Об экспертизе качества медицинской помощи и новой роли врачебной комиссии медицинской организации в осуществлении внутреннего контроля качества и безопасности медицинской деятельности

Следует отметить, что в процессе совершенствования современного здравоохранительного законодательства все более проясняется сущность и место такого понятия как «экспертиза качества медицинской помощи» (далее ЭКМП). Существовавшее много лет и используемое в многочисленных организационных документах практического здравоохранения понятие экспертиза или скорее оценка качества медицинской помощи не являлось легитимным, что не способствовало единому понимаю сущности ЭКМП и процесса ее осуществления.

В федеральном законе от 29 ноября 2010 г. N 326-ФЗ "Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации" впервые появляется законодательное определение этого понятия: «Экспертиза качества медицинской помощи - выявление нарушений при оказании медицинской помощи, в том числе оценка своевременности ее оказания, правильности выбора методов профилактики, диагностики, лечения и реабилитации, степени достижения запланированного результата» (п.6 ст.40).

В последующем федеральным законом №323-ФЗ от 21.11.2011 «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» (далее Основы) было введено новое расширенное понятие «медицинская экспертиза» (ст.58), которое включает как полноценную разновидность - экспертизу качества медицинской помощи.

Таким образом, приобретение экспертизой качества медицинской помощи правового статуса позволяет организовать ее проведение с четко определенными целями, в соответствии предусмотренной для медицинских экспертиз процедурой и оформлением ее результатов.

Цели проведения ЭКМП приведены в ст.64 Основ: «Экспертиза качества медицинской помощи проводится в целях выявления нарушений при оказании медицинской помощи, в том числе оценки своевременности ее оказания, правильности выбора методов профилактики, диагностики, лечения и реабилитации, степени достижения запланированного результата».

Вместе с тем, некоторые аспекты организации ЭКМП остаются нерегламентированными. Например, вопросы, касающиеся процедуры проведения ЭКМП. Вероятно, поэтому в документах, используемых в медицинских учреждениях при организации внутреннего контроля, встречаются различные варианты порядка и способов ее проведения, что влечет неоднозначное толкование сущности ЭКМП и доказывает потребность в установлении единого порядка ее проведения и оформления полученных результатов.

Среди множества изданных на различном уровне документов, определяющих практику проведения ЭКМП, наиболее часто встречаются разновидности предусматривающие экспертизу отдельных случаев оказания медицинской помощи, отбираемых по признакам отклонений от обычных показателей и совокупности случаев, объединенных по тематическому или иному признаку.

Рассмотрим обоснованность такого подхода к организации ЭКМП и попробуем предложить вариант, подходящий для функционирования в системе внутреннего контроля качества медицинской организации, опирающийся на позиции, которые прописаны в законодательстве.

В ст. 58 Основ приводится общее определение медицинских экспертиз: «Медицинской экспертизой является проводимое в установленном порядке исследование, направленное на установление состояния здоровья гражданина, в целях определения его способности осуществлять трудовую или иную деятельность, а также установления причинно-следственной связи между воздействием каких-либо событий, факторов и состоянием здоровья гражданина».

Таким образом, как следует из содержания легитимного определения понятия медицинская экспертиза – это должно быть исследование, проводимое по установленной процедуре и направленное в отношении состояния здоровья гражданина в каждом отдельном случае получения им медицинской помощи. Исследование совокупности случаев на предмет выявления типичных недостатков в организации лечебно-диагностического процесса не может считаться собственно медицинской экспертизой.

Поэтому относительно содержания оценки КМП применительно к внутреннему контролю качества, по нашему мнению, следует различать собственно экспертизу качества медицинской помощи и экспертную оценку качества медицинской помощи.

В случае экспертной оценки КМП она проводится в медицинской организации руководителями различного уровня, обязанность по проведению которой предусмотрена их должностными полномочиями. Отбор оцениваемых случаев производится по определенным признакам и для оформления результатов оценки достаточно заполнения формализованной карты экспертной оценки качества. В ходе такого планового контроля устанавливается соответствие объема, своевременности и последовательности выполнения лечебно-диагностических и реабилитационных мероприятий, а также оценивается полученный результат (исход) лечения на соответствие наиболее распространенным в клинической практике исходам для соответствующих моделей пациентов. Результаты экспертной оценки используются в первую очередь для обнаружения отклонений в технологии оказания медицинской помощи и их своевременной коррекции. Обобщение результатов отдельных случаев экспертных оценок качества медицинской помощи (совокупности случаев) используется с целью изучения работы подразделения в целом. Как правило, статистически обработанные результаты представляются в виде отчетов о результатах деятельности подразделения за определенный период, например за месяц или квартал.

Экспертную оценку КМП более правильно следовало бы называть оценкой качества лечебно-диагностического процесса, т.к. акцент в этом исследовании переносится с отдельного случая оказания медицинской помощи и оценки его последствий для пациента на производственно-технологические аспекты деятельности медицинского работника, подразделения, медицинской организации в целом.

Основным отличием экспертизы качества медицинской помощи от экспертной оценки является то, что это более углубленное исследование (см. рис.1), проводимое врачом-экспертом в соответствии с установленной процедурой по поручению уполномоченного на то должностного лица и направленное помимо выявления технологических отклонений на установление причинно-следственной связи между дефектами, допущенными в ходе оказания медицинской помощи и их влиянием на состояние здоровья пациента. Результат экспертизы каждого случая оказания медицинской помощи должен быть оформлен в виде экспертного заключения, состоящего из общей, констатирующей и заключительной части, содержащей выводы.

Рис 1. Сравнительная характеристика экспертной оценки и экспертизы КМП

Итоговыми документами целевой экспертизы являются: карта экспертной оценки, содержащая формализованное описание дефектов, и экспертное заключение.

Инициаторами проведения ЭКМП является: органы управления здравоохранением; руководители и врачебная комиссия медицинской организации; учреждения и организации, уполномоченные осуществлять вневедомственный контроль качества медицинской помощи (территориальный фонд ОМС, СМО, Росздравнадзор); правоохранительные органы. ЭКМП может проводиться в связи с обращениями пациентов, их законных представителей и обращениями общественных организаций.

ЭКМП проводится обязательно экспертами качества медицинской помощи. Эксперт качества медицинской помощи - это врач, имеющий действующий сертификат по клинической специальности, высшую/первую квалификационную категорию или ученую степень кандидата/доктора медицинских наук, стаж работы по специальности не менее 10 лет, владеющий специальными знаниями и методическими приемами проведения экспертизы качества медицинской помощи и оформления ее результатов и включенный в список экспертов медицинской организации.

ЭКМП следует рассматривать скорее как аналог судебно-медицинской экспертизы. И поскольку, последняя, не может быть назначена иначе как в установленном процессуальным законодательством порядке, то доступность ЭКМП обусловлена возможностью ее инициации вышеперечисленными лицами и организациями. Это позволяет расширить возможности по объективизации служебных расследований и досудебных споров в отношении случаев оказания медицинской помощи вызывающих сомнение в отношении качества ее оказания.

В связи с вышеуказанным представляется возможным сформулировать расширенное определение понятия ЭКМП более полно отражающего его сущность. ЭКМП – это исследование случая оказания медицинской помощи, порученное и выполняемое экспертом качества медицинской помощи, в задачи которого входит выявление дефектов в оказании медицинской помощи, в том числе, оценка своевременности ее оказания, правильности выбора медицинской технологии, степени достижения запланированного результата, установление причинно-следственных связей выявленных дефектов, описание их реальных и возможных негативных следствий для компонентов КМП, выяснение причин их возникновения, составление мотивированного заключения и рекомендаций по предотвращению дефектов в оказании медицинской помощи.

Как отмечалось ранее, в настоящее время отсутствует нормативно определенный порядок процессов инициации, проведения и оформления результатов ЭКМП. В связи с этим, как нам представляется, в целях осуществления внутреннего контроля деятельности в медицинской организации должны быть разработаны собственные документы, определяющие, как должны быть соблюдены вопросы инициации экспертизы, привлечения эксперта, перед которым при необходимости организатором экспертизы могут быть поставлены вопросы, дополняющие или уточняющие цели экспертизы.

Относительно технологии проведения ЭКМП следует отметить, что этот вопрос требует отдельного рассмотрения. В настоящем сообщении следует констатировать, что пока нет единой официально принятой версии ее проведения, поэтому можно лишь рекомендовать проводить ее по освоенной в медицинской организации методике.

Относительно критериев качества медицинской помощи, на которые следует ориентироваться при проведении экспертизы вопрос также остается открытым. В условиях, когда отраслевые стандарты оказания медицинской помощи официально признаются лишь способом определения усредненной стоимости медицинских услуг, они не могут в полной мере служить инструментом для определения качества оказанной медицинской помощи. Как пояснила руководитель здравоохранительного ведомства страны В. Скворцова до 2015 года на основе клинических протоколов, порядков и стандартов оказания медпомощи планируется разработать критерии качества для медицинской помощи каждого профиля. Эти критерии будут трех видов. Процессуальные - которые позволят оценить выполнение всех необходимых мероприятий в процессе ведения больного, временные - для оценки своевременности оказания медпомощи. Третья группа критериев будет оценивать наличие тех негативных явлений и исходов, которых можно было бы избежать.

Учитывая, что положения закона об ЭКМП уже вступили в силу, представляется, что на данном этапе, при оценке качества медицинской помощи целесообразно использовать критерии, содержащиеся в клинических рекомендациях и устанавливаемые в клиниках при разработке учрежденческих протоколов (планов) ведения больных.

Что касается экспертной оценки качества - это исследование случая оказания медицинской помощи (их совокупности), выполняемое должностным лицом медицинской организации, которому определено проводить контроль КМП с целью выявления технологических отклонений.

Экспертная оценка качества медицинской помощи может проводиться в виде целевых и тематических экспертных оценок.

Целевой контроль – экспертная оценка качества медицинской помощи по отдельным случаям (целевая экспертная оценка).

Экспертная оценка качества медицинской помощи в совокупности случаев (тематическая экспертная оценка). Целью проведения тематических экспертных оценок в совокупности случаев является получение объективной статистической информации, пригодной для принятия управленческих решений по улучшению качества медицинской помощи.

На основании результатов тематической экспертной оценки решаются следующие задачи:

- установление характера и причин типичных (системных) ошибок в выполнении технологии лечебно-диагностического процесса, их негативного влияния на состояние пациентов, результаты и сроки лечения, оптимальность использования ресурсов, удовлетворенность потребителей медицинской помощи;

- оценка качества профессиональной деятельности, ранжирование по уровню отдельных врачей и их групп (клинических отделений, служб по профилю);

- оценка качества оказания помощи разным группам больных (по диагнозу заболевания, по виду медицинской помощи и др.);

- разработка Программ непрерывного улучшения качества в медицинской организации, отдельных клинических подразделениях, службах (по профилю);

- контроль эффективности управленческих решений по улучшению качества;

- оценка и прогнозирование влияния на состояние качества медицинской помощи в медицинской организации различных нововведений.

Инициаторами проведения тематической экспертной оценки в медицинской организации могут быть: органы управления здравоохранением; руководители медицинской организации; представители службы качества; руководители структурных подразделений, председатели врачебной комиссии.

В случае привлечения к экспертной оценка КМП специалистов других организации и органов управления можно идентифицировать ее как внешний аудит.

Выбор тематики плановых экспертиз осуществляется с учетом:

- результатов сравнительного анализа статистических показателей деятельности клинических подразделений, служб (по профилю), включая показатели неудовлетворительных результатов лечения (внутрибольничной летальности, частоты осложнений, первичного выхода на инвалидность лиц трудоспособного возраста, частоты повторных госпитализаций; средней продолжительности лечения, и др.);

- показателей удовлетворенности пациентов медицинской помощью (социологические опросы, количество жалоб, судебных и досудебных разбирательств) в разных клинических подразделениях, службах (по профилю);

- результатов внутренней, ведомственной и вневедомственной экспертизы качества, включая показатели частоты применения финансовых санкций в связи с ненадлежащим качеством со стороны СМО, территориального фонда ОМС;

- потребности руководителей медицинской организации в получении информации о показателях качества и их динамике.

Итоговыми документами тематической экспертной оценки качества являются аналитические отчеты. По результатам тематической экспертной оценки в обязательном порядке составляются рекомендации, предложения, проекты управленческих решений по улучшению качества.

Рис 2. Схема организации совместного функционирования ВК и подразделения контроля КМП

В медицинской организации внутренний контроль КМП может строиться по схеме предусматривающую следующую иерархию уровней:

- нулевой уровень – самооценка КМП в рамках самоконтроля исполнителями медицинской помощи (медицинской услуги).

- первый уровень – руководители подразделений, старшие медицинские сестры – оценка КМП в рамках формализованной оценки;

- второй уровень – заместители руководителя организации, ведущие специалисты, начальники лечебно-диагностических центров и главная медицинская сестра – экспертная оценка КМП в рамках формализованной оценки;

- третий уровень контроля – врачебная комиссия медицинской организации, а также подразделение контроля качества – инициация экспертизы КМП.

Таким образом, экспертная оценка КМП в медицинской организации может осуществляться на всех уровнях контроля (преимущественно на первом и втором) а ЭКМП инициируется и осуществляется только на третьем уровне контроля КМП.

Отметим, что в соответствии с содержанием ст.48 Основ врачебная комиссия создается в медицинской организации, в том числе в целях осуществления оценки качества, обоснованности и эффективности лечебно-диагностических мероприятий.

Следует отметить, что новый приказ Минздравсоцразвития РФ от 5 мая 2012 года №502н «Об утверждении Порядка создания и деятельности врачебной комиссии медицинской организации» развивает рассматриваемые положения Основ и предусматривает расширение функций комиссии, прежде всего направленных на контроль процесса оказания медицинской помощи, ее результаты и оценку удовлетворенности ею пациентов. Среди прочих функций связанных вопросами экспертизы трудоспособности и другими вопросами следует отметить следующую группу функций связанных с оценкой качества и эффективности лечебно-диагностических мероприятий:

- принятие решений по вопросам профилактики, диагностики, лечения медицинской реабилитации и санаторно-курортного лечения граждан в наиболее сложных и конфликтных ситуациях (п. 4.1.);

- изучение каждого случая смерти пациента в целях выявления причины смерти, а также выработки мероприятий по устранению нарушений в деятельности медицинской организации и медицинских работников в случае, если такие нарушения привели к смерти пациента (п. 4.9);

- принятие решений по вопросам назначения и коррекции лечения (п. 4.10);

- принятие решений о назначении лекарственных препаратов в случаях и в порядке, установленных нормативными правовыми актами…(п.4.11);

- анализ заболеваемости внутрибольничными инфекциями, разработка и реализация мероприятий по профилактике заболеваемости внутрибольничными инфекциями (п.4.19);

- рассмотрение обращений (жалоб) по вопросам, связанным с оказанием медицинской помощи граждан в медицинской организации (п.4.22).

По решению руководителя медицинской организации на нее может быть возложена (в соответствии с п.4.20 указанного приказа) организация и проведение внутреннего контроля.

Такое расширение функций врачебной комиссии (далее ВК) связано на наш взгляд с тенденцией возрастания роли коллегиальных органов в управленческой практике медицинских организаций. Это продиктовано необходимостью отказа от бюрократической модели управления и перехода к модели более широкого участия в принятии управленческих решений представителей всего коллектива медицинской организации. Кроме того, многие вопросы, связанные с оценкой качества и эффективности лечебно-диагностических мероприятий требуют мультидисциплинарного подхода. Такой подход с участием представителей многих медицинских специальностей имеет давнюю традицию, которая теперь легализована в виде законодательных норм о врачебной комиссии медицинской организации и консилиуме врачей.

В связи с новой ролью ВК как высшего этапа внутреннего контроля качества и безопасности медицинской помощи можно рекомендовать следующий вариант ее организации и функционирования (см. рис.2).

В медицинской организации приказом руководителя создается ВК в целях совершенствования организации оказания медицинской помощи и принятия решений по всем наиболее значимым клинико-экспертным вопросам: качества оказания медицинской помощи, экспертизы временной нетрудоспособности, обоснованности и эффективности лечебно-диагностических мероприятий, в том числе назначения лекарственных препаратов, обеспечения назначения и коррекции лечения, а также для рассмотрения обращений (жалоб) по вопросам, связанным с оказанием медицинской помощи, осуществления иных функций, предусмотренных нормативными актами и законодательством Российской Федерации.

В составе ВК создаются подкомиссии:

- по экспертизе временной нетрудоспособности,

- по контролю качества медицинской помощи,

- по изучению летальных исходов,

- по внутрибольничному инфицированию,

- по рациональному назначению лекарственных средств.

При производственной необходимости могут создаваться и другие подкомиссии (например, по отбору пациентов на высокотехнологичное или санаторно-курортное лечение и пр.).

Такая структура позволяет ВК в качестве высшего уровня системы внутреннего контроля охватить практически все направления контроля качества и наиболее важные вопросы обеспечения безопасности пациента при оказании медицинской помощи.

Анализ публикаций освещающих организацию деятельности ВК показывает, что практикой все большего числа многопрофильных стационаров становиться создание центральных ВК с подкомиссиями по выше предлагаемому варианту организации ее работы. Вместе с тем, отмечается, что резко возросший объем экспертной деятельности требует все большего отвлечения рабочего времени должностных лиц участвующих в работе ВК. Существует также точка зрения, что, для обеспечения полноценной работы ВК следовало бы ввести штатные должности работников.

Представляется, что в некоторой степени эту проблему можно решить за счет привлечения к более тесной работе в структурах ВК должностных лиц подразделения по контролю качества. Функция подразделения по контролю качества (отделение или кабинет контроля качества) представляется тесно связанной с деятельностью ВК по обеспечению контроля качества. Поэтому целесообразно соединение усилий этих двух (штатной и нештатной) структур для более эффективного функционирования в качестве высшего уровня контроля качества медицинской помощи.

Руководитель подразделения может назначаться секретарем подкомиссии ВК по контролю КМП, что позволяет соединить усилия подразделения по планированию, организации и контроля КМП с экспертными возможностями и авторитетом ВК в клинической среде.

В заключение следует отметить, что новый подход в законодательстве к вопросам медицинской экспертизы требует переосмысления построения всего экспертного процесса в направлении более тесной интеграции всех видов медицинской экспертизы имеющих место в деятельности в медицинской организации. Основным организационным и методическим центром их проведения должна быть врачебная комиссия медицинской организации. Учитывая, что ВК является внештатной структурой, ее функциональные возможности в перспективе должны быть подкреплены силами штатных работников выполняющих подобные функции. Учитывая большой объем проводимых медицинских экспертиз, возможно, назрела необходимость введения в штат специального подразделения обеспечивающего организацию и методическое сопровождение всех видов экспертиз - клинико-экспертный отдел. В этом случае, отделение или кабинет контроля качества медицинской помощи может частью этого отдела, а руководитель отдела мог бы назначаться секретарем ВК. Всю работу, связанную с медицинской экспертизой следовало бы сосредоточить в ведении заместителя руководителя медицинской организации по клинико-экспертной работе, который должен возглавлять ВК в качестве председателя, а также организовывать работу по внутреннему контролю качества медицинской помощи.

Вопросы экспертизы и качества медицинской помощи. -2013. -№ 9. – С.12-19.