Особенности лечебно-реабилитационных мероприятий, основанных на использовании неспецифических рефлекторно-мышечных синдромов

Д.м.н., профессор - К. Б. Петров
Новокузнецкий институт усовершенствования врачей, кафедра лечебной физкультуры и физиотерапии (Новокузнецк, Россия)

Неспецифические рефлекторно-мышечные синдромы могут быть представлены в качестве своеобразных алгоритмов, регламентирующих порядок целенаправленного применения широкого спектра лечебно-реабилитационных методов. Практическое использование этого принципа показано на примере точечного массажа, мануальной терапии, лечебно-медикаментозных блокад, электро- и свето-терапии, а также лечебной гимнастики. Эффективность данного подхода подтверждена ультразвуковыми и нейрофизиологическими исследованиями.

Novokuznetsk State Institute of Postgraduate Medicine

Department of physical therapy

Novokuznetsk, Russia

Non-specific reflex-muscular syndromes can be presented as a sort algorithms governing the procedure for the application of a wide range of targeted treatment and rehabilitation methods. The practical use of this principle is illustrated by the example of acupressure, manual therapy, pharmacological blockade, electricity and light therapy physical therapy. The effectiveness of this approach is confirmed by ultrasound and neurophysiological research.

Key words: syndrome, massage, physical therapy, muscle rehabilitation, pain, treatment.

Изучение клинико-патогенетических особенностей неспецифических рефлекторно-мышечных синдромов (НРМС) свидетельствует, что их следует рассматривать как наиболее общие реакции двигательной системы на поражение скелетно-мышечного аппарата [10, 11]. Они не отличаются большим разнообразием, а также слабо зависят от локализации, характера и степени выраженности основных патоморфологических субстратов. Очевидно, что выделяемые синдромы мало пригодны для нозологической диагностики, однако с их помощью можно объяснить и даже спрогнозировать возникновение целого ряда вторичных рефлекторно-мышечных и патобиомеханических расстройств. Оказалось, что НРМС можно с успехом использоваться в качестве своеобразных алгоритмов, регламентирующих порядок целенаправленного применения самого широкого спектра лечебно-реабилитационных мероприятий.

Естественно, что такая тактика оправдана лишь у больных с уточненным нозологическим диагнозом при наличии четких представлений о характере ведущего патоморфологического субстрата. Её задача сводится к релаксации мышечных групп, имеющих отношение к клинически актуальным на момент обследования НРМС, что способствует купированию вегетативных, сосудистых и болевых расстройств.

Необходимость релаксации в центростремительной последовательности (под центром понимается ведущий патоморфологический субстрат или основной источник боли) вытекает из представлений о том, что в сложной нейрофизиологической природе НРМС не последнюю роль играют цепные миотатические синкинезии [13, 15]. Этот спинальный рефлекс распространяется из очага первичной ирритации с некоторым декрементом (затуханием), поэтому при прочих равных условиях центрально расположенные мышцы будут напряжены сильнее. Однако очень скоро в периферических участках стабилизированной синергии формируются очаги самостимуляции в виде триггерных точек (ТТ). Если оказывать воздействие только на главный источник боли, игнорируя «хвост» синергии, цепной миотатический рефлекс начнет распространяться уже от периферии - к центру, что иногда полностью нивелирует результаты проведенных в основном очаге лечебных мероприятий.

Нередко основной очаг к моменту начала лечения уже теряет свою былую актуальность, а патологический процесс поддерживается в основном за счет периферических ТТ. Это напоминает ситуацию, когда садовод после поливки отключает шланг от водопровода и из него в обратном направлении устремляется скопившаяся вода.

Рис. 1. Последовательность проведения массажа при синдроме патологической стабилизации ортостатической синергии. Обозначения: А – вдоль разгибательной постуральной синергии (основные воздействия), Б - вдоль сгибательной постуральной синергии (вспомогательные воздействия)

Предварительная коррекция периферических рецептивных полей уже сама - по себе снижает остроту клинических проявлений в основном очаге, что дает возможность применять там более радикальную терапию (например, манипуляции на позвоночнике).

При этом нет необходимости воздействовать на все заинтересованные структуры опорно-двигательного аппарата, достаточно обработать лишь наиболее доступные экстеро- и проприоцептивные рефлексогенные зоны, расположенные в проекции данной синергии. В случае сочетания нескольких синергий, более приоритетными являются НРМС туловища и ноги [10], а точнее их разгибательные компоненты: экстензорная постуральная синергия (ЭПС) или экстензорная диагональ локомоторной синергии (ЭДЛС), сгибательными же компонентами данных НРМС: флексорной постуральной синергией (ФПС) или флексорной диагональю локомоторной синергии (ФДЛС) можно для экономии времени пренебречь.

Наиболее эффективным оказался комплекс методов, включающий массаж, манипуляции на позвоночнике и лечебно-медикаментозные блокады (ЛМБ). Все терапевтические мероприятия проводятся в направлении от дистальных отделов - к проксимальным.

Рассмотрим применение данного подхода для конкретных НРМС. У больных с синдромом патологической стабилизации ортостатической синергии, независимо от нозологического диагноза и локализации основного патоморфологического субстрата, лечебный сеанс начинается с массажа ипсилатерально заинтересованной ЭПС, который последовательно проводится на задней поверхности голени, наружной поверхности бедра, в районе средней ягодичной мышцы и пояснично-крестцовой области, паравертебрально по ходу выпрямителя позвоночника и мышц шеи. Затем обрабатывается одноимённое межлопаточное пространство и надплечье (рис. 1А).

С помощью массажа осуществляется подготовительная релаксация поверхностных мягких тканей и мышц, однако главной его целью являлся поиск латентных ТТ в указанных структурах. Обнаруженная ТТ обрабатывается в течение 1-2 минут круговыми разминающими движениями, при этом совершенно не обязательно добиваться полного исчезновения болезненности. Если выраженная гиперальгезия ТТ все же сохраняется, ее локализацию отмечают фломастером и переходят к следующему участку тела.

В случаях полной ортостатической синергии [10] дополнительно массируется проекция ФПС (передняя поверхность голени, задняя поверхность бедра, пупартова связка, нижний край реберной дуги, передняя поверхность грудной клетки, лестничные мышцы), однако делать это необязательно (рис. 1Б).

При наличии синдрома патологической стабилизации локомоторной синергии последовательность массажа нижней конечности и поясницы аналогична. Как правило на уровне Th_YIII - Th_XII ЭДЛС переходит на противоположную сторону, в связи с чем основное внимание уделяется уже контрлатеральным нижней части трапециевидной мышцы, области надплечья и задней поверхности шеи (рис. 2А). В случае полной локомоторной синергии (рис.2Б) можно дополнительно провести точечный массаж в пределах ФДЛС (контрлатеральные передняя поверхность голени, задняя поверхность бедра, пупартова связка и гомолатеральные нижний край реберной дуги, передняя поверхность грудной клетки, лестничные мышцы).

Рис. 2. Последовательность проведения массажа при синдроме патологической стабилизации локомоторной синергии. Обозначения: А – вдоль разгибательной диагонали локомоторной синергии (основные воздействия), Б – вдоль сгибательной диагонали локомоторной синергии (вспомогательные воздействия)

При синдроме разгибательно-приводяще-пронаторной синергии руки больному в положении сидя массируют I-й межпястный промежуток (точка GI₄), тыльную сторону запястья, области наружного и внутреннего надмыщелков, дорзо-латеральную поверхность плеча, вентральные отделы плечевого сустава, ключичную часть большой грудной мышцы, заднюю стенку подмышечной впадины, надостную и подостную мышцы (рис. 3).

Рис. 3. Последовательность проведения массажа при синдроме патологической стабилизации разгибательно-приводяще-пронаторной синергии руки. Обозначения: А – область руки и вентральной поверхности плечевого пояса, Б – дорзальная поверхность плеча и плечевого пояса

При наличии синдрома плечелопаточного периартроза дополнительно проводится постизометрическая релаксация проксимальных мышц плечевого пояса и стретчинг суставной капсулы [6, 7].

После завершения массажа при отсутствии общих и местных противопоказаний [5, 17, 4] осуществляются приёмы мануальной терапии на позвоночнике, которые вначале выполняются на максимальном удалении от основного патоморфологического субстрата. При этом толчковое смещение или ротация позвоночно-двигательных сегментов (ПДС) производятся в противоположном направлении от стороны НРМС и, следовательно, от предварительно релаксированных массажем мышц.

Например, при дискогенной цервикабрахиальгии, сопровождающейся патологической стабилизацией ЭПС справа, сначала в положении больного лежа на правом боку проводится манипуляция ротацией поясничных ПДС (рис. 4). Затем в положении сидя на кушетке верхом осуществляют манипуляцию грудных ПДС и рёбер методом вращения туловища справа-налево (рис. 5А). Часто она дополняется приёмом краниального смещения позвонков в положении лёжа на животе (рис. 5Б). Лишь потом делаются попытки манипуляций на шее, которые проводятся в обе стороны [10] в положении лежа на спине. Обычно используются методики ротации и латеро-латерального смещения ПДС, а также манипуляция сегмента С₀-С₁ в виде кивка назад [5].

Рис. 4. Манипуляция методом ротации поясничного отдела позвоночника

В случаях локомоторной синергии ниже перехода ЭДЛС на противоположную сторону манипуляция ПДС осуществляется в контр-, а выше - в гомолатеральном направлении.

В заключении выполняются ЛМБ. Помеченные ранее ТТ пунктируются инъекционной иглой. Точность попадания контролируется предвиденными ощущениями пациента (появляется тупая распирающая боль). Для этого производят несколько поисковых движений, перемещая иглу под различными углами наклона и на различную глубину пока больной не почувствует распирания, ломоты или жжения в месте прокола [19, 12].

Обычно в ТТ вводится локальный анестетик с добавлением алфлутопа, а в случае выраженных проявлений нейроостеофиброза - лидазы. У лиц, склонных к лекарственным аллергиям, они инактивируются методами осмотерапии или пневмодеструкции с введением физиологического раствора или кислорода соответственно [12]. Согласно общим принципам, пункционное воздействия начинается с наиболее дистальных очагов. Предпочтение отдаётся точкам, лежащим на одной линии (линия контрактильности [15]). Чтобы уменьшить количество инъекций, перед пунктированием очередной ТТ, проводится ее повторная пальпация, если выясняется, что ТТ потеряла былую болезненность - ее пропускают (рис. 6).

Рис. 5. Манипуляции грудного отдела позвоночника. Обозначения: А – манипуляция грудных ПДС и рёбер в положении сидя на кушетке верхом, Б – манипуляция краниальным смещением грудных ПДС в положении лёжа на животе

По окончании вышеперечисленных процедур больного просят встать и сделать несколько провоцирующих болевой синдром движений. Большинство пациентов с корешковыми и, особенно, с рефлекторными синдромами остеохондроза позвоночника (ОП), отмечают значительное улучшение состояния после проведенных мероприятий, что является поводом для окончания лечебного сеанса. Отсутствие у больного ОП сколько-нибудь заметного облегчения подтверждает наличие острой дискогенной патологии (трещина, эластическая протрузия или грыжа диска). В этом случае лечение дополняется паравертебральными ЛМБ заинтересованных корешков или блокадами эпидурального пространства с кортикостероидами (кеналогом или дипроспаном).

Рис. 6. Пример последовательности пунктирования триггерных точек по ходу заинтересованного НРМС. Обозначения: А-Б – линия контрактильности, соответствующая заинтересованным пучкам длинной малоберцовой мышцы. В-Г – линия контрактильности, соответствующая заинтересованным пучкам наружной широкой мышцы бедра и волокнам илиотибиального тракта. Триггерные точки, лежащие вдоль линий контрактильности (выделены чёрной заливкой) подлежат инактивации в первую очередь. На триггерные точки, лежащие в стороне от линий контрактильности (выделены белой заливкой) воздействовать не обязательно. Перед пунктированием очередной точки, проводится ее повторная пальпация, если выяснялось, что она потеряла былую болезненность - ее пропускают

Из медикаментозных средств на начальных этапах обострения при значительной выраженности мышечно-тонических реакций и болевого синдрома патогенетически оправдано назначение препаратов, тормозящих спинально-стволовые полисинаптические рефлексы (баклофен, мидокалм, сирдалуд). В стадии затянувшегося обострения при хроническом болевом синдроме применяются средства, обладающие умеренным стимулирующим действием на ЦНС (дибазол, мильгамма, антихолинэстеразные препараты). При острых корешковых болях рекомендованы нестероидные противовоспалительные средства).

При наличии соответствующей мотивации больным предлагается оригинальный комплекс лечебной гимнастики, основанный на купировании мышечно-тонических реакций выше и ниже ведущего патоморфологического субстрата, укреплении сегментарных мышц поражённого ПДС, снижении выраженности диско-радикулярного конфликта и гармонизации двигательного стереотипа [8, 9].

В среднем, курс лечения состоит из 5 сеансов, включающих вышеописанные процедуры. Продолжительность каждого сеанса достигает 60 минут, обычно они повторялись с интервалом через день.

При купировании НРМС можно использовать низкочастотные импульсные токи (аппараты «Стимул», «Амплипульс», и т.д.). Для этого применяют электродные шнуры с несколькими параллельными анодами и катодами (рис. 7). Электроды укладывают вдоль заинтересованной синергии. Положительные пластины располагают ближе к источнику боли, а отрицательные - более дистально (рис. 8). В соответствии с принятыми в физиотерапии правилами, подбираются тормозные и анальгезирующие параметры тока [18, 1]. Например, при использовании аппарата «Стимул-1» рекомендован переменный ток силой 3-5 мА с прямоугольными импульсами, длительностью посылки и паузы по 2,5 сек.

Рис. 7. Восьми-электродный кабель (4 анода и 4 катода) с площадью электродов 4 х 6 см2

Аналогичным образом можно применять многоканальные устройства для импульсной электропунктуры, например, аппарат для электро-тепло-вибропунктуры Московского ВНИИ «РЭФИ». При этом в ТТ по ходу меридиана вводятся акупунктурные иглы, а к ним подключаются зажимы электродов. С целью релаксации обычно применяют токи высокой частоты (выше 100 Гц), а для тонизации – низкочастотные воздействия (10-12 Гц).

Рис. 8. Терапия низкочастотным и импульсными токами с учётом топографии НРМС. Обозначения: А – расположение электродов восьми-электродного кабеля вдоль разгибательной постуральной синергии, Б – процедура Амплипульс-терапии у больной поясничным остеохондрозом при синдроме патологической стабилизации ортостатической синергии

При лечении аппаратом «Диа-ДЭНС», снабжённым встроенными в корпус прибора электродами, его постепенно продвигают вдоль заинтересованного НРМС в направлении от дистальных отделов – к проксимальным (рис. 9). При остром болевом синдроме вдали от основного очага на «интактном» участке синергии воздействие оказывают в «постоянном режиме» частотой 140 - 200 Гц. По мере приближения к основному очагу боли (особенно, если альгические проявления в нём начинает стихать на фоне обработки периферического отдела НРМС) аппарат переключается на частоту 77 Гц, а затем – 10 Гц до стойкого обезболивающего эффекта. При умеренно выраженном болевом синдроме воздействие начинают в «постоянном режиме» частотой 77 Гц, затем переходят на «дозированный режим» (автоматическая дозировка частотно-амплитудных характеристик по кожному импедансу), а в эпицентре боли – на «минимальный энергетический режим».

Рис. 9. Воздействие аппаратом «ДЭНАС» по ходу разгибательно-приводяще-пронаторной синергии руки

В принципе, влиять на ТТ в пределах НРМС можно и другими физическими факторами: КВЧ-, лазеро-, светодиодной терапией, ультразвуком и т.д.).

Мы имеем опыт применения ультразвуковой и цветомагнитной терапии на заинтересованные НРМС в комплексном лечении больных с обострениями поясничного остеохондроза [3].

Лечение ультразвуком осуществлялось карандашеобразным излучателем площадью 1,0 см² от аппарата «УЗТ-1.01-Ф». Каждая, ранее помеченная точка, смазывалась вазелиновым маслом и озвучивается в течение 1 минуты. Воздействие проводилось контактно круговыми движениями по лабильной методике в последовательности: от дистальных отделов – к проксимальным (рис. 10). Интенсивность излучения 0,2 Вт/см², режим импульсный (длительность посылки 2 мс). Общая длительность сеанса – 8-10 минут, на курс – 3 - 5 процедур.

Рис. 10. Ультразвуковая терапия по триггерным точкам, лежащим в пределах топографии заинтересованного НРМС. Обозначения: 1 – предварительно помеченные триггерные точки, 2 – карандашеобразный излучатель, 3 –аппарат «УЗТ- 1.01-Ф»

Цветомагнитотерапия производилась светодиодным аппаратом «Геска-Полицвет-Маг» производства Федерального государственного унитарного предприятия «НИИПП» (г. Томск). Прибор согласно данным завода-изготовителя работает в импульсном режиме, соответствующем частоте альфа-ритма головного мозга и укомплектован съемной магнитной насадкой с постоянной индукцией в 30 - 50 мТл (рис. 11).

Особенность процедуры заключается в том, что ТТ отмечали не фломастером, а кусочками лейкопластыря, так как краситель рассеивает световое излучение. Перед облучением лейкопластырь удалялся.

Воздействие осуществляли контактно с присоединённой магнитной насадкой в полихромном режиме: чередование красного, оранжевого, желтого, зеленого, голубого, синего, фиолетового и инфракрасного спектров. Зона каждой точки обрабатывалась в течение 2 минут. Общая длительность сеанса лечения – 16 минут, курс – 5 - 8 ежедневных процедур.

Рис. 11. Цветомагнитотерапия по триггерным точкам, лежащим в пределах разгибательной диагонали локомоторной синергии. Обозначения: 1 – помеченные кусочками лейкопластыря триггерные точки, 2 – аппарат «Геска-Полицвет-Маг»

Из всех перечисленных способов инактивации ТТ пунктурные методы следует признать, наиболее эффективными. Для получения результатов, сопоставимых с 3 - 5 сеансами инъекционной терапии ТТ, требуется 10 - 15 процедур, осуществляемых другими вышеперечисленными методами. Однако, неоспоримым достоинством неинвазивной физиотерапии ТТ является её абсолютная безболезненность, что незаменимо в детской практике.

Эффективность купирования мышечно-тонических реакций у больных ОП при использовании НРМС в качестве алгоритмической основы подтверждена данными ультразвукового и многочисленных нейрофизиологических исследований [14, 16]. При этом отмечена нормализация показателей биологических ритмов, электрической активности спинного и головного мозга, а также снижение болевой перцепции. В условиях проспективных, рандомизированных и контролируемых исследований была доказана высокая эффективность данного подхода при лечении корешковых и рефлекторных синдромов ОП [2].

1. Калинина О. С., Петров К.Б. Биосинхронизированная физиотерапия при вертеброгенных болевых и мышечно-тонических синдромах. // Физиотерапия, бальнеология, реабилитация. - 2006. - № 2. – С. 33-38.
2. Калинина О.С. Физиотерапия неврологических проявлений поясничного остеохондроза с учетом спинальных биоритмов и топографии неспецифических рефлекторно-мышечных синдромов): Автореф. ... дис. канд. мед. наук. - Томск, 2006. – 20 с.
3. Калинина О.С., Петров К.Б. Физиотерапевтические методы лечения больных остеохондрозом позвоночника с учётом спинальных биоритмов и топографии неспецифических рефлекторно-мышечных синдромов. // Медицина в Кузбассе: Спецвыпуск № 9. – Кемерово: Издательский дом «Медицина и просвещение, 2006. – С. 43 – 44.
4. Клименко А.В., Мальская Г.В., Харченка И.И., Марануха И.В. О показаниях и противопоказаниях для использования методов мануальной терапии. // Акупунктура и нетрадиционные методы лечения. – 1990, – № 2. – С.10 - 13.
5. Левит К., Захсе Й, Янда В. Мануальная медицина /пер. с нем. - М.: Медицина, 1993.- 510 с.
6. Малевик В.Ф. Мануальная терапия плечелопаточного периартроза с мышечными триггерными пунктами. // Мануальная медицина. – № 6. – Новокузнецк, 1994. – С. 33 - 34.
7. Малевик В.Ф. Методика постизометрической релаксации внутренних и наружных ротаторов плеча. // Мануальная терапия при вертеброгенной патологии (тезисы научно-практической конференции). – Новокузнецк, 1986. – С. 159 - 161.
8. Петров К.Б. Дифференцированный подход к лечебной гимнастике при неврологических проявлениях остеохондроза позвоночника. // Тезисы докладов конференции, посвященной памяти профессора В.П. Веселовского (г. Кисловодск, 15-18 июня 2000 г). – Кисловодск, 2000. – С. 131 – 136.
9. Петров К.Б. Лечебная гимнастика при неврологических проявлениях остеохондроза позвоночника. // Методическое пособие для врачей-курсантов. Издание второе: исправленное и дополненное – Новокузнецк, Типография ГОУ ДПО НГИУВ. - 2010. – 84 с.
10. Петров К.Б. Неспецифические рефлекторно-мышечные синдромы при патологии двигательной системы. Синдромы патологической стабилизации ортостатической и локомоторной синергии. //Лечебная физкультура и спортивная медицина. – 2016 - № 1. – С. 51-58.
11. Петров К.Б. Неспецифические рефлекторно-мышечные синдромы при патологии двигательной системы. Синдромы патологической стабилизации разгибательно-приводяще-пронаторной синергии руки. //Лечебная физкультура и спортивная медицина. – 2016 - № 2. – С. 48-54.
12. Петров К.Б. Неспецифические рефлекторно-мышечные синдромы при патологии двигательной системы. Триггерные точки. //Лечебная физкультура и спортивная медицина. – 2015 - № 5. – С. 49-56.
13. Петров К.Б. Неспецифические рефлекторно-мышечные синдромы при патологии двигательной системы. Часть 2: Представление о двигательных синергиях. // Лечебная физкультура и спортивная медицина. – 2015. – № 2. – С. 45-52.
14. Петров К.Б. Неспецифические рефлекторно-мышечные синдромы при патологии двигательной системы (патофизиология, клиника, реабилитация): Автореф. ... дис. д-ра. мед. наук. – Новосибирск, 1998. – 40 с.
15. Петров К.Б., Митичкина Т.В. Миовисцерофасциальные связи в традиционном и современном представлении: изд. 2-е, исправленное и дополненное. - Новокузнецк: ООО «Полиграфист», 2013. – 241 с.
16. Петров К.Б., Санкина Е.А. Сравнительная ценность ультразвуковой диагностики неспецифических рефлекторно-мышечных синдромов. // Мануальная терапия. – № 1. – 2013. – С. 29-41.
17. Скоромец А.А., Баранцевич Е.Р., Скоромец Т.А. Осложнения мануальной терапии больных со спондилогенными неврологическими синдромами, // Мануальная медицина. – № 1. – Новокузнецк. – 1991. – С.24 - 30.
18. Техника и методика физиотерапевтических процедур: справочник. / под ред. В.М. Боголюбова. – М., 2006. – 405 с.
19. Тревелл Дж. Г., Симонс Д.Г. Миофасциальные боли. Т. 1. / Пер. с англ. – М., Медицина, 1989. – 240 с.

Константин Борисович Петров - зав. кафедрой лечебной физкультуры и физиотерапии, д-р мед. наук, проф., адрес: 654005 Новокузнецк, пр. Строителей, 5, тел.: +79059109919, e-mail: 79059109919@yandex.ru