшение пищеводного клиренса и защиты слизистой
оболочки пищевода.
Рис. 7. Терапия ГЭРБ
Антирефлюксный режим
Отказаться от курения. Больные ГЭРБ должны избегать
физических нагрузок, сопряжённых с наклонами,
качанием пресса, поднятием тяжести и других
упражнений, повышающих внутрибрюшное давление.
Избегать переедания, приёма газированных напитков,
холодной и горячей пищи. Исключить или ограничить
продукты с кислотостимулирующим действием, в
частности цитрусы, шоколад, выпечку, свежий белый
хлеб, чёрный хлеб, бульоны, специи, грибы, жареную и
жирную пищу, редьку, редис, кофе, крепкий чай. После
еды целесообразно не ложиться два часа. Спать на
кровати с приподнятым на 15 см головным концом.
Рекомендуется следить за массой тела.
Следует иметь в виду, что некоторые фармпрепараты
могут усугублять рефлюкс. Противопоказаны
М-холинолитики (атропин, метацин, платифиллин),
миогенные спазмолитики (но-шпа, папаверин, галидор),
теофиллин, диазепам, блокаторы кальциевых каналов,
b-адренергические агонисты (изопретенол), нитраты,
прогестерон, a-адренергические антагонисты (фентоламин),
ферментные препараты, содержащие желчь (фестал,
дигестал, холензим, аллохол) и др.
Лекарственная терапия
Включает, как правило, три группы
препаратов – антисекреторные средства, прокинетики,
антациды.
Наиболее эффективным препаратами для лечения ГЭРБ
являются ингибиторы протонной помпы II класса –
замещённые бензидазолы: омепразол, лансопразол,
пантопразол. Ингибиторы протонной помпы (ИПП) более
эффективны, чем блокаторы Н2-рецепторов гистамина и
обычно не дают побочного эффекта. Рекомендации по
обследованию и лечению больных ГЭРБ Российской
гастроэнтерологической ассоциации предлагают
использовать ИПП париет в дозе 20-40 мг/сутки,
омепразол в дозе 20-60 мг/сутки, нексиум (эзомепразол)
в дозе 20-40 мг/сутки в течение 6-8 недель.
Препараты эффективны и безопасны при длительном
применении (месяцами).
При лечении ГЭРБ применяют невсасывающиеся антациды
трёх поколений: I-е поколение – фосфалюгель
(алюминия фосфат в сочетании с антисептиком и
агар-агаром), II-е поколение – алюминиево-магниевые
антациды (маалокс, мегалак, алмагель и др.), III-е
поколение – алюминиево-магниевые антациды в
комплексе с альгинатами (топалкан, гевискон и др.).
Наиболее эффективны невсасывающиеся антациды II-ого
поколения, прежде всего маалокс. Он назначается по
15-20 мл 4 раза в день через час-полтора после еды.
Ориентировочно антациды назначаются в течение 4-6-8
недель. Они также могут назначаться симптоматически,
когда изжога беспокоит редко.
В качестве прокинетика применяют мотилиум по 10 мг
(1 таб.) 3 раза в день до еды.
Курс лечения при катаральном или эндоскопически
негативном эзофагите длится около 4 недель, при
эрозивном 6-8 недель, при отсутствии эффекта лечение
может быть продолжено до 12 недель и более. При
щелочном (желчном) рефлюксе показан урсосан или
урсофальк 250-500 мг. Критерием ремиссии является
исчезновение клинических симптомов и данные
эндоскопического исследования.
Хирургическое лечение
Хирургическое лечение показано в
случаях отсутствия эффекта от терапевтического, а
также в осложнённых случаях – повторные
кровотечения, стриктуры пищевода, пищевод Баррета с
явлениями дисплазии высокой степени.
Противорецидивное лечение
Соблюдение пациентом вышеперечисленных
правил. Возможен длительный приём омепразола 20 мг
однократно на ночь.
Наблюдение за больным в стадии ремиссии
Больному необходимо знать о возможных
осложнения болезни, признаках обострения
заболевания, подчеркнуть необходимость соблюдения
рекомендаций. В случае появления отрыжки пищей,
изжоги (не систематической) рекомендуется приём в
течение нескольких месяцев ИПП. При подозрении на
пищевод Баррета необходимо
клинико-эндоскопически-морфологическое наблюдение,
периодичность которого определяется врачом (месяц –
2-3 месяца – полгода – год).
Пациента следует проинформировать о возможных
осложнениях ГЭРБ и рекомендовать ему обращаться к
врачу при возникновении симптомов осложнений:
- дисфагии или одинофагии;
- кровотечения;
- потери массы тела;
- раннего чувства насыщения;
- кашля и приступов удушья;
- болей в грудной клетке;
- частой рвоты.
Больные ГЭРБ должны находиться под динамическим
наблюдением врача, т.к. заболевание является
хроническим, часто рецидивирует (до 80%), и даже
латентное течение заболевания снижает качество
жизни.
Статья опубликована на сайте
http://www.gastroscan.ru