Клинико-фармакологические подходы к лечению артериальной гипотонии у детей и подростков

Резюме

В последние годы педиатры и кардиологи большое внимание уделяют вопросам артериальной гипотонии у детей и подростков в связи с высокой распространенностью данной патологии, многочисленными полисистемными жалобами пациентов, что приводит к развитию синдрома школьной дезадаптации и резкому снижению качества жизни за счет нарушения физической и умственной работоспособности. Терапия данной патологии требует персонифицирующего подхода, должна быть комплексной, с учетом многих параметров организма пациентов. В обзоре подробно представлена современная инфор-мация о клинико-фармакологических подходах к лечению артериальной гипотонии у детей и подростков.

Ключевые слова: дети, подростки, артериальная гипотония, лечение, клиническая фармакология.

Проблема сердечно-сосудистых заболеваний занимает приоритетное положение в медицинской науке и практическом здравоохранении. Из узко медицинских рамок эта проблема стала общегосударственной задачей. В последние годы педиатры и кардиологи большое внимание уделяют вопросам артериальной гипотонии у детей и подростков в связи с высокой распространенностью данной патологии, многочисленными полисистем-ными жалобами пациентов, что приводит к развитию синдрома школьной дезадаптации и резкому снижению качества жизни за счет нарушения физической и умственной рабо-тоспособности [17,20,23].

Согласно критериям Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ), под термином эссенциальная или первичная гипотония подразумевается низкое артериальное давление при отсутствии явной причины этого феномена. Под термином вторичная гипотония – подразумевается гипотония, в основе которой лежит органическая причина (заболевание), выявленное ранее. В современной литературе используются более 20 различных терминов для обозначения артериальной гипотонии. Наиболее употребляемыми являются следую-щие: конституциональная гипотония, эссенциальная гипотония, первичная гипотония, нейроциркуляторная дистония гипотонического типа, нейроциркуляторная гипотония. В отечественной литературе предпочтение отдается таким наименованиям, как первичная артериальная гипотония, нейроциркуляторная дистония, синдром вегетативной дисфунк-ции, гипотоническая болезнь [1,12].

Распространенность артериальной гипотонии по данным литературы колеблется в широких пределах от 0,6% до 29,1% среди взрослого и от 3,1% до 20,9% среди детского населения [17]. Характерно, что у детей старшего школьного возраста распространенность артериальной гипотонии выше, чем у младших детей; девочки чаще мальчиков страдают артериальной гипотонией. Следует подчеркнуть, что более точно сниженное артериальное давление обозначает термин артериальная гипотензия.

При оценке величины артериального давления (диагностике артериальной гипото-нии) используют два методических подхода. При центильном методе, основанном на распределении показателей АД с учетом возраста, пола и роста ребенка, за артериальную гипотонию принимают значения АД ниже 10 центиля кривой распределения в детской популяции. О тенденции к гипотонии можно говорить при значениях АД ниже 25-го центиля. Как указывают Леонтьева И.В. [17], Творогова Т.М. c соавт. [23] кроме этого можно использовать единые критерии артериальной гипотонии, широко применяемые за рубежом. Применение единых критериев артериальной гипотонии менее точно, но позволяет по скринингу более быстро сделать необходимое заключение. Единые критерии артериальной гипотонии у детей и подростков представлены ниже (таблица 1).

Таблица 1. Единые критерии артериальной гипотонии [17,23]

Среди множества классификаций гипотонических состояний для практической деятельности, в том числе и в педиатрии, используется классификация Н.С. Молчанова, где выделяются два варианта гипотонии.

1. Физиологическая гипотония, при которой отсутствуют субъективные жалобы, нет симптомов вегетативной дистонии. К ней относятся:

● гипотония как индивидуальный вариант нормы;

● гипотония повышенной тренированности (у спортсменов);

● адаптивная компенсаторная гипотония жителей высокогорья.

2. Патологическая гипотония (первичная и вторичная). Первичная артериальная гипотония развивается на фоне синдрома вегетативной дисфункции (СВД), при котором наблюдается манифестация клинических симптомов, характерных для повышенного тонуса парасимпатического отдела вегетативной нервной системы. Первичная гипотония может иметь нестойкое обратное течение или протекать в виде выраженной стойкой формы (гипотоническая болезнь). При гипотонической болезни наблюдается стойкое снижение АД, сопровождающееся головокружением, головными болями и ортостатической дизрегу-ляцией. В педиатрической практике этот диагноз не ставится, ибо снижение АД у детей и подростков часто имеет обратимый характер и с возрастом возможна его нормализация. Вторичная (симптоматическая) артериальная гипотония является следствием органической патологии сердечно–сосудистой системы (кардиты, кардиомиопатии, нарушения сердечно-го ритма); нервной системы (опухоли, гидроцефалия, посткоматозные состояния и др.); эндокринных заболеваний (гипотиреоз, гипофункция коры надпочечников, полинейропа-тии при сахарном диабете); гематологической патологии (анемии различного генеза); хронической интоксикации, а также результатом применения неадекватных доз лекарствен-ных средств (антигипертензивных, отдельных противоаритмических, антидепрессантов, антигистаминных) [2,3,7].

В настоящее время считается доказанным, что при гипотонии наблюдается нарушение механизма ауторегуляции центральной гемодинамики, выражающееся в развитии несоответствия между сердечным выбросом и общим периферическим сопротивлением сосудов (ОПСС) за счет снижения последнего. При этом в процессе течения гипотонии ОПСС продолжает неуклонно снижаться. Существенное значение имеют различные биологически активные соединения, обладающие гипотензивными свойствами (оксид азота, простагландины, таурин, натриуретические пептиды, серотонин, кинины и др.). У детей и подростков наиболее значимым механизмом снижения ОПСС является вегетативный [14,15,20]. Известно, что одной из важнейших функций вегета-тивной нервной системы (ВНС) является вазомоторная регуляция. При отсутствии вегетативного дисбаланса взаимодействие симпатического (СТ) и парасимпатического (ПСТ) отделов ВНС определяют адекватность вегетативного влияния на различные функ-циональные системы организма, и прежде всего на деятельность сердца и сосудистый тонус. При синдроме вегетативной дисфункции взаимодействие между двумя отделами ВНС изменено, при этом возможна как однонаправленность СТ–ПСТ активности (фаза компенсации), так и разнонаправленность, раскоординация их активности (фаза деком-пенсации) (см. рис. ниже) [10,16].

Рис. Взаимодействия симпатикотонии (СТ) и парасимпатикотонии (ПСТ) в процессе формирования гипотонии вегетативного генеза [16]

Критериями тяжести артериальной гипотонии являются:

● стабильный характер артериальной гипотонии;

● интенсивность кардиалгий;

● наличие и частота вегетативных кризов;

● ортостатическая дизрегуляция и обмороки;

● степень психофизической дезадаптации.

Обмороки (синкопы) являются частым симптомом тяжелого течения артериальной гипотонии. Синкопе — это внезапная кратковременная потеря сознания и нарушение постурального тонуса с расстройством сердечно-сосудистой и дыхательной деятельности. Клинические проявления обморока характеризуются головокружениями, шумом в ушах, потемнением в глазах, резкой слабостью, неприятными ощущениями в брюшной полости. Затем отмечается снижение мышечного тонуса, «оседание на пол», бледность, поверхност-ное дыхание, слабость, снижение АД. После оказания неотложных мероприятий или само-стоятельно, восстанавливается сознание и правильная ориентация, определяется гипергид-роз кожных покровов, брадикардия, нередко сохраняется головокружение и тошнота [4,19].

В связи с тем, что основной целью данного сообщения являются сведения по клинико-фармакологическим подходам в лечении артериальной гипотонии у детей и подростков, более подробные клинические аспекты указанной патологии нами не излага-ются, т.к. информация по этому поводу подробно представлена во многих литературных источниках [2,3,9,12].

Лечение артериальной гипотонии у детей и подростков

Приступать к лечению следует только после установления причины его снижения. Необходимо подчеркнуть, что при вторичной гипотонии объектом терапевтического воз-действия служит основное заболевание, при котором снижение АД является лишь его симптомом. При артериальной гипотонии нейровегетативного генеза (одним из наиболее распространенных вариантов гипотонии у детей и подростков) [5,15,18] необходимо не только принимать меры по нормализации АД, но и проводить коррекцию вегетативного дисбаланса [9,10,20,24]. В настоящее время обшепризнанными являются немедикаментоз-ные и медикаментозные методы лечения артериальной гипотонии. Детям и подросткам, имеющим лабильную артериальную гипотонию, умеренные проявления синдрома вегетативной дисфункции, целесообразно назначение большого спектра немедикаментоз-ной терапии [5,6,8,14]. При длительной и стойкой гипотонии и выраженном вегетативном дисбалансе, неэффективности немедикаментозных методов лечения артериальной гипо-тонии показано сочетание немедикаментозной терапии с обязательным назначением лекарственных средств. Медикаментозное лечение артериальной гипотонии необходимо проводить с учётом выраженности её клинических проявлений [1,4,11,19,20].

Программа медикаментозного лечения включает в себя следующие группы лекарственных средств [9,17,23]:

- растительные адаптогены;

- ноотропные лекарственные средства и ГАМК-эргические вещества;

- цереброваскулярные лекарственные средства;

- альфа-адреномиметики;

- антидепрессанты и транквилизаторы;

- антиоксиданты.

Растительные адаптогены, с которых рекомендуется начинать медикаментозное лечение артериальной гипотонии, оказывают мягкое стимулирующее влияние на ЦНС, позитивно влияют на симпатический отдел вегетативной нервной системы. С этой целью наиболее часто используют растительные адаптогены. К ним относят настойки лимонника китайского, женьшеня, заманихи, элеутерококка колючего [20]. Эти препараты оказывают возбуждающее действие на ЦНС, стимулируют сердечно-сосудистую систему, устраняют умственное и физическое переутомление, повышенную сонливость, повышают артериаль-ное давление. Они обладают адреномиметическим действием, способствуют формирова-нию адаптационных реакций путем регуляции равновесия между процессами возбуждения и торможения в коре и подкорковых вегетативных образованиях. Дозировка ЛС: 1 капля на 1 год жизни 2 раза в день (утро, день), до еды. Продолжительность курса лечения 3 недели. Растительные адаптогены следует назначать с осторожностью при нарушениях сердечного ритма. Для отдельных из них имеются возрастные ограничения и противопоказания: для женьшеня – повышенная кровоточивость (прием с 12 лет); для лимонника – повышенное внутричерепное давление, наличие судорожной готовности; для аралии – гиперкинезы, беспокойный поверхностный сон.

Ноотропные препараты показаны детям и подросткам с выраженной клиникой вегетативной дистонии. При этом гипотония с ее многообразием симптоматики является лишь составной частью целого комплекса клинических проявлений дистонии. Это наблю-дается в тех случаях, когда в анамнезе имелось тяжелое течение перинатальной энцефа-лопатии и отмечаются резидуально–органические изменения в ЦНС. Применение ноотроп-ных лекарственных средств патогенетически обосновано, поскольку они оказывают стиму-лирующее действие на недостаточно сформированные у данного контингента высшие психические сферы (внимание, память, речь, контроль психической деятельности) [8,13]. Кроме того, эти препараты положительно влияют на обменные процессы в ЦНС и способствуют созреванию тормозных и регуляторных систем мозга. По химической структуре ноотропы – это неоднородная группа лекарственных средств. В педиатрической практике хорошо зарекомендовали себя пирацетам, глицин, пиридитол, ГАМК–ергические препараты, в частности - гопантеновая кислота [2,4,21].

Пирацетам (ноотропил, луцетам). По химической структуре пирацетам имеет сход-ство с γ-аминомасляной кислотой, является производным пирролидона (группа рацетамов). Механизм действия рацетамов связан с изменением метаболических и биоэнергетических процессов в нервной клетке, повышением скорости оборота информационных макромоле-кул и активацией синтеза белка. Рацетамы усиливают синтез фосфолипидов, необходимых для построения нейрональных мембран. Пирацетам, в частности, оказывает положительное влияние на метаболизм и кровообращение головного мозга, стимулирует окислительно-восстановительные процессы, ускоряет утилизацию глюкозы, улучшает микроциркуляцию в ишемизированных участках мозга, не оказывая при этом сосудорасширяющего действия. В результате улучшения энергетических процессов под влиянием пирацетама повышается устойчивость тканей мозга к гипоксии. При клиническом изучении установлена способно-сть препарата восстанавливать и стабилизировать нарушенные когнитивные функции: внимание, память, речь [13]. Повышение энергетического потенциала организма происхо-дит за счёт ускорения оборота АТФ, повышения активности аденилатциклазы и ингибиро-вания нуклеотидфосфатазы. 1 капсула пирацетама содержит 0,2 или 0,4 г действующего вещества. Детям 3-7 лет назначают в дозе 0,4-1 г/сут, 7-12 лет – 0,4-2 г/сут, 12-16 лет – 0,8-2,4 г/cут внутрь до еды. Курс лечения длится от 2-3 нед до 6 мес. При необходимости его повторяют через 6-8 нед.[21].

Побочные эффекты: со стороны ЦНС – возбуждение, раздражительность, беспокойство, нарушение сна. В единичных случаях – головная боль, головокружение. Со стороны пищеварительного тракта возможны диспептические явления. Противопоказан детям до 1 года жизни.

Гамма-аминомасляная кислота (аминалон). ГАМК – основной медиатор, участвующий в процессах центрального торможения. Восстанавливает обмен веществ в головном мозге, способствует утилизации глюкозы мозгом и удалению из него токсических метаболитов, оказывает умеренное противогипоксическое, противосудорожное, гипотен-зивное и психостимулирующее действие. Механизм действия данного лекарственного средства в ЦНС обусловлен его взаимодействием со специфическими ГАМК-ергическими рецепторами, находящимися в тесной связи с дофаминергическими и другими рецепторами мозга [21]. Выпускается в таблетках, покрытых оболочкой, по 250 мг. Назначается внутрь, до приема пищи. Дозируется детям 4-6 лет – 2-3 г/сут, старше 7 лет – 3 г/сут. Последний прием препарата рекомендуют в 16-17 часов дня. Курс лечения – от 2-3 недель до 6 месяцев. При необходимости курсы лечения повторяют.

Глицин (аминоуксусная кислота) обладает глицин- и ГАМК-ергическим, альфа1-адреноблокирующим действием, регулирует деятельность глутаматных (NMDA) рецепто-ров. Является нейромедиатором тормозного типа действия и участвует в регуляции метаболических процессов в центральной нервной системе. Выпускается в таблетках по 100 мг, принимают сублингвально по 1 табл. 2-3 раза/сутки 2-4 нед.

Пиритинол (энцефабол) является производным пиридоксина. Улучшает обмен веществ в мозге, усвоение и метаболизм глюкозы, фосфолипидов и нуклеиновых кислот, высвобождает ацетилхолин, активизирует холинергические процессы. Снижает избыточное образование молочной кислоты, повышает устойчивость головного мозга к гипоксии, стабилизирует клеточные мембраны. Препарат назначают при неглубоких депрессиях, астенических состояниях, мигрени, неврозоподобных расстройствах. Он может вызывать психомоторное возбуждение, нарушение сна, раздражительность, противопоказан при повышенной судорожной готовности, диффузных заболеваниях соединительной ткани [21]. Одна таблетка содержит 0,05 г или 0,1 г действующего вещества. Назначают внутрь, через 15-30 мин после еды, последний прием не позднее 17 часов. Детям 4-10 лет по 0,1- 0,15 г/сут, 11-14 лет – 0,2 - 0,3 г/сут, старше 14 лет – 0,3 – 0,4 г/сут в 2-3 приема. Курс лечения от 2 нед до 3 мес.

Побочные эффекты: повышенная возбудимость, бессонница, утомляемость. голов-ная боль, головокружение, диспептические явления.

Гопантеновая кислота (пантогам) воздействует на ГАМК-ергические процессы вазомоторной регуляции. Стимулирует метаболизм, улучшает кровоснабжение и функ-циональное состояние головного мозга, обладает антигипоксической активностью. Улуч-шает мышление, внимание, память, способность к обучению, восстанавливает умственную и физическую работоспособность. Нормализует сон, уменьшает чувство тревоги, напряже-ние. Гопантеновая кислота. в отличие от других ГАМК–ергических лекарственных средств является естественным медиатором ГАМК в нервной ткани; благодаря особенностям молекулярного строения гопантеновая кислота проникает через гематоэнцефалический барьер. Препарат обладает наиболее мягким психостимулирующим эффектом в сочетании с умеренным седативным. К преимуществам гопантеновой кислоты при сравнении с другими ноотропами относится ее нейропротекторное и нейротрофическое действие [13[.

Форма выпуска: таблетки по 250 и 500 мг, сироп 10%. Назначается внутрь, через 15-30 мин после приема пищи. Детям назначают 0,5-3 г/сут в 2-3 приема. Курс лечения длится от 3 нед до 2-3 месяцев.

Гамма-амино-бета-фенил-масляной кислоты гидрохлорид (фенибут) обладает ноотропной активностью и транквилизирующим действием, уменьшает напряжение, тревогу, страх, улучшает сон. Препарат назначают при выраженных невротических проявлениях; противосудорожной активностью он не обладает. Одна таблетка содержит 0,25 г действующего вещества; назначают внутрь после еды детям 2-8 лет - по 0.05-0,1 г. 8-14 лет – 0,25 г 3 раза в сутки. Курс лечения - 2-4 нед.

Церебролизин содержит смесь аминокислот и олигопептидов, повышает эффектив-ность аэробного энергетического церебрального метаболизма, улучшает внутриклеточный синтез белка в мозге, защищает нейроны от повреждающего действия ишемии, гипоксии и лактацидоза, стимулирует формирование синапсов. Оказывает положительное влияние при нарушениях познавательной деятельности, улучшает концентрацию внимания, процессы запоминания и воспроизведения информации, умственную деятельность, настроение, способствует формированию положительных эмоций [21]. Выпускают препарат в ампулах по 1 мл, 5 мл, 10 мл. Его вводят только в/м или в/в капельно. В педиатрической практике назначают ежедневно по 1-2 мл внутримышечно однократно в течение 10-30 дней, курс повторяют 2-3 раза в год.

Цереброваскулярные лекарственные средства

Назначаются с целью улучшения мозговой гемодинамики и микроциркуляции у детей и подростков, перенесших травму головного мозга, а также имевших перинатальную патологию с развитием в дальнейшем вегетативной дизрегуляции с яркой и стойкой клини-ческой симптоматикой артериальной гипотонии [7,15,20]. Среди указанной группы лекар-ственных средств при гипотонии применяется курсовое лечение винпоцетином. Из препаратов многокомпонентного действия, включающего улучшение мозгового кровотока и нейро-метаболический эффект, используют актовегин и гинкго двулопастного листьев экстракт.

Винпоцетин обладает комплексным действием. Механизм действия связан с ингибированием фосфодиэстеразы, это приводит к повышению содержания циклического аденозинмонофосфата (цАМФ) в клетках, что, в свою очередь, вызывает снижение содержания кальция в цитоплазме гладкомышечных клеток и расслабление миофибрилл. Расширяет сосуды головного мозга, усиливает кровоток, улучшает снабжение мозга кислородом. Способствует утилизации глюкозы, повышает устойчивость нервных клеток к гипоксии. Повышает уровень катехоламинов в центральной нервной системе, стимулирует метаболизм норадреналина и серотонина в тканях мозга. Уменьшает агрегацию тромбо-цитов, вязкость крови, способствует повышению деформируемости эритроцитов и норма-лизации венозного оттока на фоне снижения сопротивления мозговых сосудов [21]. Форма выпуска – таблетки по 5 и 10 мг. Назначается внутрь после еды по 5-10 мг/сут в 2-3 приема. Назначают длительно, отменяют постепенно.

Актовегин – депротеинизированный гомодериват из сыворотки телячей крови с низкомолекулярными пептидами, аминокислотами, нуклеозидами другими органическими веществами. Повышает интенсивность аэробных процессов, стимулирует метаболизм в мышцах и головном мозге, предупреждает накопление лактата, обладает трофическим эффектом. Выпускается в таблетках, покрытых оболочкой по 200 мг, растворе для инфузий. Назначается внутрь по 1-2 драже 3 раза в день перед едой.

Гинкго двулопастного листьев экстракт (билобил) – лекарственное средство растительного происхождения. Расширяет мелкие артерии и повышает тонус вен, улучшает мозговое кровообращение и микроциркуляцию в мозге, оказывает антигипоксическое, антиоксидантное и антитромботическое действие. Уменьшает проницаемость сосудистой стенки, улучшает обмен веществ и медиаторные процессы в мозговой ткани. Показан при дисциркуляторной энцефалопатии, последствиях гипоксического поражения ЦНС, астени-ческих и невротических состояниях, нарушениях когнитивных процессов и способности к обучению. Выпускается в капсулах по 40-80 мг. Дозируется детям старшего возраста по 40 мг 2 раза в день в течение 6-8 недель.

Их применяют при ортостатических нарушениях, обмороках!!!

Мидодрин (гутрон) - транспортная и защищенная форма для вещества 1-2',5'-диме-токсифенила, которое оказывает прямое альфа-симпатомиметическое действие. Препарат вызывает повышение тонуса сосудов, что приводит к увеличению периферического сопро-тивления в артериальном круге кровообращения, повышает АД и препятствует застою крови в венах при ортостатических нарушениях. Благодаря этому на постоянном уровне сохраняются объём циркулирующей крови и уровень АД, увеличивается доставка кислорода к органам, что приводит к устранению таких ортостатических нарушений как утренняя слабость, сонливость, головокружение. Мидодрин не оказывает влияния на деятельность сердца, однако возможно рефлекторное уменьшение частоты сердечных сокращений. Препарат не повышает возбудимость ЦНС[21]. Его выпускают в таблетках, содержащих 2,5 мг и 5 мг мидодрина, и в 1% растворе по 10, 20, 25 мл во флаконах (в 1 мл содержится 10 мг мидодрина). Режим дозирования: детям старше 12 лет назначают по 7 капель 2 раза в день или 1 таблетку (2,5 мг) 2 раза в день утром и вечером, у детей младшего возраста доза зависит от массы тела.

Антидепрессанты, анксиолитики, большие транквилизаторы в педиатрической прак-тике назначаются строго индивидуально, при этом желательно, чтобы показания к их назначению определял психоневролог с учетом специфики симптомов и необходимости проведения дифференциальной диагностики с нервнопсихическими расстройствами [8,11,13,22]. Подросткам с артериальной гипотонией при недостаточной активности, ощущении постоянной усталости, нарушении сна, апатии педиатр может рекомендовать естественный антидепрессант растительного происхождения – зверобой в различных лекарственных формах.

Показания для назначения транквилизаторов - выраженные невротические проявле-ния, эмоциональная напряжённость, тревога, страх, ипохондрическое настроение. Предпоч-тение отдают транквилизаторам активирующего действия (тофизопам) [2,3].

Тофизопам (грандаксин) - дневной транквилизатор активирующего действия. 1 таблетка содержит 50 мг действующего вещества. Препарат оказывает анксиолитический эффект, не сопровождающийся выраженным седативным. миорелаксирующим и противо-судорожным действием. Тофизопам относят к психовегетативным регуляторам, он обла-дает умеренной стимулирующей активностью. Его назначают при неврозах, психопатии, вегетативных расстройствах. Препарат назначают внутрь по 50-100 мг в сутки (максимальная доза 300 мг) в 1-3 приема в течение 4-12 нед, включая время постепенной отмены лекарственного средства. У детей до 12 лет дозу уменьшают в 2 раза.

Антиоксидантная терапия

Применяется для снижения интенсификации перекисного окисления липидов, след-ствием чего является стабилизация клеточных мембран, восстановление их проницаемости и, соответственно, повышение энергообеспечения клеток, нарушенных в условиях вегета-тивной дизрегуляции. Литературные данные указывают на наличие отчетливой взаимо-связи между вегетативной раскоординацией и дестабилизацией клеточных мембран с развитием энергодефицита клеток и нарушением их функций, особенно в условиях хронической стрессовой реакции. В настоящее время имеется большое количество различ-ных лекарственных средств, обладающих антиоксидантным действием. К ним относятся средства растительного происхождения, жирорастворимые витамины А, Е; янтарная кислота в комплексе с лимонной, убихинон и др. [5,6,7,15].

Таким образом, представленный выше анализ клинико-фармакологических подходов к лечению артериальной гипотонии у детей и подростков подчеркивает то важное обстоятельство, что только последовательная, комплексная, персонифицирующая с учетом эпиопатогенетических механизмов стратегия лечения артериальной гипотонии с ее поли-системной симптоматикой позволит контролировать ее течение, предупредить прогрес-сирование патологического состояния и способствовать значительному улучшению качества жизни в детском и подростковом возрасте [5,8,18,20,22].

Литература　

1. Белозеров Ю.М. Детская кардиология – М.: МЕДпресс – информ, 2004.- 600с.

2. Белозеров Ю.М. и соавт. Нейроциркуляторная дистония // В кн. Руководство по фармакотерапии в педиатрии и детской хирургии. Клиническая кардиология.– М.,2004.– С.170–172.

3. Белоконь Н.А., Кубергер М.Б. Вегетососудистая дистония. / Болезни сердца и сосудов у детей: Руководство для врачей. В 2 томах, Т. 1. – М.: Медицина, 1987.- С. 303 - 338.

4. Белоконь Н.А., Осокина Г.Г., Леонтьева И.В. и др. Вегетативно-сосудистая дисто-ния у детей. Методические рекомендации. - М.-1987.

5. Василевский И.В., Матуш Л.И., Ломать Л.Н. Санаторно-курортное лечение детей Республики Беларусь: достижения, проблемы, перспективы // Здравоохранение.- 2002.- № 5.- С. 15 – 17.

6. Василевский И.В. Корригирующие мероприятия по обеспечению адаптационных воз-можностей организма у детей и подростков / В книге «Здоровье для всех».- Пинск: ПолесГУ, 2011.- Часть 1.- С. 38 – 41.

7. Василевский И.В. Актуальные аспекты клинической фармакологии в педиатрической практике // Здравоохранение.- 2011.- № 5.- С. 31 – 38.

8. Василевский И.В. Актуальные медико-педагогические аспекты восстановительного лече-ния детей в современных условиях // Медицинская панорама.- 2013.- № 3.- С. 6 – 9.

9. Вегетативная дисфункция у детей и подростков (классификация, клиника, диагнос-тика, лечение). Учебно-методическое пособие. Под ред. Л.В. Козловой. - Смоленск, 2003.-80 с.

10. Вегетативные расстройства: Клиника, диагностика, лечение. Под ред. А..М. Вейна. - М: МИА,1998.-752 с.

11. Волков В.С., Базанов Г.А. Фармакотерапия и стандарты лечения заболеваний сердечно-сосудистой системы / Руководство для врачей. – М.: Медицинское информационное аген-ство, 2010. – 360 с.

12. Детская кардиология и ревматология: Практическое руководство / Под общ. ред. Л.М.Беляевой. – М.:ООО «Медицинское информационное агентство», 2011.- 584 с.

13. Клиническая фармакология: учеб. / под ред. В.Г.Кукеса.- 4-е изд.- М.: ГЭОТАР-Медиа, 2008.- 1056 с.

14. Коровина Н.А. Вегетативная дистония у детей.// Руководство для врачей.–М., 2006.- 67 с.

15. Кузмичев Ю.Г., Ипатов Ю.П. Вегетативная дисфункция у детей. - Нижний Новгород, 1998.-138 с.

16. Кушнир С.М., Антонова Л.К. Вегетативная дисфункция и вегетативная дистония– Тверь., 2007.- 215 с.

17. Леонтьева И.В. Артериальная гипотония у детей и подростков / В кн. Леонтьева И.В. Лекции по кардиологии детского возраста.– М.: ИД Медпрактика-М.- 2005.- С. 461 – 503.

18.Мутафьян О.А. Артериальные гипертензии и гипотензии у детей и подростков. – Санкт – Петербург. – 2002. – 143 с.

19. Потапенко В.П. Низкое давление. Причины и эффективное лечение. – М.: АСТ; СПб.: Сова, 2007.– 94 с.

20. Реабилитация детей и подростков с заболеваниями органов дыхания, пищеварения, почек, сердечно-сосудистой системы и аллергическими болезнями в условиях поликлиники / В.Ф.Жерносек, И.В.Василевский, Л.Г.Кожарская, В.Д.Юшко.- Минск.: БелМАПО.- 2007.- 198 с.

21. Российский Национальный педиатрический формуляр /под ред. А.А.Баранова.- М.: ГЭОТАР-Медиа, 2009.- 912 с.

22. Румянцев А.Г., Панков Д.Д. Актуальные проблемы подростковой медицины. – М.-2002.-376 с.

23. Творогова Т.М., Коровина Н.А. Артериальная гипотония у детей и подростков // Русский медицинский журнал.- 2007.- № 21.- С. 1519 – 1524.

24. Шварков С.Б. Современная концепция о вегетативных расстройствах и их классификация // Педиатрия. - 2003.-№2- С.108 - 109.