Данная информация предназначена для специалистов в области здравоохранения и фармацевтики. Пациенты не должны использовать эту информацию в качестве медицинских советов или рекомендаций.
Современные методы лечения энуреза при нарушениях
мочеиспускания у детей
Т. В. Отпущенникова*, кандидат медицинских наук
И. В. Казанская**, доктор медицинских наук, профессор
*Саратовский государственный медицинский университет, Саратов
**Московский НИИ педиатрии и детской хирургии Росздрава, Москва
"В человеке все должно быть прекрасно…" А если гармония с миром
нарушается таким страданием, как недержание мочи, что делать?
Проблема современной диагностики причин и лечения энуреза у
детей относится к числу важнейших социальных и медицинских аспектов.
Международной классификацией болезней Х пересмотра (1995) энурез неорганической
природы определяется как стойкое непроизвольное мочеиспускание днем и (или)
ночью, не соответствующее психологическому возрасту ребенка [1]. Принято
считать, что данная проблема приобретает клиническое значение с 5 лет [2, 6, 7].
При первичном (персистирующем) энурезе отсутствует
предшествующий контроль за опорожнением мочевого пузыря.
Вторичный (приобретенный, рецидивирующий) энурез, возникший
после периода стабильного контроля за мочеиспусканием (не менее 6 месяцев), чаще
всего свидетельствует о влиянии дополнительных патологических факторов
(урологических, неврологических).
Распространенность энуреза у детей в возрасте 4–15 лет по данным
разных авторов колеблется от 2,3% до 30%. У 8–10% детей с ночным недержанием
мочи в подростковом и взрослом возрасте сохраняются расстройства мочеиспускания
днем, что нередко приводит к развитию психопатологических расстройств,
значительному снижению качества жизни и требует длительного лечения. О
социальном значении энуреза свидетельствуют следующие цифры: 61% родителей
считают мочеиспускание в постель серьезной проблемой, а 1/3 из них наказывают
детей за это. Определена полиэтиологичная природа ночного энуреза и
невозможность, в большинстве случаев, выявления очевидной причины [3, 12, 14,
15]. Существует несколько гипотез о происхождении энуреза:
-
задержка созревания нервной системы;
-
урологическая патология и расстройства функции мочевого пузыря;
-
нарушения реакции активации во время сна;
-
нарушения ритма секреции антидиуретического гормона;
-
наследственность;
-
действие психологических факторов и стресса.
Задержка созревания нервной системы наиболее популярная гипотеза
этиопатогенеза энуреза. Согласно этой концепции, незрелость центральной нервной
системы (ЦНС) приводит к нарушению регуляции функций различных систем организма.
По данным антенатальной медицины важными предрасполагающими факторами,
формирующими задержку темпов созревания, являются раннее органическое поражение
головного мозга гипоксического и травматического генеза, вызванное
патологическим течением беременности и родов, а также травмы ЦНС и нейроинфекции
[18, 21, 22, 25]. Клиническим проявлением постгипоксической церебральной
недостаточности на органном уровне является симптомокомплекс расстройств
вегетативной нервной системы в виде нейрогенных дисфункций мочевого пузыря,
нарушений регуляции почечного кровотока и, по данным ряда авторов, циркадного
ритма секреции вазопрессина [28]. Подтверждением данной гипотезы являются
высокие темпы спонтанных ремиссий энуреза — у 10–15% детей в год [7, 16].
Урологическими исследованиями последних лет установлено, что в 5–10% случаев
энурез является наиболее ярким, а порой и единственным симптомом неблагополучия
в мочевой системе [49, 50]. Под маской энуреза могут скрываться пороки развития
органов мочевыводящей системы, миелодисплазия, дисфункции мочевого пузыря,
пузырно-мочеточниковый рефлюкс и др.
Результаты исследований по изучению роли нарушений
мочеиспускания в формировании энуреза весьма противоречивы. J. P. Norgaard et al.
(1997) отмечают, что первичный ночной энурез в 85% случаев является
моносимптомным, а нестабильность мочевого пузыря у этих детей имеет место в 16%.
По данным Центра патологии мочеиспускания Московского НИИ педиатрии и детской
хирургии расстройства функции мочевого пузыря нейрогенного генеза являются одной
из ведущих причин вторичной природы энуреза, а моносимптомный энурез встречается
всего в 3,9% случаев (Е. Л. Вишневский с соавт., 2005, Тюмень).
В норме становление функции контроля над мочеиспусканием можно
представить следующими характеристиками:
В первые месяцы жизни мочеиспускание происходит полностью
рефлекторно — прямая парасимпатическая стимуляция. Период наполнения сменяется
неконтролируемым опорожнением.
В возрасте 1–2 лет информация достигает коры головного мозга.
Ребенок учится управлять мочеиспусканием.
-
Зрелый мочевой пузырь (формируется к 3–4 годам):
-
увеличивается эффективный объем мочевого пузыря;
-
мочеиспускание полностью управляемое;
-
умение активно сокращать сфинктер и мышцы тазового дна, а также подавлять
детрузорную гиперактивность;
-
возможность регулировать опорожнение мочевого пузыря.
Расстройства функции мочевого пузыря при энурезе проявляются
клинически, в первую очередь, в виде гиперактивного мочевого пузыря,
представляющего собой полный или неполный синдром императивного мочеиспускания
(поллакиурия, императивные позывы, императивное недержание мочи, ноктурия).
Считается, что ночной энурез у детей в структуре данного симптомокомплекса
является эквивалентом ноктурии у взрослых.
Нарушения реакции активации во время сна. Ряд
авторов рассматривают энурез как патологический феномен сна и считают глубокий
сон причиной энуреза.
Нарушения ритма секреции антидиуретического гормона и
ночная полиурия. У здоровых лиц существует выраженная циркадная
(суточная) вариация выделения мочи и ее плотности. Ночное повышение секреции
вазопрессина приводит к снижению выработки мочи в ночное время. При нарушении
секреции антидиуретического гормона ночью выделяются большие объемы мочи низкой
плотности. Более чем у 75% детей с энурезом отмечается ночная полиурия.
Генетические факторы. 75% родственников первой
степени родства пациентов с энурезом также страдают этим расстройством. Локус,
ответственный за развитие ночного энуреза, идентифицирован на длинном плече 12
хромосомы. Тип наследования энуреза — аутосомно-доминантный.
Социально-психологические факторы и стресс.
Доказано, что стрессы (развод или смерть родителей, частые конфликты в семье),
особенно в первые 4–6 лет жизни ребенка, наносят глубокую травму психике
ребенка, которая может реализоваться энурезом в качестве реакции протеста
родителям и психотравмирующей ситуации. Установлен несомненный факт: после
излечения от энуреза у детей наблюдаются обычно положительные психологические
изменения [61].
Диагностика
При первичном обращении ребенка к врачу с жалобой на ночное
недержание мочи, в первую очередь, необходимо исключить порок развития мочевого
тракта и позвоночника, инфекционно-воспалительные заболевания мочевыделительной
системы, заболевания центральной нервной системы, диабет. Важную роль в
определении этиологии энуреза и выборе лечебной тактики играет анамнез. Особое
внимание следует уделять изучению акушерского анамнеза, в частности, наличию
угрозы прерывания беременности, гестоза, анемии, маловодия, многоводия,
хронической внутриутробной гипоксии плода, задержки внутриутробного развития,
асфиксии в родах. Выясняются особенности развития ребенка первые три года жизни
(ушибы, сотрясения головного и спинного мозга, нейроинфекции, операции на ЦНС и
других органах). С. Я. Долецкий (1984) указывал, что травма головного и спинного
мозга, нанесенная органу, находящемуся в состоянии быстрого развития и
дозревания, прогностически особенно неблагоприятна [18]. Большое значение
придается выяснению стиля воспитания, требований родителей к формированию
навыков опрятности у ребенка, наличию лейкоцитурии, запоров, энкопреза.
Определяют генетическую предрасположенность, характер недержания мочи, частоту
эпизодов и тип энуреза; факторы, предшествовавшие началу заболевания
(психическая травма, нервное потрясение, переохлаждение, острое заболевание с
повышением температуры тела, с изменениями или без них в анализах мочи),
характер ночного сна ребенка, наличие патологических феноменов сна в виде
снохождения, сноговорения, бруксизма (скрип зубами). Детальная, тщательная
история больного энурезом позволит избежать многих ненужных обследований.
Основополагающая роль в диагностике нарушений функции мочевого
пузыря отводится клиническому анализу мочеиспускания. Функция мочевого пузыря
оценивается путем регистрации ритма спонтанных мочеиспусканий в течение 2–3
дней, заполняются специальные таблицы, позволяющие выявить «зрелый тип
мочеиспускания» и синдром императивного мочеиспускания [28]. Учитываются также
показатели физического и психического развития ребенка. При физикальном осмотре
исследуются органы брюшной полости и урогенитальной системы. Проводится осмотр
поясничной области с целью выявления эпителиальных втяжений, оволосения кожных
покровов в области крестца, указывающих на возможность аномалий строения
позвоночника и спинного мозга [64]. При исследовании неврологического статуса
обращают внимание на состояние двигательной, чувствительной, рефлекторной сферы
(обязательно исследуются чувствительность в области промежности и тонус
анального сфинктера) [22, 33]. Производится серия анализов мочи, а при
необходимости — бактериологическое исследование. Уже на этой стадии можно
определить предполагаемую причину энуреза и дальнейшую тактику обследования.
Нарушения функции мочевого пузыря в виде частых (более 8 раз в
сутки), редких (менее 5 раз в сутки) мочеиспусканий, императивных (внезапно
возникших сильных) позывов на мочеиспускание, признаков «незрелого
мочеиспускания» у ребенка старше четырех лет, дневной энурез и лейкоцитурия
являются показаниями для проведения углубленного обследования. Таким детям
необходимо провести ультрасонографию почек и мочевого пузыря, измерение
остаточной мочи, урофлоуметрию, рентген люмбосакрального отдела позвоночника,
микционную цистоуретрографию. При вторичном энурезе следует выполнить
уродинамическое обследование. По показаниям проводятся экскреторная урография,
цистоскопия, электроэнцефалография и психологическое консультирование. В идеале
пациенты с энурезом при выявлении урологической патологии должны направляться в
соответствующие центры для дальнейшего обследования и лечения у детского
уролога. Если это невозможно, то другие специалисты, проявляющие интерес к этой
области медицины, могут кооперативно помочь таким пациентам.
Анализ литературы и собственный опыт наблюдения за более чем
3000 больных, страдающих энурезом, позволили выявить факторы, формирующие
дисфункции мочевого пузыря и энурез, и обосновать новые подходы к выбору лечения
данного заболевания с позиции его патогенеза. Комплексная программа лечения и
реабилитации детей, страдающих энурезом, явилась результатом обобщения опыта
работы команды специалистов: урологов, психоневрологов, реабилитологов,
психологов и самих родителей ребенка, которые являлись полноправными членами
команды. Координирующим звеном в этой технологической цепочке является
врач-уролог.
За последние пять лет на базе Саратовской областной детской
клинической больницы обследовано 379 больных энурезом в возрасте 5–17 лет (63%
мальчиков и 37% девочек). В зависимости от причин энуреза больные были разделены
на три группы: с нейрогенными дисфункциями мочевого пузыря (54%), пороками
развития мочевой системы (35%) и первичным моносимптомным энурезом (11%).
Проведенные исследования показали, что клиническая картина дисфункции мочевого
пузыря при энурезе представлена как изолированным непроизвольным мочеиспусканием
во время сна при первичном моносимптомном ночном энурезе, так и его сочетанием с
полным и неполным синдромом императивного мочеиспускания. Наиболее значимыми
факторами, формирующими дисфункцию мочевого пузыря и энурез, явились средний
эффективный объем мочевого пузыря, число мочеиспусканий в сутки, задержка
формирования «зрелого» волевого контроля мочеиспускания, императивные позывы (р
< 0,01). Было отмечено, что дисфункции мочевого пузыря и энурез формируются под
воздействием негативных факторов перинатального периода и периода первых трех
лет жизни ребенка (р < 0,05).
Изучение характеристик энуреза позволило выявить маркеры
урологической патологии и нейрогенной дисфункции мочевого пузыря. К ним
относятся: высокая частота эпизодов энуреза на протяжении ночи (более двух раз),
прерывистый характер течения с увеличением частоты энуреза на фоне манифестного
проявления или обострения инфекции мочевых путей, возможность вторичного
происхождения энуреза, максимальные отклонения в формировании «зрелого» волевого
контроля мочеиспускания (р < 0,01).
Лечение
Комплексное лечение было направленно на уменьшение эпизодов
энуреза и частоты мочеиспусканий, увеличение эффективного объема мочевого пузыря
и продолжительности периода ремиссии энуреза. Продолжительность и кратность
курсов терапии были индивидуальными. С учетом этиопатогенетических факторов,
влияющих на формирование дисфункции мочевого пузыря и энуреза (перинатальная
патология, гипоксия и нарушение биоэнергетики детрузора), начинали с
метаболически активных энерготропных средств, повышающих энергетический
потенциал мозга и улучшающих гемодинамику ЦНС и мочевого пузыря, таких как
Кортексин (комплекс L-аминокислот и полипептидов), Пантокальцин (гопантеновая
кислота) и Элькар (левокарнитин). Выбор препаратов был обусловлен широким
применением их в неврологической практике для устранения последствий
перинатальных поражений ЦНС.
Кортексин (МНН — полипептиды коры головного мозга скота)
представляет собой комплексный полипептидный препарат. В аминокислотном составе
пептидов Кортексина преобладает наличие глутаминовой, аспарагиновой кислоты,
пролина и аланина. Содержащиеся микроэлементы (цинк, марганец, селен, медь,
магний и др.) играют важную роль в жизни нейронов и формировании механизмов
нейропротекции. Следует отметить, что витаминная составляющая Кортексина (В1,
В2, РР, А, Е) представлена в оптимально сбалансированном для функции нейронов
соотношении. Кортексин обладает ноотропным, метаболическим, нейропротекторным,
противосудорожным действиями. Препарат вводился внутримышечно в дозе 10 мг в
сутки, однократно. Продолжительность лечения — 10 дней. В динамике лечения
проводили клиническую оценку функции мочевого пузыря по таблицам
Е. Л. Вишневского (2001), уровень личностной тревоги определяли по методике
Спилбергера. К концу лечения у 85,7% больных зарегистрирована положительная
динамика энуреза, адаптационной способности детрузора мочевого пузыря и снижение
уровня тревожности. Достоверно увеличился среднеэффективный объем мочевого
пузыря, уменьшились число мочеиспусканий и степень выраженности качественных
признаков задержки формирования «зрелого типа мочеиспускания», уровень
ситуативной тревожности снизился до среднего и нормального. В два раза
сократилась частота эпизодов энуреза как на протяжении ночи, так и в течение
недели (p < 0,05). У 8 больных энурез прекратился после первого курса лечения.
Пантокальцин (МНН — гопантеновая кислота) — известный ноотропный
препарат с широким спектром действия. Пантокальцин — агонист ГАМКв-рецепторов.
Препарат обладает антигипоксическим, антиоксидантным, ноотропным и
нейрометаболитным действием. Пантокальцин нормализует вегетативные нарушения,
улучшает церебральную гемодинамику, увеличивает эффективный объем мочевого
пузыря, уменьшает число мочеиспусканий, устраняет (уменьшает) императивные
позывы и недержание мочи. Прием препарата осуществлялся в дозировке по 25–50 мг
(в зависимости от возраста) три раза в сутки в утренние и дневные часы на
протяжении 60 дней. Побочных эффектов выявлено не было. По окончании курса
лечения у 91% больных отмечалась положительная динамика в виде редукции
нервно-психических расстройств, таких как повышенная аффективная возбудимость,
раздражительность, психомоторная расторможенность, агрессивность (p < 0,05).
Пациенты указывали, что на фоне приема Пантокальцина повысилась устойчивость к
нервно-психическим и физическим нагрузкам, уменьшились конфликтные ситуации в
отношениях со сверстниками и родителями. Средняя продолжительность ремиссии
энуреза составила 97,3 ± 21,2 дня (до лечения — 10,5 ± 3,8 дня) (p < 0,05).
Левокарнитин, или L-карнитин, — природная субстанция,
продуцируемая организмом, имеющая смешанную структуру деривата аминокислоты,
родственная витаминам группы В. Карнитин прямо или косвенно участвует в
метаболизме жирных кислот, глюкозы, кетоновых тел и аминокислот, способствуя
процессу энергообразования. Применялся левокарнитин (Элькар) в дозировке 20–30
мг/кг/сут, продолжительностью не менее 1 месяца.
Большое внимание на первом этапе уделялось психокоррекции,
которая проводилась индивидуально или в групповой форме и была направлена на
выявление и разрешение внутренних конфликтов самих родителей и детей.
Согласно рекомендациям Европейской ассоциации урологов лечение
гиперактивного мочевого пузыря в качестве монотерапии или в комплексе с
метаболическими средствами проводили оксибутинином (Дриптан) — препаратом
антимускаринового действия. Среди антимускариновых препаратов Дриптан является
единственным официально разрешенным к применению у детей старше 5 лет на
российском рынке. Продолжительность лечения Дриптаном первоначально составила
один месяц. В последующем по показаниям проводились повторные курсы. Степень
расстройств мочеиспускания у больных была максимально выраженной. После первого
курса лечения энурез исчез у 82%. Увеличение эффективного объема мочевого
пузыря, уменьшение числа мочеиспусканий, исчезновение и значительное уменьшение
выраженности императивных позывов, императивного недержания мочи отмечалось у
всех пациентов. Максимальная эффективность действия препарата была отмечена у
больных с полным синдромом императивного мочеиспускания (p < 0,05).
При наличии ночной полиурии проводили терапию десмопрессином (Минирин)
— синтетическим аналогом вазопрессина. Исследование влияния десмопрессина на
резервуарную функцию мочевого пузыря и энурез у больных с гиперактивным мочевым
пузырем показало, что у этих детей на фоне лечения отмечается увеличение
среднего эффективного объема мочевого пузыря, снижение внутрипузырного давления
и прекращение энуреза.
Полученные результаты явились основанием для продолжения лечения
в дальнейшем в течение 3,5–6,5 мес. Помимо таблетированной формы десмопрессина (Минирин)
имеется возможность использования назальной формы в виде спрея (Пресайнекс). Для
эмпирической антибактериальной терапии пиелонефрита на амбулаторном этапе
предпочтение отдавали пероральным формам «защищенных» пенициллинов и
цефалоспоринов третьего поколения, обладающих бактерицидным действием, таких как
оригинальный препарат Аугментин (амоксициллина клавуланат) и Супракс (цефиксим).
При неосложненной инфекции мочевых путей, для длительной противорецидивной
терапии, а также для потенцирования действия антибиотиков применяли Фурамаг 50
мг (фуразидин) и растительный препарат Канефрон Н. Концентрация Фурамага в моче
в 3 раза выше, чем у Фурагина (фуразидин), а токсичность в 8,3 раза ниже, чем у
Фурадонина (нитрофурантоин). Резистентность к Фурамагу развивается гораздо
медленней, чем к другим антибактериальным препаратам. Препарат обладает высокой
биодоступностью. Благодаря фармакологическим свойствам составляющих Канефрона Н
(золототысячник, любисток, розмарин), действие его многогранно и
разнонаправлено.
С иммуномодулирующей целью подросткам с рецидивирующим течением
пиелонефрита назначали препарат рекомбинантного интерферона альфа-2 Генферон в
свечах. Входящий в состав препарата таурин выполняет функцию нейромедиатора,
тормозящего синаптическую передачу. Он играет большую роль в липидном обмене,
способствует оптимизации энергетических и обменных процессов. По показаниям
проводилась оперативная коррекция аномалий развития органов мочевой системы для
восстановления уродинамики верхних и нижних мочевых путей.
Физиотерапия сохраняет важные позиции в качестве элемента
комплексной терапии гиперактивного мочевого пузыря и энуреза. Из физических
факторов применяли регионарную гипертермию мочевого пузыря, суть которой состоит
в 20–30-минутных сеансах глубокого его прогревания в надлобковой области с
помощью парафина (или термохимической грелки). Прогревание может быть заменено
магнитотерапией (лучше бегущим магнитным полем) в проекции мочевого пузыря.
Такое воздействие обладает миорелаксирующим влиянием на стенку мочевого пузыря и
сфинктер.
Более высокий клинический результат достигается при сочетании
местных методик воздействия с центральными. С этой целью нами применялась новая
методика транскраниальной магнитотерапии бегущим магнитным полем по
битемпоральной методике (приставка «Оголовье» к физиотерапевтическому аппарату «АМО-АТОС»
или урологическому АМУС-01-«Интрамаг»). Такое воздействие обладает, с одной
стороны, ноотропным эффектом, а с другой — оказывает воздействие на «парацентральную
дольку» коры головного мозга, устраняя дисбаланс в детрузорно-сфинктерных
отношениях [71].
Нашими исследованиями показано, что на фоне транскраниальной
магнитотерапии балльная оценка клинической симптоматики императивного
мочеиспускания снизилась в 1,3 раза относительно контроля, частота энуреза — в
1,7 раза. Эффективность результатов лечения оценивалась по динамике частоты
энуреза и факторов, формирующих нейрогенную дисфункцию мочевого пузыря.
Длительность катамнеза составила 5 лет. После проведения комплексной терапии был
достигнут суммарный положительный результат в 97% случаев. Выздоровление
наступило в 47% случаев. В 43% произошло уменьшение частоты эпизодов энуреза
более чем в 2 раза. Кратковременный эффект на фоне лечения с последующим
рецидивом отмечался у 7% пациентов. Неэффективным было лечение 3% больных из
социально неблагополучных семей и со скрытой формой миелодисплазии.
Выводы:
-
Энурез представляет собой один из симптомов расстройств мочеиспускания,
наблюдающихся в широком диапазоне проявлений — от изолированного
непроизвольного мочеиспускания во время ночного сна до его сочетания с
полным или неполным синдромом императивного мочеиспускания.
-
Дисфункции мочевого пузыря и энурез у детей формируются под воздействием
неблагоприятных факторов перинатального периода и раннего детства, являясь
наиболее яркими проявлениями симптомокомплекса расстройств вегетативной
нервной системы.
-
Вторичный энурез — это результат декомпенсации резидуально-органического
фона с нарушением адаптации при повышенных нагрузках, что определяет
единство диагностики и терапии энуреза первичного и вторичного
происхождения.
-
Применение препаратов Кортексин и Пантокальцин в комплексной терапии
гиперактивного мочевого пузыря и сопутствующих нервно-психических
расстройств восстанавливает функции мочевого пузыря и улучшает качество
жизни пациентов.
-
Дриптан (оксибутинин) и Минирин (десмопрессин) являются базовыми
фармакологическими средствами для лечения энуреза и сопутствующих
расстройств мочеиспускания. Максимальная эффективность действия оксибутинина
— при полном синдроме императивного мочеиспускания, а десмопрессина — при
наличии ночной полиурии.
-
Комплексная терапия энуреза с учетом этиопатогенеза заболевания значительно
повышает эффективность лечения.
Статья опубликована в журнале
Лечащий Врач