Изжога как маркер гастроэзофагеальной рефлюксной болезни. Как быстро помочь больному?

Ю.А. Кучерявый, В.А. Шестаков
ГБОУ ВПО Московский государственный медико-стоматологический университет им. А. И. Евдокимова Минздрава России, г. Москва

Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь (ГЭРБ) - хроническое рецидивирующее заболевание, характеризующееся развитием воспалительных изменений слизистой оболочки дистального отдела пищевода и/или характерных клинических симптомов, ассоциированных с повторяющимся рефлюксом в пищевод желудочного и/или дуоденального содержимого [2]. Наиболее частым и характерным симптомом ГЭРБ является изжога - ощущение восходящего жжения за грудиной от подложечной области вплоть до глотки [7]. Именно наличие этого симптома и его частота являются определяющими критериями, позволяющими предполагать диагноз ГЭРБ уже при первичном общении с пациентом. Действительно, изжога, беспокоящая пациента 2 раза в неделю и чаще (Монреальский критерий), является эквивалентом ГЭРБ с вероятностью более 90% [8, 24].

За последние десятилетия ГЭРБ стала одним из наиболее распространенных заболеваний органов пищеварения человека в большинстве стран мира [7, 24]. Данные популяционных эпидемиологических исследований свидетельствуют о неуклонной тенденции к росту частоты изжоги среди населения [21]. В двух крупных эпидемиологических российских исследованиях, охватывающих наиболее крупные города нашей страны, путем заполнения опросников совокупно у более, чем 20 000 респондентов, частая изжога была отмечена у 8,9-17,8% опрошенного населения, что предполагает высокую распространенность ГЭРБ в России [3, 6].

Наличие изжоги и других, менее типичных симптомов заболевания (боль за грудиной, затруднение глотания и др.) оказывает существенное влияние на качество жизни больных, а также сопряжено с экономическими затратами, связанными с утратой трудоспособности, стоимостью диагностики и лечения [8, 23]. При этом, по нашим наблюдениям, а также опираясь на результаты цитируемого выше российского эпидемиологического исследования [3], можно утверждать, что большинством пациентов изжога не воспринимается в качестве серьезного симптома, несмотря на очевидное вмешательство в качество жизни. Большинство пациентов, страдающих изжогой, не посещают врача и занимаются самолечением, что в некоторой степени объясняет популяционный рост пищевода Баррета и аденокарциномы пищевода [7, 8]. Те пациенты, которым установили диагноз рефлюксной болезни, должны узнать от врача, что ГЭРБ - это не просто изжога; это заболевание характеризуется наличием спектра тяжелых осложнений - пептических стриктур пищевода, кровотечений из эрозий и язв, формированием пищевода Барретта и рака (аденокарциномы) пищевода, что обусловливает необходимость своевременной диагностики и качественного лечения [4].

Важнейшее значение жалобы на изжогу в сочетании с ее частотой для верификации диагноза ГЭРБ объясняется результатами клинических исследований, демонстрирующих, что частота изжоги прямо пропорциональна выраженности закисления пищевода. Только у 10-15% пациентов, испытывающих изжогу, она возникает без патологического (кислого) гастроэзофагеального рефлюкса по данным суточной рН-метрии. Таким образом, подавляющее большинство лиц с изжогой - это больные ГЭРБ, многие из которых не получают адекватного лечения, отчасти из-за неустановленного вовремя диагноза [9].

Безусловно, опираясь только на изжогу и ее частоту при наличии недостаточного клинического опыта можно совершить ошибку в установлении диагноза ГЭРБ. Этому способствуют частое сочетание изжоги с симптомами функциональной диспепсии и синдрома раздраженного кишечника, слабая корреляция симптомов ГЭРБ с эндоскопическими изменениями и разная оценка выраженности клинических симптомов в зависимости от особенностей личности пациента. Эти обстоятельства привели к необходимости создания объективной и точной диагностической методики, а именно краткой и информативной анкеты-опросника, которая уже при первом обращении пациента, давала бы возможность диагностировать ГЭРБ [4]. К таким относится GerdQ - международный стандартизованный опросник, прошедший апробацию на российской популяции, состоящий всего из 6 вопросов, самостоятельно заполняется пациентом, удобен для интерпретации [15]. GerdQ (рис) включает 3 группы вопросов - по 2 вопроса в каждой:

Группа А - вопросы о наличии симптомов, свидетельствующих в пользу диагноза «ГЭРБ»:

• изжога и регургитация (характеристики ГЭРБ по Монреальскому определению);

Группа В - вопросы о симптомах, частое появление которых ставит диагноз «ГЭРБ» под сомнение:

• тошнота и эпигастральная боль;

Группа С - вопросы о влиянии заболевания на качество жизни (косвенно свидетельствуют в пользу ГЭРБ):

• нарушение сна и прием дополнительных медикаментов в связи с имеющимися симптомами ГЭРБ.

Поскольку наиболее памятными являются события последней недели, в анкету включены вопросы, касающиеся только последних 7 дней до момента тестирования. В качестве клинического критерия GerdQ выбрана именно частота симптомов, а не их тяжесть, что является более понятным пациенту для описания и четким для проведения расчетов. Градация частоты симптомов разделена на 4 пункта:

• отсутствие симптомов,
• возникновение их 1 день в неделю,
• 2-3 дня и 4-7 дней в неделю.

Ключевым пунктом является точка 2-3 дня, поскольку именно такая частота, согласно Монреальскому определению, соответствует наличию ГЭРБ и неэффективности проводимой терапии, если она уже проводится [4].

Анализ результатов анкеты проводится по сумме баллов: каждый из 6 пунктов сформированной шкалы оценивается от 0 до 3 баллов, максимально возможная сумма баллов по шкале GerdQ составляет 18. Диагноз «ГЭРБ» устанавливается при общей сумме балов > 8. Чувствительность применения GerdQ для диагностики ГЭРБ составляет 65%, а специфичность - 71 %, что сопоставимо с данными, полученными при диагностике заболевания гастроэнтерологом - 67% и 70%, соответственно.

Оценка вероятности эрозивного эзофагита у анкетируемого пациента проводится следующим образом: при сумме баллов от 8 до 10 эрозии будут обнаружены в 48,5% случаев, от 11 до 18 баллов - в 60,7%.

Таким образом, врач общей практики или провизор, информированный о простоте и надежности GerdQ, в ходе общения с пациентом, страдающим изжогой, может легко выявить ГЭРБ. Если опросник демонстрирует нам 8 баллов или больше - то врач должен назначить больному ИПП, а провизору целесообразно такому пациенту рекомендовать обратиться к врачу (желательно к гастроэнтерологу). 

Необходимо отметить, что опросник GerdQ можно использовать не только с целью дополнительного инструмента диагностики на этапе первичного звена врачебной помощи, но и на доврачебном этапе. Так, у любого человека, страдающего изжогой, еще до посещения врача и визита в аптеку есть возможность зайти на сайт GerdQ.ru и заполнив опросник получить ответ о значимости изжоги, целесообразности посещения врача, проведения эндоскопии и начальной терапии ингибитором протонной помпы (ИПП). Кроме того, с помощью оценки таких пунктов, как частота изжоги и регургитации (группа А), расстройства сна и необходимость приема дополнительных медикаментов в процессе лечения (группа С) показана возможность опросника GerdQ отражать эффективность проводимой терапии при его использовании в динамике. Эффективным признается лечение в случае наличия изжоги, регургитации или расстройств сна не более, чем 1 раз в неделю.

К сожалению, но факт - 80% россиян, испытывающих изжогу, принимают антацидные препараты или алгинаты [3]. Данные анализа фармацевтического рынка свидетельствуют об аналогичной тенденции и в США: продажи безрецептурных средств (включая антациды и алгинаты) превышают 1,2 миллиардов долларов в год [17]. Популярность этих средств, сохраняющаяся по настоящее время легко объяснима. Действительно, как препараты из группы антацидов, так и алгинаты, или их комбинации позволяют добиться быстрого купирования изжоги. Результаты исследований показывают, что начало их действия отмечается в пределах 3-7 минут [20, 25]. Кроме того, в большинстве стран мира эти средства отпускаются без рецепта, что делает их наиболее доступным способом для пациентов облегчить симптомы ГЭРБ до визита к врачу для получения адекватной медицинской помощи [14]. Общим недостатком этих средств является небольшая длительность действия: от 20 до 60 минут для антацидов и до 4 часов для алгинатов, что предполагает необходимость их повторного использования при выраженных и упорных симптомах [17, 25]. Исследования in vivo с использованием сцинтиграфии и эндоскопии не подтвердили возможность адгезии алгинатов и антацидов к слизистой оболочке пищевода, и также продемонстрировали кратковременность (20-60 минут для антацидов и 1 -3 часа для алгинатов) нахождения активной субстанции в желудке [20]. Следует отметить, что эффективность этих средств наиболее выражена после приема пищи. Исходя из этих фактов, сферой их современного использования является симптоматическое использование для быстрого купирования изжоги или боли за грудиной, возникающих после приема пищи у тех пациентов, которые испытывают симптомы редко (менее 1 раза в неделю) [21 ], и не страдают ГЭРБ.

Антисекреторные средства - препараты выбора для фармакологической терапии ГЭРБ. Выделяют 2 класса кислотоснижающих препаратов: блокаторы Н2-рецепторов гистамина и ИПП. Различием в действии этих двух групп препаратов является воздействие их на разные уровни выработки кислоты. Блокаторы Н2-рецепторов гистамина (БН2РГ) - циметидин, ранитидин и фамотидин - частично влияют на выработку соляной кислоты, угнетая лишь стимулирующие влияния гистамина, в то время как ИПП влияют на конечный этап ее секреции, что и обуславливает их большую эффективность. Скорость наступления эффекта после приема однократной дозы препаратов этой группы составляет 1-3 часа, продолжительность антисекреторного действия для БН2РГ относительно небольшой, в среднем по классу составляя 8-10 часов, кроме того, для всех представителей этой группы лекарственных средств характерно последовательное снижение эффективности при длительном приеме за счет синдрома «усталости рецепторов» [16].

Сегодня можно без сомнения сказать, что ИПП занимают передовое место в структуре антисекреторных препаратов и являются «золотым стандартом» терапии ГЭРБ [5]. Все имеющиеся в настоящее время на отечественном фармацевтическом рынке ИПП (омепразол, лансопразол, пантопразол, рабепразол, эзомепразол), необратимо блокируют общий конечный этап выработки кислоты - Н+К+ - АТФ-азу за счет образования ковалентной связи с ней. Скорость наступления эффекта при однократном приеме стандартной разовой дозы составляет в среднем около 2 часов, при этом продолжительность действия, варьируя между отдельными представителями данного класса лекарственных средств, а также в связи с генетическими особенностями пациентов, может достигать 72 часов [10]. Число пациентов, отмечающих отсутствие изжоги уже после применения первой дозы, варьирует в зависимости от используемого препарата, составляя от 32% для омепразола (20 мг) до 85,6% для эзомепразола 40 мг. Время до полного разрешения симптомов, при использовании эзомепразола на 3 дня меньше, чем при использовании омепразола [19]. Это и не случайно, поскольку эзомепразол (Нексиум) является S-энантиомером омепразола и относится к новому поколению - стереоизомеров ИПП, разработанный на основе технологии, удостоенной Нобелевской премии. Именно детерминированная пространственная ориентация молекулы определяет ряд преимуществ эзомепразола по отношению к другим представителям класса, являющимися рацематами (смесь S- и R- изомеров). Стереоселективное взаимодействие с оптически активными биологическими макромолекулами имеет ряд отличий, что проявляется в изменении профиля фармакодинамики и фармакокинетики энантиомеров. Оба энантиомера омепразола метаболизируются с участием изоформы CYP2C19, однако, метаболизм эзомепразола на 25% менее зависим от этого фермента. В результате такого фармакокинетического профиля эзомепразол менее зависим от полиморфизма гена, кодирующего CYP2C19 [5].

Вышеперечисленные преимущества фармакокинетического профиля эзомепразола, позволяют ему более эффективно и стабильно блокировать Н+,К+-АТФазу. Отражением этого является, тот факт, что эзомепразол в 1,4 раза больше подавляет базальный уровень желудочной секреции, чем омепразол (90,7% против 64,5%) [11 ]. Преимущества антисекреторного эффекта эзомепразола 40 мг в сутки перед другими представителями ИПП (омепразолом 20 мг, пантопразолом, 40 мг, лансопразолом 30 мг и рабепразолом 20 мг; все дозы- суточные) были продемонстрированы в перекрестном исследовании Miner и соавт. [18], а преимущества влечении эрозивной ГЭРБ доказаны двумя мета-анализами [1 2, 13].

Заключение. Частая изжога является симптомом, который может быть легко самостоятельно распознан пациентами, и с высокой долей вероятности соответствует диагнозу ГЭРБ. Опросник GerdQ может использоваться в качестве более точного инструмента для диагностики ГЭРБ. Его применение может не только определять влияние болезни на качество жизни пациентов, но и отражать эффективность проводимой терапии. После проведения исследований на российской популяции, показавших большую чувствительность и специфичность [4,1 5], опросник GerdQ может быть рекомендован для использования врачами первичного звена с целью диагностики ГЭРБ и наблюдения за динамикой заболевания без применения инструментальных методов обследования.

Терапия ГЭРБ значительно эволюционировала с момента внедрения ИПП в клиническую практику более 20 лет назад от первых генераций до стереоизомеров, характеризующихся прогнозируемой эффективностью и оптимальным профилем безопасности. К сожалению, в арсенале клинициста до сих пор отсутствуют препараты, действие которых было бы направлено на патогенетические механизмы возникновения рефлюкса у пациентов с ГЭРБ (например, увеличение давления нижнего пищеводного сфинктера). Разработано большое количество многообещающих молекул, находящихся на стадии ранних клинических исследований [1], в свою очередь применение доступных препаратов (баклофен и др.) лимитируется их невыгодным профилем безопасности. Таким образом, рассматривая реалии и перспективы фармакотерапии ГЭРБ, следует признать изученность и эффективность стереоизомеров ИПП (эзомепразола), непревзойденным.

Литература

1. Андреев Д.Н., Кучерявый Ю.А. Перспективы лечения гастроэзофагеальной рефлюксной болезни. Гастроэнтерология. Приложение к журналу Consilium Medicum. 2013. № 2. С. 9-14.
2. Гастроэнтерология. Национальное руководство: краткое издание/ под. ред. В. Т. Ивашкина, Т.П. Лапиной. - М.: ГЭОТАР-Медиа, 2011.
3. Исаков В.А., Морозов С.В., Ставраки Е.С., Комаров Р.С. Анализ Распространённости Изжоги: национальное эпидемиологическое исследование взрослого городского нАселения (АРИАДНА). //Эксп. клин, гастроэнтерол. 2008; 1:20-30.
4. Кайбышева В.О., Кучерявый Ю.А., Трухманов А.С, Сторонова О.А., Коньков М.Ю., Маев И.В., Ивашкин В.Т. Результаты многоцентрового наблюдательного исследования по применению международною опросника GerdQ для диагностики гастроэзофагеальной рефлюксной болезни. Российский журнал гастроэнтерологии, танатологии, колопроктологии. 2013. Т. 23. № 5. С. 15-24.
5. Кучерявый Ю.А., Андреев Д.Н. Перспективы лечения больных с кислотозависимыми заболеваниями. Клинические перспективы гастроэнтерологии, гепатологии. 2014. №2. С 15-24.
6. Лазебник Л.Б., Машарова А.А., Бордин Д.С. и соавт. Многоцентровое исследование «Эпидемиология гастроэзофагеальной рефлюксной болезни в России (МЭГРЕ): первые итоги //Эксп. клин, гастроэнтерол. 2009; 6:4-12.
7. Маев И.В., Кучерявый Ю.А. Достижения в диагностике и лечении гастроэзофагеальной рефлюксной болезни. Фарматека. 2007. №2. С. 49-52.
8. Маев И.В., Кучерявый Ю.А. Современные стандарты диагностики и лечения гастроэзофагеальной рефлюксной болезни. Медицинская помощь. 2008. № 2. С. 17-21.
9. Морозов С.В., Кучерявый Ю.А. Лечение больных неэрозивной формой гастроэзофагеальной рефлюксной болезни. Современный взгляд на проблему. Лечащий врач. 2013. № 7. С. 32-41.
10. Свиридова А.В., Кучерявый Ю.А., Демочко Е.А. Ингибиторы протонной помпы: от омепразола к эзомепразолу Современные фармакологические аспекты. Актуальные вопросы клинической транспортной медицины. 2003. Т. П. С. 361-381.
11. Andersson Т., Hassan-Alin М., Hasselgren G. et al. Pharmacokinetic studies with esomeprazole, the (S)-isomer of omeprazoie. Ciin. Pharmacokinet. 2001. 40(6). 411-426.
12. Edwards SI, Lind T, Lundeli L Systematic review of proton pump inhibitors for the acute treatment of reflux oesophagitis. Aliment Pharmacol Ther. 2001 ;15(11):1729-36.
13. Edwards SJ, Lind T, Lundeli L, Das R. Systematic review: standard- and double-dose proton pump inhibitors for the healing of severe erosive oesophagitis - - a mixed treatment comparison of randomized controlled trials. Aliment Pharmacol Ther. 2009;30(6):547-56.
14. Jones R.,lydeardS. Prevalence of symptoms of dyspepsia in the community. Lancet 1989; 1:47-51.
15. Kaibysheva V, Ivashkin V, Trukhmanov A., Maev I., Kucheryaviy Y. Validation of GerdQ questionnaire for diagnosis of gastro-esophageal reflux disease (GERD) in Russia. Journal of Gastroenterology and Hepatology 2013. T. 28. № S3. С. 81.
16. Khan M., Santana J., Donnellan С et al. Medical treatments in the shortterm management of reflux oesophagitis. Cochrane Database Syst. Rev. 2007; (2): CD003244.
17. Mandel K.G., Daggy B.P, Brodie D.A., Jacoby H.I. Review article: alginate-raft formations in the treatment of heartburn and acid reflux. Aliment Pharmacol. Ther. 2000; 14:669-690.
18. Miner P. Jr., Katz PO., Chen Y. et al. Gastric acid control with esomeprazole, lansoprazole, omeprazoie, pantoprazole, and rabeprazole: a five-way crossover study. Am. J. Gastroenterol. 2003. 98(12). 2616-2620.
19. Richter J.E., Kahrilas Р.І., Johanson J. et al Esomeprazole Study Investigators. Efficacy and safety of esomeprazole compared with omeprazole in GERD patients with erosive esophagitis: a randomized controlled trial. Am. J. Gastroenterol. 2001; 96(3): 656- 665.
20. Ritschel W.A. Antacids and Other Drugs in GI Diseases. Hamilton, IL, USA: Drug Intelligence Publications, Inc., 1984.
21. Rubenstein JH, Chen JW. Epidemiology of gastroesophageal reflux disease. Gastroenterol Clin North Am. 2014; 43(1): 1-14.
22. Spechler SJ. Barrett esophagus and risk of esophageal cancer: a clinical review. JAM A. 2013;310(6):627-36.
23. Tack J, Becher A, Mulligan C, Johnson DA. Systematic review: the burden of disruptive gastro-oesophageal reflux disease on health-related quality of life. Aliment Pharmacol Ther. 2012;35(11):1257-66.
24. Vakil N., van Zanten S. V, Kahrilas P et al. The Montreal definition and classification of gastroesophageal reflux disease: a global evidence-based consensus. Am. J. Gastroenterol. 2006; 101 (8): 1900-1943.
25. Washington N. Antacids and Anti-Reflux Agents. Boca Raton, Ft, USA: CRC Press Inc., 1991: 127.

Статья опубликована на сайте http://www.gastroscan.ru