О допустимости применения общепринятых норм базальной кислотности (рН) при оценке результатов суточной рН-метрии желудка и пищевода

Г.А. Яковлев

Эффективность лечения кислотозависимых заболеваний пациентов гастроэнтерологического профиля определяются точной диагностикой и эффективной терапией [1]. Суточная интрагастральная и внутрипищеводная рН-метрия является одним из основных методов функциональной диагностики кислотозависимых заболеваний желудка и пищевода [1].

При кратковременной интрагастральной рН-метрии обычно применяются следующие критерии в базальный период: для тела желудка [2-9]: 0,8≤рН≤1,5 - гиперацидность, непрерывное кислотообразование; 1,6≤pH≤2,0 - нормацидность, непрерывное кислотообразование; 2,1≤pH≤6,0 - гипоацидность; pH≥6,0 – анацидность. Следует отметить, что минимальная величина рН в теле желудке не может быть ниже 0,8 – 0,9 ед. рН [3-10]. Поэтому участки суточной рН-граммы, на которых присутствуют величины рН менее 0,8 ед. рН, рекомендуется исключать при математической обработке суточной рН-граммы в отдельности для каждого измерительного электрода рН-зонда [1, 11].
О нормальных значениях пищевода. Авторы работ [12, 13] считают, что нормальная кислотность (рН) в пищеводе, т.е. рН слизи пищевода, находится в интервале 6,0 — 7,0. По данным авторов работ [14-16] нормальные показатели кислотности (рН) в пищеводе находятся в интервале от 5,5 до 7,0. При этом общая продолжительность снижения в пищеводе рН до значений менее 4 в течение суток в целом не должна превышать 1 ч от 24 ч.

По данным авторов работы [17] нормальные значения кислотности (рН) в терминальном отделе (области пищеводно-желудочного перехода) пищевода находятся в диапазоне от 6,0 до 8,0. Гастроэзофагеальный рефлюкс (ГЭР) имеет место и у здоровых людей, однако продолжительность рефлюкса не должна превышать 5 минут, а суммарное понижение рН до 4,0 ед. и ниже не должно превышать 4,5% от всего времени записи. То есть о наличии патологических рефлюксов свидетельствует: закисление пищевода, продолжающееся более 5 минут; снижение рН менее 4 в течение времени, превышающим 4,5% всего времени записи. терминального отдела пищевода (области пищеводно-желудочного перехода).

Авторы [18] также считают, что в нормальных условиях в нижней трети пищевода рН находятся в диапазоне от 6,0 до 8,0. При рН-метрическом исследовании под гастроэзофагеальным рефлюксом принято подразумевать эпизоды, при которых рН в пищеводе опускается ниже 4,0 (кислый заброс) или поднимается выше 7,5 единиц (щелочной заброс).

Таким образом, из работ [12-17] следует, что нормальные значения рН в нижней трети пищевода находятся в интервале от 5,5-6,0 до 7,5-8,0. Понятно, что ненормальные значения рН пищевода находятся в интервалах от 0,8 до 5,5 и ≥7,5-8,0.

Авторами работы [18] для установления критериев диагностики патологических гастроэзофагеальных рефлюксов у детей с заболеваниями верхних отделов пищеварительного тракта было обследовано 156 больных детей в возрасте от 9 до 16 лет с хроническим гастродуоденитом (ХГД) в стадии обострения. Суточный мониторинг рН проводился в течение 24 часов с помощью ацидогастрометра «Гастроскан-24» с последующей дешифровкой записи на персональном компьютере с помощью программы «Исток-Система». Для оценки кислых ГЭР использовались общепринятые показатели, предложенные DeMeester. К ним относятся: общее время с рН менее 4,0 (t), %; время с рН менее 4,0 при вертикальном положении тела, %; время с рН менее 4,0 при горизонтальном положении тела, %; общее число рефлюксов за сутки (n); число длительных рефлюксов, продолжительностью более 5 минут каждый; длительность наиболее продолжительного рефлюкса, мин. На основании этих данных рассчитывался обобщённый показатель DeMeester.

Кроме того, авторы работы [18] для пищевода учитывали средние значения рН (среднеарифметические рН) за всё время суточного исследования. Гастроэзофагеальный рефлюкс (ГЭР) расценивался как физиологический, если забросы были небольшими по продолжительности и частоте, возникали не более 46 раз в сутки, в основном после еды, в вертикальном положении. Характеризующие их цифровые показатели были в пределах нормы по DeMeester. Если время, в течение которого в пищеводе регистрировалась кислая среда, превышало 4,5% от общего времени исследования (более часа за сутки), делалось заключение о наличии патологического кислого ГЭР.
Для оценки кислотности в желудке авторы работы [18] использовали показатели: среднее значение рН за время исследования; время с рН менее 1,6, %; время с рН в диапазоне от 1,6 до 2,0, %.

Авторы [18] проанализировали значимость отдельных показателей суточного рН-мониторинга и считают, что необходимо проведение специального исследования для определения диапазона нормальных показателей суточной рН-метрии у детей. В компьютерной программе предлагалось оценивать среднесуточные показатели кислотности в теле желудка на основании критериев, использующихся при кратковременной рН-метрии: рН от 1,6 до 2,0 - нормацидность; рН менее 1,5 - гиперацидность; рН от 2,1 до 6,0 - гипоацидность; свыше 6,0 - анацидность.

Авторы [18] сделали вывод, что границы нормы рН 1,5-2,0 не применимы для суточного исследования потому, что они не учитывают влияния приёмов пищи, действия других факторов и не должны учитываться при оценке среднесуточных значений рН в теле желудка. По мнению авторов [18] необходимо проведение специального исследования для определения у детей диапазона нормальных показателей суточной рН-метрии в теле и антральном отделе.

Целью работы [19] явилось изучение уровня рН в кислотообразующей зоне желудка у детей с хроническими заболеваниями верхних отделов пищеварительного тракта по данным 24-часовой рН-метрии. Было обследовано 187 детей с хронической патологией гастродуоденальной зоны в возрасте от 9 до 16 лет. У 11 детей выявлено обострение язвенной болезни желудка и/или двенадцатиперстной кишки, у 16 детей – эрозивный эзофагит, у остальных детей основным диагнозом был хронический гастродуоденит в стадии обострения. Из 187 человек в целом у 40 (21,4%) определялись эрозивно-язвенные дефекты пищевода, желудка и/или двенадцатиперстной кишки. В результате данного исследования получены следующие данные.

Среднее значение рН в теле желудка составило 2,35±0,06, что значительно выше результатов, полученных авторами [19] ранее при проведении кратковременной рН-метрии у 51 ребенка с той же патологией (1,68±0,15). Несмотря на то, что полученный показатель уровня внутрижелудочной рН оказался в зоне гипоацидности по нормативам кратковременной рН-метрии, в среднем более половины времени исследования уровень рН в теле желудка не поднимался выше 1,6. В связи с этим очевидно, что при оценке кислотообразования по данным 24-часовой рН-метрии нельзя ориентироваться на среднее значение рН в теле желудка, рассчитанное для кратковременного исследования, т.е. для базальной секреции. Таким образом, результаты исследования авторов работы [19] показали, что у детей с хроническими заболеваниями гастродуоденальной зоны средний уровень рН в теле желудка по данным 24-часовой рН-метрии выше аналогичного показателя, полученного по результатам рутинной рН-метрии. При этом время выраженного закисления в теле желудка составляет около половины времени мониторирования. В связи с этим, по мнению авторов [19], назрела необходимость для создания соответствующих нормативов, что может быть осуществлено при достаточно большом количестве исследований.
В работах [20-22] установлено, что правильным критерием оценки кислотности (рН) в пищеварительном тракте, определённым методом суточной рН-метрии, является рН, вычисленный по средней концентрации ионов Н+ в желудке и пищеводе.

Например, в работе [20] 52 пациентам с кислотозависимыми заболеваниями в возрасте от 16 до 74 лет (средний возраст - 45 лет) была выполнена суточная рН-метрия (Гастроскан - 24; ИАМ, ЗАО НПП «Исток-Система», г. Фрязино). Под рентгенологическим контролем рН-датчик был установлен на уровне 5 см выше края нижнего пищеводного сфинктера (НПС). Проведен анализ точности оценки кислотности в пищеводе с помощью трех показателей: среднеарифметического рН, медианы рН и среднего рН, вычисленного через концентрацию ионов водорода Н+. Результаты: среднеарифметические величины рН в пищеводе, медианы рН и фактические средние величины рН составили соответственно 6,14 (5,8-7,0), 6,2 (5,5-7,1) и 3,58 (3,0-3,8) для 26 рН-грамм с нормальным показателем DeMeester (<14,72). Для 26 рН-грамм с патологическим (>14,72) обобщенным показателем DeMeester 5,66 (4,4-6,5), 6,0 (5,0-6,9) и 3,03 (1,6-3,8) соответственно для среднеарифметического рН, медианы рН и среднего рН, вычисленного через среднюю концентрацию ионов водорода Н+. Установлено, что использование для оценки кислотности (рН) в желудке и пищеводе среднеарифметического рН, медианы рН может существенно завышать средние значения рН, а следовательно, занижать средние концентрации ионов водорода в желудке и пищеводе, то есть фактическую кислотность. Поэтому указанные показатели не следует применять для оценки эффективности лечения кислотозависимых заболеваний.

Это подтверждает математический анализ суточных рН-грамм желудка и пищевода здорового пациента (рис.1) и больного (рис. 2). График нормальной рН-граммы пищевода представлен на рис. 1. Обобщённый показатель DeMeester равен 1,45 (норма < 14,72). Среднее арифметическое значений рН суточной рН-граммы пищевода равно 6,4 (кислотность ~0,0000004 моль/л). Проценты времени с рН в диапазонах от 5,5 до 8,0 и от 6,0 до 7,0 составляют соответственно 97,9% и 90,5% .

Процент времени с рН в диапазоне от 0,8 до 5,5 равен всего 2,3%. При этом измеренный датчиком № 3 (рис. 1), установленным на уровне 5 см выше края нижнего пищеводного сфинктера (НПС), фактический рН пищевода, вычисленный по средней концентрации ионов Н+, равен 5,0 (кислотность 0,00001 моль/л), то есть меньше среднего арифметического значения рН на 1,4 ед. рН. Фактическая среднесуточная кислотность пищевода 0,00001 моль/л, соответствующая рН=5,0, превышает в 25 раз неправильно определенную среднесуточную кислотность 0,0000004 моль/л, соответствующую рН=6,4.

Среднесуточные рН в теле и кардии желудка, вычисленные по средней концентрации ионов Н+, равны соответственно 2,9 и 2,0, а среднесуточные среднеарифметические значения рН равны 3,8 и 3,1 соответственно.

Рис. 1. рН-граммы пищевода и желудка пациента К., 25 лет

График рН-граммы пищевода больного представлен на рис. 2. Обобщённый показатель DeMeester равен 31,39 (норма<14,72). Среднее арифметическое значений рН суточной рН-граммы пищевода равно 5,8 (кислотность 0,000001585 моль/л). Проценты времени с рН в диапазонах от 5,5 до 8,0 и от 0,8 до 5,5 составляют соответственно 97,9% и 25,9% .

Измеренный датчиком № 3 (рис. 2) фактический рН пищевода, вычисленный по средней концентрации ионов Н+, равен 2,8 (кислотность 0,001585 моль/л), то есть меньше среднеарифметического рН, равного 5,8, на 3,0 ед. рН. Фактическая среднесуточная кислотность пищевода 0,001585 моль/л, соответствующая рН=2,8, превышает в 1000 раз неправильно определенную среднесуточную кислотность, равную 0,000001585 моль/л, соответствующую рН=5,8.

Среднесуточные рН в теле и кардии желудка, вычисленные с учетом влияния участков рН-граммы, соответствующих приёмам пищи, по средней концентрации ионов Н+, равны 1,4 и находятся в зоне гиперацидности по нормативам кратковременной рН-метрии. А среднесуточный среднеарифметический рН в теле желудка равен 2,3 (гипоацидность). Следует отметить, что, несмотря на то, что среднеарифметический рН в теле желудка, равный 2,3, оказался в зоне гипоацидности по нормативам кратковременной рН-метрии процент времени закисления с рН в теле желудка менее 1,6 равен 60,1%. А процент времени закисления с рН в диапазоне от 0,8 до 1,5 (гиперацидности) в кардии желудка был равен 80,71% при среднеарифметическом рН, равном 1,8.

Анализ рН-граммы (рис. 2) с игнорированием событий приема пищи при расчете параметров протокола получены следующие результаты суточной рН-метрии. Вычисленные по средней концентрации ионов водорода (Н+) правильные значения рН и неправильные среднеарифметические значения рН в теле, кардии желудка и пищеводе равны соответственно 2,2; 2,2; 3,7 (правильные) и 3,7; 3,7; 5,7 (неправильные). Видно, что применение среднего арифметического значений рН-граммы и ее участков значительно завышает средние рН и занижает фактическую среднюю кислотность, то есть среднюю концентрацию ионов водорода (Н+) рН-граммы в целом или ее участков.

Рис. 2. рН-граммы пищевода и желудка пациента М., 51 лет

Таким образом, результаты наших работ [20-22] подтверждают выводы авторов работ [18,19] в части завышения фактических значений рН в желудке при применении в качестве показателя кислотности среднеарифметического рН. Понятно, что неправильные средние значения рН, в частности, среднеарифметические рН, за время исследования в теле желудка, антральном отделе и пищеводе не следует использовать для оценки кислотности суточных рН-грамм детей.

Мы считаем, что в случае использования фактического рН в теле желудка, вычисленного по средней концентрации ионов Н+, существует реальная возможность применения критериев, использующиеся при кратковременной рН-метрии (0,8≤рН≤1,5 - гиперацидность, непрерывное кислотообразование; 1,6≤pH≤2,0 - нормацидность, непрерывное кислотообразование; 2,1≤pH≤6,0 - гипоацидность; pH≥6,0 – анацидность) для оценки результатов суточной рН-метрии желудка детей. Но для этого необходима дополнительная проверка суточных рН-грамм детей.

Список литературы

1. А.С. Трухманов, О.А. Сторонова, В.Т. Ивашкин Клиническое значение 24-часовой рН-метрии в диагностике и оценке эффективности лекарственных препаратов у больных с заболеваниями пищевода и желудка, Российский журнал гастроэнтерологии, гепатологии, колопроктологии, 2016, N6.-С.55-68.
2. Ильченко А.А., Селезнева Э.Я. Компьютерная рН-метрия желудка и пищевода. Клиническое значение метода: Методические рекомендации №15.-М.: Департамент здравоохранения Правительства Москвы. – 2001. – 40 с.
3. Яковлев Г.А. Основы зондовой рН-метрии для гастроэнтерологии, Москва, ИД «МЕДПРАКТИКА-М», 2016, с.144.
4. Белоусов А.С., Ястреб Н.И. Эндорадиозондирование в гастроэнтерологии (некоторые вопросы клинической физиологии, патологии и терапии), Киев, «Здоровье», 1972, с.188.
5. Калинченко В.В., Сорокин Р.А., Шинкевич М.В. Клинико-экспериментальное исследование кислотообразующей функции желудка. - Лабораторное дело, 1968, №4, с.17.
6. Лея Ю.Я. Современная оценка кислотообразования желудка. Клиническая медицина, 1996, № 3, с. 13-16.
7. Лея Ю.Я. Исследование кислотообразования в желудке, М., Медицина, 1976, 123 с.
8. Ястреб Н.И. Радиотелеметрическое определение рН внутрижелудочного содержимого у больных хроническим гастритом. – Врачебное дело, 1969, № 6.
9. Ястреб Н.И. Радиотелеметрическое определение рН внутрижелудочного содержимого у больных хроническим гастритом, Врачебное дело, 1969,№6, с.125-126.
10. Ивашкин В.Т. О роли изменения внутридуоденального рН в развитии язвенной болезни. Сб. «Радиотелеметрия в клинико-физиологических исследованиях», Л., изд-во ГИДУВ, 1971, вып.105, ч.2.
11. Яковлев Г.А., Сторонова О.А., Трухманов А.С. Минимальный уровень рН желудочного сока (Обзор материалов XVIII Российской гастроэнтерологической недели, 30 сентября - 2 октября 2013 г., Москва) // РЖГГК. - 2013. - Т.23. - №5. - С.99.
12. Рапопорт С.И. Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь. (Пособие для врачей). – М.: ИД "МЕДПРАКТИКА-М". – 2009. –12 с.
13. Кислотность желудочного сока — Википедия, ru.wikipedia.org›.
14. Внутренние болезни в 2-х томах: учебник / Под ред. Н.А. Мухина, В.С. Моисеева, А.И. Мартынова - 2010. - 1264 c.
15. Калинин А.В. Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь: Методические указания. - М.: Государственный институт усовершенствования врачей МО РФ, 2004, 40 c.
16. Гастроэнтерология и гепатология: диагностика и лечение: руководство для врачей / под ред. А.В.Калинина, А.Ф.Логинова, А.И.Хазанова. – 3-е изд., перераб. и доп. – М. : МЕДпресс-информ, 2013. – 848 с. : ил.
17. Маев И.В., Вьючнова Е.С., Лебедева Е.Г. и др. Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь (учебно-методическое пособие). - М.: ВУНЦМЗ РФ, - 2000.
18. Гнусаев С.Ф., Иванова И.И., Апенченко Ю.С. Диагностика гастроэзофагеального рефлюкса при заболеваниях верхних отделов пищеварительного тракта у детей (пособие для врачей). - М:. 2003. - 50 с.
19. Апенченко Ю.С., Иванова И.И., Розов Д.Н., Устинова О.К. Показатели 24-часовой рН-метрии в теле желудка у детей с заболеваниями верхних отделов пищеварительного тракта. Материалы XII Конгресса детских гастроэнтерологов России.
20. Яковлев Г.А., Сторонова О.А., Трухманов А.С. Критерии оценки кислотности в пищеводе //Опубликовано 03-03-2017 , www.medlinks.ru.
21. Яковлев Г.А. О достоверных показателях кислотности в желудке и пищеводе человека. // 29.04.2016, www/medlinks.ru.
22. Яковлев Г.А. Основы зондовой рН-метрии желудка и пищевода, Москва,//09.01.2017, www.medlinks.ru.