Данная информация предназначена для специалистов в области здравоохранения и фармацевтики. Пациенты не должны использовать эту информацию в качестве медицинских советов или рекомендаций.
К дискуссии о научно-смысловой корректности некоторых новых
медицинских терминов
И.И. Никберг
Профессор, член Международной академии экологии и здоровья человека, чл.-корр.
Российской академии естествознания
Становление и последующее развитие медицины закономерно
сопровождалось и сопровождается появлением и накоплением новых специальных
профессиональных терминов и обозначений. Количество их постоянно увеличивалось.
Если в период античной медицины оно не превышало 200-250, в
X веке их было примерно 1000, в 1850
году - около 6 тысяч, в 1950 году - около 45 тысяч.
В настоящее время их количество насчитывает около
(по некоторым данным – значительно более) 60 тысяч. Не все они органично
вписываются в профессиональный лексикон, корректность формулировок некоторых из
них вызывает критические замечания и возражения врачебного сообщества,
становится предметом дискуссий. В одном из исследований проблем медицинской
терминологии (Д.К.Кондратьев, Н.И.Мелько, 2009) указывается, что в профильных
словарях содержатся более 8000 медицинских терминов, которые полностью или
частично можно отнести к числу немотивированных. О важности и сложности этой
проблемы свидетельствует, в частности, и то, что высказываются критические
замечания даже относительно предложенного ВОЗ общепринятого определения понятия
«Здоровье человека».
Напомним, что формулировка этого понятия гласит:
«Здоровье – это состояние полного физического, духовного и социального
благополучия, а не только отсутствие заболевания и физических дефектов».
Критические замечания относительно такой формулировки базируются на утверждении,
что современное науковедение рассматривает как корректные только такие
формулировки научных терминов, в которые не содержатся другие термины (понятия),
требующие дополнительных пояснений и спорных определений. С этой точки зрения,
уязвимость ВОЗовкого определения здоровья очевидна – в его формулировке
содержится как минимум еще три понятия (термина), формулировка которых не
является однозначно общепринятой. Имеются в виду такие понятия, как «болезнь»,
«духовное» и «социальное благополучие». О сложности данной проблемы
свидетельствует и то, что помимо ВОЗовского в медицинской литературе содержится
еще более сотни определений понятия «Здоровье», но ни одно из них не получило
общего признания медицинского сообщества. К их числу относится и определение,
предложенное автором данной статьи в книгах «Беседы о здоровье и здоровом образе
жизни» (2007) «Гігієна з основами екології» (2001),
«Беседы о здоровье и здоровом образе жизни» (2007) и «Очерки
профилактической медицины» (2014). Формулировка этого определения такова: «Здоровье
человека, это такое состояние организма, при котором выполнение индивидуумом
всех его жизненно необходимых обычных повседневных биологических, трудовых и
социальных функций возможно без отклонения от нормальных возрастных
физиологических параметров».
Касаясь приведенного примера уместно привести,
мнение языковедов (Т.С.Кириллова, 1999 и др.) справедливо отмечающих отсутствие
унифицированного подхода к определению понятия «здоровье», в то время как именно
с этим понятием связаны все теоретические и практические проблемы охраны
здоровья населения и перспективы развития здравоохранения, охраны окружающей
человека среды и здоровья нашей планеты. «Тобусловленности здоровья, выдвинутый
еще в XIX веке, находит сегодня
много сторонников в разных странах мира. Многие ученые считают, что здоровье -
состояние организма, обеспечивающее оптимальное взаимоотношение с окружающей
средой, которое выражается полноценным участием личности в общественной,
трудовой и личной жизни».
Разумеется, проблема
корректности формулировок научных медицинских терминов не
ограничивается понятием «Здоровье». Предметом дискуссии
являются, например, термины, генетическая эпидемиология, дескриптивная
эпидемиология, эпидемиология замкнутого круга (?), экоэпидемиология, этническая эпидемиология, политическая эпидемиология, фармакоэпидемиология, полевая эпидемиология, молекулярная эпидемиология,
ландшафтная эпидемиология, клиническая эпидемиологи, и
другие. производные от термина «Эпидемиология», позиционируемых как отдельные
науки (всего их около 30 !). О важности и сложности
формирования новых медицинских терминов свидетельствует пример сравнительно
нового термина «Эпидемиология неинфекционных заболеваний» («ЭНЗ»). Предложения об
использовании этого термина первоначально вызвали резкие возражения и послужили
поводом для международной дискуссии. Возражения критиков этого термина,
исходившие в основном от «классических» эпидемиологов, гигиенистов и медицинских
статистиков и некоторых клиницистов, базировались на утверждениях, что
предлагаемое понятие «ЭНЗ», не является оригинальным, не имеет четко
обоснованной формулировки его цели, задач и методов, носит надуманный характер и
просто механически заимствует хорошо известные понятия и приемы классической
эпидемиологии инфекционных заболеваний. Между тем, как выявила дискуссия, эти
аргументы во многом оказались недостаточно обоснованными.
Прежде всего, было справедливо обращено внимание,
на то что термин «Эпидемиология» вовсе не избирательно связан с понятием
«инфекционные болезни». Исходное первичное лингвистически-смысловое значение
понятия «Эпидемиология» вообще не связано с медициной. Оно происходит из
сочетания греческих слов ἐπιδημία
— имеющее всеобщее (общенародное) распространение и
λόγος — учение). Применительно к медицине «эпидемиология»
- это общемедицинская наука, изучающая
закономерности возникновения и распространения заболеваний различной
этиологии с целью разработки профилактических мероприятий и в этом качестве
является лишь общей характеристикой (оценкой) массовости какого либо явления.
Исходя из такого понимания этого термина он и оказался «привязанным» к
инфекционной патологии и вплоть до ХХ века воспринимался в неразрывной связи с
нею, отражая массовость природы и механизма заболеваний холерой, чумой, брюшным
тифом, оспой и другой заразной патологии. В этом своем качестве он стал прочно
ассоциироваться с массовым возникновением и распространением инфекционных
заболеваний («ЭИЗ») и прочно вошел в медицинскую науку и практику в качестве
самостоятельной научно-практической и учебной дисциплины. Однако, психологическая
и фактическая «привязанность» понятия эпидемиология только к инфекционной
патологии вовсе не является поводом ограничения его применения применительно к
массовым заболеваниям неинфекционной природы (сердечнососудистым,
онкологическим, эндокринологическим и др.). Уже в первой половине ХХ века (и
даже раньше) структура заболеваемости и смертности населения стала радикально
меняться.
При несомненно сохраняющейся опасности инфекционной
патологии и необходимости её целенаправленной профилактики, удельный вес этой
патологии значительно уменьшился, а доминирующее положение в современной
структуре заболеваемости приобрели болезни сердечно-сосудистой системы,
онкологические, эндокринологические (диабет), нервно-психические, бытовой ,
транспортный и производственный травматизм и другая неинфекционная патология. В
настоящее время (2015 г.) неинфекционные заболевания стали причиной 70% всех
случаев смерти. Эта очевидная тенденция в структуре заболеваемости и существенное
возрастание медико-социальной роли патологии неинфекционной природы и привело к
появлению и последующему признанию термина «Эпидемиология неинфекционных
заболеваний» («ЭНЗ»). Можно с удовлетворением отметить объективность многих
известных специалистов в сфере профилактической медицины, которые первоначально
категорически возражали против термина «ЭНЗ», но в ходе творческой дискуссии
признали частичную правоту его сторонников и логичность использования этого
термина в науке и практике здравоохранения. Многие авторы справедливо отмечают,
что переломным этапом в дискуссии о корректности термина «Эпидемиология
неинфекционных заболеваний» и применении его в отечественной медицине явилось
мнение известного советского эпидемиолога академика В.Д. Белякова, о
адекватности и приемлемости термина «ЭНЗ», высказанное им в выступлении на
51 сессии общего собрания АМН СССР (1984 г.).
Следует однако с сожалением
признать, что этот факт несколько неожиданного повлек за собой всплеск во многом
искусственного отпочкования от «ЭНЗ» ряда новых терминов (наук).
Предметом дискуссии являются, например, термины,
генетическая эпидемиология, дескриптивная эпидемиология,
эпидемиология замкнутого круга, экоэпидемиология, этническая эпидемиология,
политическая эпидемиология, экоэпидемиология, фармакоэпидемиология, полевая
эпидемиология, молекулярная эпидемиология, клиническая эпидемиология,
ландшафтная экология и др. производные от термина «Эпидемиология»,
позиционируемые как отдельные науки (всего их около 30 !).
Не вдаваясь в рамках настоящей статью в критику или поддержку
отдельных составляющих их списка, упомянем лишь те, в отношении которых довольно
часто высказываются более или менее обоснованные замечания. К ним относятся
такие – «Клиническая эпидемиология», «Доказательная медицина», «Мета - анализ» и
др. Проблеме использования в медицине этих терминов посвящена многочисленная
отечественная и зарубежная литература, насчитывающая около 2000 наименований. Не
ставя целью анализ и обобщение такого обширного материалы, упомянем лишь
несколько публикаций. В их числе обстоятельные статьи Sackett D.L, Haynes
R.B, Guyatt G.H, Tugwell P. «Clinical epidemiology, a basic science for clinical
medicine», 2nd ed., Boston:, 1991, Н.И.Брико, Р.В. Полибин, А.Я. Миндлина
«Клиническая эпидемиология: история становления и перспективы развития» (cyberleninka.ru/article,
2008), А.Б. Белов «Эпидемиология как «общемедицинская», диагностическая и
профилактическая наука (Вестник РАМН. 9, 2012), «Цель и задачи клинической
эпидемиологии» www.pitt .edu/~www.pitt.edu/~super7/4301, www.pitt.edu/~super7/43011-44001/43701.ppt,
«Задачи доказательной медицины и клинической эпидемиологии».( medicalplanet.su/60.html,
«Применение клинической эпидемиологии - pubhealth.spb.ru» (intranet.tdmu.edu.ua,
bono-esse.ru/blizzard
и мн. др).
Для понимания последующих критических замечаний
процитируем несколько выдержек из этих и некоторых других публикаций,
формулирующие цели, задачи и методы «Клинической эпидемиологии»:
Клиническая эпидемиология это «
Наука, позволяющая осуществлять прогнозирование того или иного исхода для
каждого конкретного больного на основании изучения клинического течения
болезни в аналогичных случаях с использованием строгих научных методов изучения
больных для обеспечения точности прогнозов», «главной целью клинической
эпидемиологии является внедрении методов клинического наблюдения и анализа
данных, обеспечивающие принятие верных решений».
Клиническая эпидемиология
«Является разделом эпидемиологии, который позволяет
разрабатывать стандарты диагностики, лечения и профилактики, основанные на
доказательствах, и подбирать соответствующий алгоритм действий для каждого
конкретного клинического случая.
Клиническая эпидемиология – это
наука, позволяющая осуществлять прогнозирование для каждого конкретного
пациента на основании изучения клинического течения болезни в аналогичных
случаях с использованием строгих научных методов изучения групп больных для
обеспечения точности прогнозов.
Необходимость клинической эпидемиологии
обосновывается следующими соображениями:
• в большинстве случаев диагноз, прогноз и
результаты лечения для конкретного больного однозначно не определены и потому
должны быть выражены через вероятности;
• эти вероятности для конкретного больного лучше всего оцениваются на основе
предыдущего опыта, накопленного в отношении групп аналогичных больных;
• поскольку клинические наблюдения проводятся на свободных в своем поведении
больных, и делают эти наблюдения врачи с разной квалификацией и собственным
мнением, результаты могут быть подвержены систематическим ошибкам, ведущим к
неверным заключениям;
• любые наблюдения, и клинические в том числе, подвержены влиянию случайности;
• чтобы избежать неверных выводов, врачи должны полагаться на исследования,
основанные на строгих научных принципах, с использованием методов минимизации
систематических ошибок и учета случайных ошибок». При этом, главной целью
клинической эпидемиологии является внедрение методов клинического наблюдения
и анализа данных, обеспечивающие принятие верных решений.
Целью клинической эпидемиологии
является оптимизация процесса диагностики, лечения и профилактики в отношении
конкретного пациента на основе результатов оценки лечебно-диагностического
процесса с использованием данных эпидемиологических исследований. Клиническая
эпидемиология разрабатывает научные основы врачебной практики - свод правил
для принятия клинических решений. Главный постулат клинической эпидемиологии
таков - каждое клиническое решение должно базироваться на строго доказанных
научных фактах.
Клиническая эпидемиология является разделом эпидемиологии,
который позволяет разрабатывать стандарты диагностики, лечения и профилактики,
основанные на доказательствах, и подбирать соответствующий алгоритм действий для
каждого конкретного клинического случая О том, что в содержание
«клинической эпидемиологии» зачастую включаются не специфические, присущие ей
методы, позволяющие рассматривать как оригинальную, самостоятельную научную
дисциплине, методы давно используемые в традиционной медицине, свидетельствует,
например, такая цитата: «Целью исследовании была проверка, снижения
риска развития ИБС при регулярной физической тренировке. риск развития
ишемической болезни сердца (ИБС). Программа физической тренировки проводилась
среди рабочих и служащих завода. Частота клинических проявлений ИБС1
сравнивалась в группе пожелавших участвовать и в группе отказавшихся от участия
в программе. Клинические проявления ИБС выявлялись посредством регулярных
добровольных обследований, включавших тщательный сбор анамнеза, регистрацию
электрокардиограммы и общую проверку состояния здоровья. В группе лиц,
проводивших физические тренировки, отмечено меньшее число клинических проявлений
ИБС. Однако и курящих здесь было меньше» Заметим, (кстати часто
встречающуюся, в т.ч. и в диссертационных работах науковедческую оплошность –
вместо «цели», которая должна сформулировать конечный результат применения в
исследовании тех или иных методов, перечисляются «задачи», которые ставит собой
методы», используемые в исследовании. Именно такую погрешность видим подмену
«цели» «задачами». При осмысливании приведенных цитат возникает вопрос: что в
приведенных обоснованиях нет существенно нового в сравнении с тем, что и ранее и
сейчас входит в сферу профессиональной деятельности опытных врачей-клиницистов?
По сути, многие из перечисленных «новшеств», в основе своей и ранее
использовались квалифицированными медиками в их научной и практической работе.
Не видим в этих определения главного – четко сформулированной цели и присущим
отдельной науке оригинальных методов исследования (как правило, фигурируют
известные и широко используемые методы, заимствованные из общих и других
медицинских дисциплин Подобные формулировки позволяют разделить мнение ряда
авторов (Олейникова Е. В., Зуева Л. П., Нагорный С. В., 2009 и др.) о том, что
приведенные выше перечни «эпидемиологических» наук и сходные с ними не являются
самостоятельными науками, а представляют собой лишь часть (отрасль) уже
сформированных и признанных научных дисциплин. Несмотря на активную поддержку и
пропаганду целесообразности использования термина «клиническая эпидемиология» со
стороны многих клиницистов, есть немало противников этого термина, указывающих,
что по многим критериям он не может (даже в купе с «Доказательной медициной»)
рассматриваться как самостоятельная оригинальная научная дисциплина и её
появление в известной какой то мере вообще является надуманной акцией. В чем
принципиальная разница между общепонятным в медицине и понятным по смыслу
междисциплинарным термином «Клиническое исследование» и по сути мало
отличающимся от него термином «Клиническая эпидемиология»? Заметим кстати, что в
одном из определений цель клинической эпидемиологии формулируется так –
«разработка и применение таких методов клинического наблюдения, которые дают
возможность делать справедливые заключения, избегая влияния систематических и
случайных ошибок, что необходимо врачам для принятия правильных решений». Но
разве не такой подход традиционно присущ любому ответственному клиническому
исследованию? Является ли декларирование термина «клиническая эпидемиология»
нужным для «... принятия « клинических решений в области диагностики, лечения и
профилактики в отношении конкретного больного» ? Отметим, что в отличие от
согласованной логичной применимости термина «ЭНЗ» термин «КЭ» продолжает
оставаться предметом многих критических замечаний. . Упомянем, в частности
недавно опубликованную в 2016 г. статью к.м.н. А.П.Резникова Профілактична
медицина, №3-4(25)2015, с.92-93 , приводящего ряд аргументированных возражений
против целесообразности использования медицинского термина «КЭ» Действительно, в
чем принципиальная разница между общепонятным в медицине и понятным по смыслу
междисциплинарным термином «Клиническое исследование» и по сути мало
отличающимся от него термином «Клиническая эпидемиология»? Заметим кстати, что в
одном из определений цель клинической эпидемиологии формулируется так –
«разработка и применение таких методов клинического наблюдения, которые дают
возможность делать справедливые заключения, избегая влияния систематических и
случайных ошибок, что необходимо врачам для принятия правильных решений». Но
разве не такой подход традиционно присущ любому ответственному клиническому
исследованию? Пользуясь случаем считаем уместным высказать свое отношение и к
понятию «Проспективные (когортные)» медицинские исследования. Под ними понимают
выявление роли факторов предполагаемого риска заболевания (группы заболеваний)
на основе длительного наблюдения и статистической оценки результатов (например,
оценка употребления кофейного напитка в возникновении диабета 2 типа, роли
физической активности на возникновение инфаркта миокарда и т.п.). К оценке
результатов подобных исследований следует подходить осмотрительно, т.к. в
большинстве случаев статистическому анализу подвергается возможное влияние
одного (двух) факторов, в то время как в реальных условиях быта (производства)
на каждого человека влияет и много других факторов, влияние которых не
учитывается в анкетно-статистическом исследовании . Обсуждая критерии,
позволяющие выделить какую-либо отрасль медицины в качестве отдельной науки
(это относится и к диссертационным и другим крупным исследованиям) можно указать
на обязательность наличия основания такой акции следующие: четкое и по
возможности оригинально отличающееся определений конечной цели, перечисление
задач, решение которых необходимо для достижения этой цели, перечисление
(описание) заимствованных и оригинальных методов исследования. Анализируя многие
диссертационные исследования нельзя не обратить внимание на часто допускаемую в
них ошибку – цель четко не формулируется, а в качестве цели исследования
перечисляются задачи, которые в ходе .того исследования решались.
Высказанные выше факты и соображения позволяют сформулировать такие
выводы:
- Развитие медицинской науки и практики здравоохранения
сопровождаете неизбежным, и в большинстве случаев оправданным, созданием новых
корректных медицинских терминов и понятий. Нередко, однако, среди них
возникают и логично не обоснованные, не имеющие четко выраженных объектов,
субъектов и цели исследований. В ряде случаев понятие «цель» подменяется
перечнем «задач» и методов, зачастую просто заимствованных из других
дисциплин. Во избежание появления и использования подобных «новшеств»,
зачастую с трудом воспринимаемых медицинским сообществом и являющихся
предметом обоснованных критических замечаний, соответствующие предложения
должны быть предметом спокойного предварительного обмена мнениями и научной
дискуссии. Результатом таких обсуждений и дискуссий явился, например,
первоначальное отрицательно воспринятый термин «Эпидемиология неинфекционных
заболеваний», затем одобренный и в настоящее время правомерно широко
используемый в медицине.
- Вместе с тем, одобрение и принятие медицинским сообществом
базового термина «ЭНЗ» породило во многом искусственно возникшую тенденцию «отпочкования»
от нее ряда других понятий и терминов, в отличие от «ЭНЗ» не являющихся
самостоятельными дисциплинами и лишь искусственно усложняющими традиционную
структуру медицинской терминологии. В этом плане требует дополнительного
изучения и осмысления, такие термины, как «Клиническая эпидемиология»,
«Ландшафтная эпидемиология» и некоторые другие. По разделяемому нами мнению
ряда авторов (Олейникова Е. В., Зуева Л. П., Нагорный С. В., 2009 и др) такие
термины, и сходные с ним не являются самостоятельной наукой, а представляют
собой лишь часть (отраслью) уже сформированных и признанных наук.
- Справедливо мнение многих языковедов отмечающих, что неупорядоченность
медицинской терминологии продолжает оставаться серьезным препятствием при
обмене научной информацией, ее машинной обработке, что делает проблему
упорядочения и нормализации медицинской и экологической терминологии, как
никогда актуальной.
(с)И.И.Никберг, 2016